前言：寻找写作灵感？中文期刊网用心挑选的探讨生理性起搏的应用及发展，希望能为您的阅读和创作带来灵感，欢迎大家阅读并分享。
1.1生理性起搏的概念
1958年世界首例的埋藏式人工心脏起搏器被置入成功，从那以后到现在的几十年间起搏模式从非生理方式发展到了生理起搏方式。生理性起搏指的就是人工心脏起搏器在保证患者基本心率的同时，还能够通过起搏器的类型、起搏方式、电极导管的位置、不同间期的计算方法，来获得各个心腔之间最好的同步性、最理想的电生理性、最佳的心输出量，从而保证起搏节律及血流动力学效果最大程度低近似心脏的正常生理状态。生理性起搏的发展经历了房室同步起搏、变时性起搏、心室同步起搏3个历史阶段。
1.2生理性起搏的发展历史
生理性起搏的第一个阶段是房室同步起搏技术的问世。VVI起搏器面临的最大的问题是心中低排量综合征的发生率较高，因为以VVI模式进行起搏时，心室的激动和收缩与新房呈分离状态，丧失了房室的同步性。早在的一台起搏器置入人体之前，研究者就已开始在动物体内进行房室同步起搏的研究。在1963年后，房室同步的双枪起搏器问世并投入了临床应用，这种最初的心房电极导线仅具有感知功能。然后才出现了真正意义上的双腔DDD起搏器，同VVI起搏器相比，这种DDD起搏器保持了房室同步，充分的发挥了新房辅助泵的作用。第二阶段是变时性起搏。在人体运动代谢率增加时，为满足人体的生理需要，窦性心率能相应升高，窦房结的这一特性称为变时性。具有模拟正常窦房结的变时性功能的起搏器又称频率应答起搏器，这类起搏器能在人体运动时，通过适当增加起搏频率，明显提高心排血量对活动导致的代谢需要增加的适应性。此后，双腔带有频率应答功能的起搏器([DDD(R)起搏器]则被认为是最生理性起搏器，这一不完整的概念持续了近20年。在这20年中，人们坚信不移地认为，在任何情况下，DDD(R)起搏器的血流动力学都优于VVI(R)起搏器，进而能使患者的心血管事件的发生率和总病死率明显下降。
2生理性起搏的研究进展
近几年来随着一些循证医学结果的公布，传统的生理性起搏的经典概念受到了挑战。CTOPP实验、MOST试验、UKPACE试验，这几个实验都证明了无论总病死率，还是心血管事件的发生率，保持了房室同步的DDD(R)起搏器并不比VVI(R)起搏器占优。这一出乎意料的结果迫使人们反思：是VVI(R)起搏与DDD(R)起搏同样好，还是两者同样差。答案十分明确，DDD(R)起搏器并非完美的生理性起搏。究其原因是在DDD(R)工作模式中不良性右室心尖部起搏起到一种病理性的有害作用，进而抵消了DDD(R)起搏器保持房室同步及变时性所带来的益处，最终使其与VVI起搏器的随访结果一样。虽然传统的经典概念受到挑战，但并不代表在生理性起搏方面没有其他的进展。近几年的生理性起搏的重要进展有以下几方面。优化了起搏部位。能够使起搏刺激尽可能沿着房室传导系统并从高位下传的部位就是能够获得最佳心排量的起搏部位。但是在电极的定位过程中往往都会受到定位难易程度、阈值、阻抗、脱位率等许多因素的影响。但总的来说心房起搏比心室好，心室中则是靠近希氏束的部位比其它的部位效果要好。对于右房间隔起搏与双心房起搏，可以纠正原有或单位点心房起搏引发的心房内传导阻滞，增加心房肌波长，预防房扑/心房颤动等快速性房性心律失常的发生和持续。但由于AAI起搏日后有可能发生AVB会使起搏失效，且心房电极易脱位，故应用受到限制。
对于心室起搏部位的选择有以下几种选择：（1）右室流入道(RVIT)间隔部起搏:RVIT间隔解剖部位是RVIT三尖瓣瓣环下方三尖瓣隔瓣与前瓣交界处，圆锥乳头肌的瓣叶侧心内膜部位，其后下方为膜部室间隔；（2）右室流出道(RVOT)起搏，右室流出道又称动脉圆锥或漏斗部，位于右室前上方，内壁光滑无肉柱，其上端借肺动脉口通肺动脉干；(3)右室间隔上部(RVS)起搏:室间隔近希氏束旁起搏能基本保持左右室间正常的电激动顺序和同步收缩，获得较好的血流动力学效果，提高心排量。