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摘要：微创技术在国内外已经全面开展，业已逐渐成熟，成为妇产科医师的基本技术之一。目前，由于我国对微创技术没有统一和规范的教学，近年来妇产科研究生教学过程中，如何对受训的研究生进行培训，我们一直在探寻新的且有效的关于微创技术的临床教学模式，培养和提高研究生的理论与实践能力。
关键词：微创；能力培养；培训
微创是21世纪手术的重要标志。1979年，JordanPhilips将腹腔镜技术带入我国，使得我国在微创技术上有着质的飞跃，推动微创外科的发展[1]。该技术在妇科的应用日益广泛。传统的教学无法满足其教学目的，国内外没有形成成熟的培训体系。在传统外科技术培训中，带教教师与初学者之间的教学实践建立在病人身上，通过手把手的方式将外科技术传授给学生。但由于微创腔镜手术主要由手术者一人完成，助手及受训者只能从电视荧光屏上观看手术过程，很少有动手操作的机会[2]。如果仍然按照传统的开放手术的方式，在临床实际操作中通过上级医师的指导，用病人获得经验，无疑有很大的风险，且有违医学伦理要求。因此，对专业学位研究生的培养，我们增加了微创基本功临床技能培训，采用模拟训练培养学生的临床思维以及临床诊疗技术运用能力。同时，加强微创技能培养的过程管理和监督力度，从而提高专业学位研究生的培养质量，以期培养出高水平的妇产科临床医师，满足现今我国临床医学事业快速稳步发展的要求。
一、微创对妇产科的必要性
在疾病治疗过程中，手术是一种治疗手段。运用手术的同时，意味着对机体产生创伤，造成更大的刺激。虽然原发病暂时得到救治，但术后的并发症会相应增加，甚至会危及生命。此时，微创手术的发展是对传统术式的一次革命，将对机体组织损伤降到最低，达到治疗目的，更适于机体的恢复与治疗。目前，妇产科微创技术在临床上主要包括腹腔镜或宫腔镜手术、达芬奇手术、NOTES（经自然腔道内镜手术）、介入治疗、经阴道手术、小切口经腹手术等。相比于传统手术，微创手术具有创伤小、出血少、炎症轻、疼痛轻、恢复快、住院周期短、术口美观等优点[3]，现已在临床上广泛推广，并实现很好发展，是外科学更是妇产科的发展趋势。微创手术不但能有效治愈患者的疾病，缩短了患者的诊疗周期，同时也能有效节省医疗资源。无论是患者还是医院，在以后的医疗发展中必然会增加对微创医师的需求。
二、探索妇产科研究生微创培训的教学方式
由于微创技术的迅速发展，不同的新技术随之在临床上得到应用。应用过程中，一定要结合理论及临床进行思考与分析，而不是一味地为了微创而微创。传统的教学方式显然已经不能完全适应微创教学，但是微创教学的基石，只有掌握了传统教学的理论知识，才能拥有微创学习的敲门砖。怎样让研究生拥有了敲门砖后在微创学习中获益匪浅，是我们现在面临的巨大挑战。如腹腔镜手术的授课，如果研究生面对荧屏听手术医师讲解，或看手术视频进行理解和体会，由于无法进行实际操作，研究生在理解或记忆上可能出现一些困难。如果术者和受训者无法进行系统的讨论和提问，在实际操作中将会存在潜在的风险，使学习者容易进入学习误区，为以后的临床工作埋下长期风险。所以，改善教学方式和培养模式，逐渐减少传统教学方式占比，转向以患者为中心、循证医学为依据的提问和讨论式的实践性教学。在每次教学培训中，让研究生准备好问题，带着问题，处于主导学习的核心地位，同时结合手术模拟器进行培训，让研究生自己发现问题、处理问题、解决问题。这不但增强了研究生的自主学习性，还提高了他们的动手操作能力。在临床实际操作学习过程中，让研究生观察开放手术及微创手术的术后恢复情况，感受微创术式的优势。教学培训的培养目标是：（1）思维的建立；（2）熟练掌握微创技术；（3）讨论难点疑点案例；（4）并发症的预防与措施。同时，指导研究生重视临床疾病的诊断、鉴别诊断、治疗方案、手术适应症、禁忌症、手术解剖、手术操作、并发症处理。微创有别于其他疾病诊疗，它不仅要求理论基础扎实，也要求眼、手和脚的协调能力过硬。在微创教学中，主要任务就是不断提高学生的临床技能操作能力，通过手术录像学习、讨论与手术模拟器操作的练习，让学生对微创产生兴趣，并直接参与到模拟手术场景中，在操作过程中发现、讨论、解决问题。这样的教学模式优于传统模式，能反馈更好的效果，有相关文献[4]指出，预防医学教育优于传统教授式教学模式。
