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1临床资料
1.1一般资料
本组男12例,女37例,男:女为1:3;年龄10~68岁,平均39岁;病程2个月~5年,平均1.5年。患者均以颈部无痛性肿物渐增大而就诊。其中孤立性结节43例;甲状腺结节伴颈淋巴结肿大1例;颈部淋巴结肿大(甲状腺无肿大)者2例,另外3例为甲状腺瘤在外院行瘤体切除术后证实甲状腺癌转我院手术。
1.2治疗方法
本组49例均行手术治疗,一侧病变者行患侧腺叶及峡部切除对侧腺体大部切除36例;位于峡部者行峡部切除双侧腺叶大部切除2例;双侧甲状腺全切3例(加功能性颈淋巴结清扫2例);甲状腺无结节颈部淋巴结肿大经手术证实淋巴结为甲状腺转移癌行患侧及峡部全切对侧大部切除并行功能性颈淋巴结清扫3例。因局灶病变较晚浸润周围组织如气管、食管难以完全切除术后放疗5例。术后所有患者均应用甲状腺素内分泌治疗,剂量80~120mg/d,并根据甲状腺功能检测结果调整剂量,使TSH在0.3mU/L以下为宜。术后并发症:声音嘶哑1例(因一侧喉返神经受侵分离受损);甲状旁腺功能低下5例,表现手足麻木,经补充钙剂2~6周均好转。
1.3病理诊断
乳头状癌33例，其中腺体局灶乳头状恶变者4例;滤泡状癌5例;髓样癌1例；未分化癌1例;恶性非霍奇金氏病1例;颈淋巴结转移者4例。
1.4随访
随访资料不完全,随访乳头状癌组32例,10年无复发及死亡;60岁以上未分化癌3例,1年内死亡。
2讨论
2.1诊断
甲状腺癌临床表现缺乏特异性,常以甲状腺肿物或结节渐增大就诊。个别患者所患的甲状腺癌恶性度较高,首先表现为转移癌而肿大的颈淋巴结,原发甲状腺癌反而未被患者察觉,从本组病例来看,以颈部淋巴结肿大就诊的有3例。尤其分化型甲状腺癌生长缓慢,恶性度低,术前确诊较困难。一般说来,甲状腺单发结节较多发结节更有可能为恶性。有下列表现者应警惕癌性结节的可能。①14岁以下儿童及成年男性的甲状腺单个结节;②多年存在的甲状腺结节,短期内明显增大;③查体表现结节质地坚硬,固定不规则或伴同侧颈部淋巴结肿大尤其伴有声带麻痹。超声、CT仅供参考,难以定性诊断。文献报道细针针吸细胞学检查(FNAC)诊断准确率高达87%,对提高术前确诊率及手术方式选择上有重要指导作用[2]。对颈部有肿大淋巴结而甲状腺无结节者常规行甲状腺彩超检查,可发现最小直径为0.2cm肿块,颈部摄片甲状腺有钙化点、斑,有一定的提示作用。术中病理检查很重要,对甲状腺孤立实质性结节常规行术中病理检查;囊性结节视囊壁增厚或囊内容物呈液胨混合性时应行术中病理检查。曾有1例术中为囊腺瘤未行术中病理检查,术后病理为乳头状癌而再次手术。
2.2治疗
2.2.1外科治疗
对可疑为癌的甲状腺单发结节,术中冰冻切片检查可疑而不能确定为癌者,我们行患侧腺叶切除加峡部切除术,术中未发现淋巴结肿大者,不做颈清扫术。对已确诊为甲状腺癌者根据癌肿的病理类型和临床分期,采用不同处理规则。①乳头状癌:临床上具有恶性程度低,颈淋巴结转移率高,如果癌肿局限在一侧的腺体内,可将患侧腺体连同峡部全部切除,同时行对侧腺体大部切除。如果原发癌累及两侧腺叶,国内多主张实施保留一侧上极或下极腺体的甲状腺次全切除术,以期保留一侧甲状旁腺。对颈部有淋巴结肿大的患者,进行包括颈淋巴结清扫术在内的甲状腺癌联合根治术,国内外的方案都是一致的。对没有颈淋巴结转移的乳头状腺癌不需同时清除患侧颈淋巴结,预防性颈淋巴结清除不能提高治愈率[3];②滤泡型癌:是低度恶性甲状腺癌,但它主要是血行转移,淋巴结转移很少,一般不作预防性颈清扫术。有颈淋巴结转移者治疗性颈清扫术还是必要的;③髓样癌:恶性程度中等,常沿淋巴道及血道转移,我们主张实施患侧腺叶及峡部切除,如发现多癌灶则保留一侧上极或下极腺体将肿瘤与部分腺体一并切除,选择性颈淋巴结清扫术;④未分化癌:包括根治性手术、活检术和预防性气管切开术。由于本病进展快,首诊时大多数已失去根治机会,预后差,不宜手术治疗或仅能做活检以明确诊断。偶有病灶较小适宜手术的还应积极争取作根治性手术。
2.2.2内分泌治疗
分化型甲状腺癌是TSH依赖性肿瘤,甲状腺素能抑制TSH分泌,从而对甲状腺组织的增生和分化好的癌有抑制作用,对乳头状癌和滤泡状癌有较好的治疗效果。外源性甲状腺素的用量应视清晨血TSH水平加以调整,已基本完全阻断内源性TSH的产生为原则。一般每天用甲状腺素片80~120mg,以维持高水准的甲状腺激素的水平,将TSH控制于0~0.3mU/L,最好<0.1mU/L,FT3和FT4为正常值的高限为宜。
2.2.3化学治疗和放射治疗
对分化型的甲状腺癌敏感性较差;未分化癌术后主要是放射治疗和化疗,但目前尚难获得较好疗效。
2.3预后
分化良好的甲状腺癌患者,95%可以较长期存活,特别是乳头状癌预后最好,但少数也可间变为恶性程度极高的未分化癌;未分化癌的预后最差,患者往往在半年内死亡。肿瘤体积越大,浸润的机会越多,其预后也越差。