前言：寻找写作灵感？中文期刊网用心挑选的生殖肿瘤学在妇产科中的运用，希望能为您的阅读和创作带来灵感，欢迎大家阅读并分享。
21世纪影响人类健康的三大问题包括心脑血管疾病、恶性肿瘤和不孕不育。快餐文化、情绪压力、环境污染等生活方式和环境因素正破坏着人体免疫力，并增加了原癌基因在体内变异的可能性。美国癌症权威研究机构的报告指出，不良生活习惯占致癌因素的35％，通过消除或减少已知的生活方式和环境因素风险可减少1／3～2／5的癌症新发病例［1］。随着筛查手段的进步和治疗水平的提升，许多疾病被早期识别，儿童、青少年患者日益增多，恶性肿瘤发病年龄呈现年轻化趋势。2018年全球癌症统计数据显示，中国的癌症发病率、死亡率居高不下。中国国家癌症中心统计数据显示，平均每天超过1万人被确诊为癌症，每分钟有7．5人被确诊为癌症［2］。同时随着医学技术的进步，多数癌症患者的预后得到明显改善，生存率大大提高。数据显示，2003—2015年间，我国大多数癌种的年龄标准化5年相对生存率均有所提高，其中上升幅度最大的是子宫体癌、甲状腺癌、宫颈癌和骨肿瘤［2］。发病年龄年轻化，预后与生存率的改善，以及患者和家属对生存质量和生育要求的提高，是恶性肿瘤治疗面临的全新挑战。恶性肿瘤治疗可采用手术治疗、化学治疗（简称化疗）、放射治疗（简称放疗）和内分泌治疗等综合方案，但治疗的同时可能会损害患者的性腺功能，导致女性月经紊乱、闭经甚至不孕。为关注患者身心状况和治疗后生存质量，保留女性生育力、器官功能和形态，肿瘤治疗模式已从传统的肿瘤治疗模式（即手术治疗和放、化疗）向生理、心理、社会医学模式转化。人性化的治疗已成为21世纪恶性肿瘤治疗发展的趋势。妇科恶性肿瘤治疗的目的不再局限于治疗肿瘤、延长患者的生存时间，而是逐步转移到提高患者的生命质量、维护患者健康状态的更高层次。保留生育力治疗是妇科恶性肿瘤人性化治疗中的重要内容，越来越受到临床医师的重视，并逐渐成为妇科恶性肿瘤领域研究的热点和亮点。肿瘤生殖学（oncofertility）是一个将肿瘤学与生殖医学交叉整合的新兴学术领域，于2007年由美国著名妇产科学教授TeresaK．Woodruff提出。在保证疾病治疗的前提下，更加有效地保护恶性肿瘤放、化疗患者的生育力，实现延长生命与保留生育力的平衡。肿瘤患者的生育力影响因素分为患者因素和治疗因素两大类，前者包括确诊年龄、治疗时限、性别、治疗前生育力、恶性肿瘤部位和分期，后者包括化疗、放疗、手术治疗。女性患者的生育风险评估和个体化治疗策略，应由肿瘤学、生殖内分泌学、遗传学、围生医学和心理学专家共同组成研究团队来制定。在肿瘤治疗前，医务工作者要与患者和家属进行充分的病情沟通，告知治疗对患者生育功能的影响，并提出可行的保留生育力的措施。
1妇科肿瘤的治疗手段
1．1手术治疗
以宫颈癌为例，至少有40％的患者在生育年龄期间发展为早期宫颈癌，ⅠA1期淋巴管癌栓阴性的患者发生淋巴转移的概率非常低，但在手术时锥切标本切缘距离病变至少8mm且阴性才被认为是安全的；反之，若切缘阳性，则需进行重复锥切术和根治性宫颈切除术，但此类患者还可保有生育力。既往认为，出现肿瘤直径＞2cm、宫旁受累或盆腔淋巴结转移的ⅠB1期宫颈癌患者，在治疗时无法实现保留生育力的目的；如今依托有效的先期治疗，采用新辅助化疗＋扩大宫颈锥切术可以最大程度地减轻肿瘤负荷，从而保留子宫，取代了传统宫颈癌指南中的根治性宫颈切除术。上海交通大学医学院附属仁济医院对ⅠA2至ⅠB1期宫颈癌患者进行回顾性研究［3］的结果显示，经阴道宫颈冷刀锥切术＋腹腔镜盆腔淋巴结清扫术或全腹腔镜子宫颈广泛切除术的患者与对照组患者相比，淋巴结清除率，子宫骶韧带、主韧带和阴道长度，以及术后随访复发率的差异均无统计学意义（P值均＞0．05）。然而，手术导致宫颈缩短会提高早产的发生率，孕中期宫颈环扎是其有效的预防性措施之一。在妊娠期间手术更易增加流产、早产和宫内感染的风险。从自然受孕率上看，阴式手术、腹式手术和腹腔镜手术治疗后的成功率分别是30％、15％、56％［4］，可能与术中盆腔神经受损有关。而腹膜外广泛性宫颈切除术和盆腔淋巴结清扫术可以减少对腹膜内的损伤，保护子宫动脉、髂腹下神经和骨盆内脏神经，但其疗效和保留生育力的效果仍有待考证。上皮性卵巢癌的高发年龄为50～60岁，但是目前卵巢癌的发生年龄逐渐趋向年轻化，因此仍有一部分患者有生育需求。手术治疗是卵巢癌的首选治疗方法，对于上皮性卵巢癌Ⅰ期患者，可采取保留生育功能的手术，即根据实际情况进行单侧附件切除或单／双侧卵巢肿物的剥除，同时切除腹主动脉旁淋巴结，并尽可能清除至肾动静脉水平，在清扫盆腔内淋巴结时需将髂总血管、髂内和髂外血管、闭孔筋膜和神经上的淋巴结全部清扫干净。