三、研究生培养的回顾与展望
在传统妇科术式的基础上建立微创培养模式，不能摒弃传统妇科术式。要加强研究生的理论学习，熟悉微创手术的基本操作。例如腹腔镜手术，不但要培训学生实施腹腔镜微创，还要培养开腹手术。培训过程中，要遵循以病人为中心、循证的循序渐进的培养模式，减少传统的经验式教学。妇科微创手术是器械依赖性手术，它的操作器械有别于传统的手术工具，操作方式亦不同，将二维视觉转换为三维操作空间，需要思维的转变，手、眼、足以及和助手的配合，同样是培训重点，模拟虚拟操作是必不可少的训练。模拟虚拟操作训练能让受训者的眼、脑、手、脚等各器官协调地应用操作器械，更快地适应微创手术操作，避免直接操作对患者造成的不适，同时让受训者掌握手术器械的使用方法和基本技巧，为其进入临床实践打下夯实基础。熟练基本操作之后，在不违反动物伦理的情况下，可以为学生提供动物模型进行腹腔镜练习，通过反复的活体动物手术训练，提供真实的手术环境，在实验动物身上实施多种手术方式。通过反复的模拟训练、动物实验，根据有效反馈并进行手术观摩，使受训者的技术操作得到不断提升。此外，教授微创手术操作原理及程序，熟悉手术过程，熟练手术操作技巧，特别留意有代表性的训练模型，模拟手术中的关键步骤，边反复边反馈训练，并结合真实手术观摩，发现、讨论并解决问题，这样才能培养出具有综合能力的妇产科微创医师。微创外科是外科发展的必然趋势，对从事微创手术医师的资格审核及质量把控，已成为微创手术发展的当务之急。培养专业型研究生学习微创外科，是顺应时展、符合医学发展方向的。但囿于微创外科操作特点，传统的教学模式已不能满足学生的微创教学授课，就需要引入更加灵活、开放、有效的教学模式。科学技术日新月异，现有的医学及其技术为我们提供了良好的硬件支持，我们可以通过模拟虚拟训练让学生直观认识现代微创外科，完成视觉、空间感、触觉等多方面的训练，学习微创外科基本操作，熟悉微创外科操作环境，将理论、临床学习和技能操作结合在一起，更高效地引导学生认识和理解微创外科。建立良好的微创外科教学体系，完善教学模式，能够极大激发学生学习热情，建立理论学习、临床学习、模拟训练、讨论反馈的有效机制，提高临床学习兴趣，扎实理论基础，增强动手能力，吸纳微创理念，兼具微创外科基本操作技术，培养高素质专业型研究生，为其今后迅速进入妇科临床工作提供助力。总之，在培养妇产科专业型研究生微创手术教学过程中，带教教师要强化教学意识，敢于探索，理论联系实际，因材施教，才能提高教学质量。每个研究生的动手和接受能力不全相同，只有经过刻苦训练，方能成长为一名合格的妇产科微创医师。微创教学模式在实践中已取得了一定的成绩，但仍须在长期的工作和教学中进一步完善。
参考文献：
[1]沈荐,李敏哲.普通外科临床型研究生腹腔镜手术教学方法的探讨[J].中国病案,2017,(06):91-93.
[2]靳小建,卢榜裕.医学硕士研究生微创外科技术的意识培养及技能培训[J].微创医学,2014,(02):212-213.
[3]李庆文,薛胜,杨小淮,等.腔镜微创泌尿外科临床教学体会[J].中国继续医学教育,2017,(12):46-47.
作者:康乐 王勇峰 周文妮 刘楚颖 戴虹 程忠平 单位:同济大学附属杨浦医院