而双心室起搏的方式是在冠状窦增加起搏位点，这样做是为了减少二尖瓣返流、增加舒张期充盈时间、增加心率、恢复生理性心率反应，降低肺动脉嵌压、左室容积及左室舒张末压，协调更有效的心肌纤维收缩、维持房室同步和最佳房室起搏间期、防止起搏器综合征。双心室起搏的方式能够帮助更加积极的药物治疗，是顽固性充血性心力衰竭治疗最重大的进展，对降低心源性猝死也有积极作用。起搏方式的优化。窦房结优先，包括：(1)滞后，后指起搏器按预设频率工作时，一旦感知到自身心搏，则自动增加下一次起搏的周长，留出更多机会让自身节律控制心脏，滞后功能适于心律不齐的SSS患者；(2)窦律搜索，是依照日常活动和剧烈运动双层曲线调整心率，自动记录所有心率并汇总，每天和每月与正常心率的模块作比较，自动调整双层曲线的斜率至符合模块。还有一种方式是房室优先，但是临床研究表明，即使是按照房室顺序起搏，传统的起搏部位的心室起搏百分比的增加同样会导致死亡率、HFH和心房颤动发生频率的增加。故对于不合并高度房室阻滞的患者应该尽量减少心室起搏，以减少HFH和心房颤动发生。目前诊断功能也被优化。全面而有效的诊断功能才能够保证生理性起搏的应用。例如使用频率直方图可用来对频率反应设置、高频事件、起搏和感知的百分比等进行评估，同时还可以对是否发生病态变化提高判断的依据，例如变时性功能不全开始发生或者已经恶化等。现代通信技术的发展所构建起来的全球信息网络可以为医生提功宽带、高速、大容量和各种智能化的手段与优势，通过这些现代化技术医生可以实现医疗资源的远程共享，并可以在全球范围内对患者的心内心电图、心排量、起搏器工作状态等相关信息进行实时、无线、长时间、远距离的监控。进而对往常不能长程、实时、动态对患者进行监测的缺陷有了弥补，同时也对对患者的治疗干预有了有效的改善。
3生理性起搏的未来发展趋势
目前对于生理性起搏的定义是指的起搏频率代谢需要，激动传导顺序符合生理特征。但随着科学技术的进步以及人们对心脏功能的进一步的了解，人工心脏起搏器的起搏功能将会越来越符合人类的生理特征。虽然目前对于生理性其波动认识与过往相比较有了很大的进步。但是任然存在着很多的疑惑，例如：
（1）在需要心室起搏的高度或Ⅲ度AVB患者，实现生理性起搏的最佳方法仍不清楚。尽管目前现有的资料显示RVA起搏可使心功能恶化，但支持使用其他心室起搏部位的数据有限，目前尚缺乏大规模随机对照临床研究结果。未来应有大规模前瞻性随机对照研究来比较传统RVA起搏和其他心室起搏位点(如RVOT、左室或双室等)在改善长期预后上的区别。
（2）Ⅲ度AVB患者是否都需要进行双室同步起搏？对已有左室功能不全的患者，RVA起搏可使心功能更加恶化，但在左室功能正常的患者，RVA起搏所带来的不利作用如心室重构等尚有待证实。业已证实CRT对伴有心室不同步的晚期心衰患者的益处，但对心功能相对正常的Ⅲ度AVB患者进行双室同步起搏的益处以及性能/价格比等尚需要进一步临床试验验证。
（3）SSS伴有I度AVB患者，DDD起搏时AVD如何调整？AVD延长至大于自主PR间期时虽能降低心室起搏比例，但过长的房室延迟会加重二尖瓣返流而影响心功能，如何平衡两者之间的关系？有无一个公认的平衡点？
（4）变时功能不全患者频率应答功能(R)如何去调整？RVA起搏的弊端如上述，而右房起搏同样会导致左右心房不同步及左房室同步受损，如何去评价增加心排量(R打开)与可能的加剧心房、心室重构之间的矛盾？
（5）平素心率正常，因偶发长RR间期(因窦性停搏或窦房传导阻滞或高度AVB所致)而需置入心脏起搏器者，置入VVI起搏器后程控为低的基础起搏频率并将其滞后功能打开，对患者是否是一种更好的“生理性”起搏模式(减少一半费用、减少一根心房导线异物、使用寿命延长等)？也许是到了应该重新考虑复杂起搏系统对患者带来的真正实际益处的时间了。
4结语
在未来的研究中除了要能够解答以上的那些疑惑，还应该着眼于改变起搏方式，减少不必要的心室起搏，维持和促进心室激动的同步化将成为今后生理性起搏的重要方向。
其实很难对生理性起搏给出一个完整的概念，起搏的方式应该随着患者的各种生理特征、对生活质量的需求和其经济情况进行个体化的选择。