术前必须评估保守治疗后的生存和复发情况，包括以下要点：首先，评估进行保留生育力治疗后的5年生存率能否达到95％；其次，评估保守治疗的疗效是否与根治手术相当；再次，评估肿瘤的复发模式，如有研究［5］结果显示，仅在对侧卵巢中复发的患者无病生存率更高。已知子宫内膜样和透明细胞腺癌均由卵巢子宫内膜异位症发展而来，因此在实施保留生育力的手术时需确保对侧卵巢内没有子宫内膜异位病变残留。目前对于Ⅱ或Ⅲ期卵巢癌，无论其组织学亚型如何，仍属于保留生育力手术的禁忌证。
1．2放、化疗
放疗可使卵巢体积缩小，皮质萎缩，卵泡丧失，不能产生成熟卵泡，而且放疗所导致的卵巢功能衰竭多为不可逆的。化疗也是卵巢功能下降甚至衰竭的重要原因，可导致卵巢的细胞凋亡，造成结构与功能的损伤。化疗造成的卵巢功能下降程度取决于个体的卵泡储备量，年轻患者由于卵泡储备较多，发生卵巢功能早衰、提前绝经和闭经的风险相对较低。不同的化疗药物对卵巢功能的影响程度不一，按照药物生殖毒性高低可分为3类：①高危药物，包括环磷酰胺、白消安、氮芥等；②中危药物，包括顺铂、卡铂、多柔比星、紫杉醇等；③低危药物，包括博来霉素、放线菌素D、长春新碱、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶等。因此，对于行保留生育力手术的患者应尽量避免使用生殖毒性高危的药物。同时，为避免化疗药物的短期致畸性，建议化疗药物停用6～12个月再考虑妊娠。化疗对子宫是否有毒性影响尚不明确，但放疗会引起明确的子宫损伤，导致早产、新生儿低出生体重和产后出血风险增加。
1．3药物治疗
高分化子宫内膜样腺癌对孕激素的反应效果好，大剂量高效孕激素可使高分化子宫内膜样腺癌发生逆转。病变局限于内膜层的患者在保守治疗过程中的癌症进展风险低，是年轻子宫内膜癌患者保留生育力治疗的关键。考虑到大剂量的孕激素可能产生的不良反应和对患者依从性要求较高，左诀诺孕酮宫内缓释系统也可作为子宫内膜癌保留生育力治疗的选择之一。
2生育力的保留方法
2．1辅助生殖技术
辅助生殖技术是目前女性癌症患者保留生育力的最常用方法，包括冻存胚胎、卵母细胞、卵巢组织，以备进行受精或胚胎移植。冻存胚胎适用于已婚女性，但在卵巢进行药物刺激过程中的高雌激素治疗对激素依赖性肿瘤（如乳腺癌、子宫内膜癌等）可产生不利的影响，可通过调整常规的卵巢药物刺激的方案，选择芳香化酶抑制剂或选择性雌激素调节剂（如他莫昔芬）更为合适。未婚的女性癌症患者更多采用卵母细胞冷冻保存技术来保留生育力。冻存卵巢组织或冻存整个卵巢适用于各年龄段，移植后不但能够提供卵母细胞，还可能恢复自身生殖内分泌功能，但该技术较为复杂和困难，且冻存组织有携带肿瘤细胞致肿瘤复发的潜在危险性。
2．2卵巢移位术
卵巢移位术主要应用于需盆腔放疗的年轻癌症患者，在盆腔放疗前，保留卵巢的血液供应，将卵巢移位至照射野以外部位固定，以避免放疗对卵巢功能的损害。
2．3药物
促性腺激素释放激素激动剂（GnRH－a）可用于化疗前，抑制下丘脑－垂体－卵巢轴，使大部分卵泡处于静息状态，从而保护卵巢，但其保护程度仍有待进一步研究。目前，亦有医师通过应用抗凋亡因子的方法来保护卵巢。
3妊娠期肿瘤的治疗方法
妊娠期子宫增大会影响手术视野，为保证可视效果最佳，妊娠16～20周是手术的最佳时机［6］。放疗可直接导致胚胎或胎儿死亡，也可引起流产、早产和宫内发育迟缓，甚至导致胎儿中枢神经系统损伤或后代的恶性肿瘤发病率上升，故一般认为妊娠期不宜接受放疗。妊娠期由于母体特定的生理改变，如血浆容量增加，肝脏氧化能力加剧，肾脏清除率加快和羊膜腔的建立，均可使药物活性浓度降低，所以目前尚未制定妊娠期妇女的化疗药物剂量的规范。而早孕期接受化疗药物易导致胎儿畸形，联合化疗用药更会增加致畸风险，建议妊娠早期一旦给予化疗药物应立即终止妊娠。妊娠中晚期的化疗相对安全，但药物经胎盘代谢需要时间，孕晚期化疗后应推迟2周实施分娩。化疗期间禁止哺乳。生育功能的保留在一定程度上解决了肿瘤患者内分泌功能障碍、生育力和性功能等方面的问题，但是保留生育力后的肿瘤复发风险、妊娠对肿瘤的影响、子代健康等问题仍需要通过大量的研究探讨。精准手术和靶向放、化疗均是肿瘤治疗的未来目标与指导原则。选择合适的时机和适当的助孕方式辅助肿瘤患者妊娠，同时尽量预防癌症复发是生殖肿瘤学的主要研究方向。
作者:狄文 蒋萌 单位:上海交通大学医学院附属仁济医院
