医师培训教育范例

摘要：目的探讨模拟医学教育（SBME）在产科住院医师培训中的应用效果。方法选择南方医科大学珠江医院妇产科28名住院医师作为研究对象，比较模拟医学教育前后住院医师临床技能掌握情况。结果模拟医学教育后，28名住院医师产科四步触诊检查、骨盆内测量检查考核成绩明显提高，产钳助产考核成绩提高不明显。结论模拟医学教育在产科住院医师培训中具有较高的应用价值。

关键词：模拟医学教育；住院医师培训；产科

模拟医学教育（SimulationBasedMedicalEducation，SBME）是一种借助多种仿真模型、现代化智能模拟技术，参照临床模拟病人和相关场景，建立临床技能培训中心与医学模拟培训中心，进行各种临床技能培训、临床教学的教育方法[1]。20世纪60年代，出现真正意义上的模拟医学教育，到了90年代模拟医学教育已经渗透在医学教育的多个领域[2]。目前，在国内各教学医院，SBME已被广泛应用于临床教学（特别是住院医师规范化培训及临床医学专业型硕士培养）。众所周知，产科是一个急危重症高发的临床科室，诊疗对象为孕产妇，如何让住院医师快速投入到急危重症的救治当中，培养团队协作精神，无疑是教师面临的新的挑战，而传统教学方法[3]（理论教学、操作练习、病例讨论、教学查房、临床实习等），显然已无法满足产科住院医师培养需求。产科急危重症的发生无法预测，临床病例无法使住院医师进行有效且系统的训练，SBME则可以解决这个难题。SBME可以让住院医师身临其境，通过有计划、有目的的训练，模拟急危重症抢救，提升临床应急能力。本研究以南方医科大学第二临床医学院妇产科学教研室的住院医师为培训对象，观察SBME前后，住院医师产科基本技能掌握情况和适宜技术的学习效果，探讨模拟医学教育在产科住院医师培训中的应用价值。

1对象与方法

1.1对象。选取南方医科大学第二临床医学院妇产科学教研室2017—2019级进行规范化培训的住院医师（含“5+3”专业型硕士研究生）为研究对象，其中，2017级12人，2018级8人，2019级8人，共28人。

1.2方法。1.2.1SBME前由教师进行产科临床技能理论教学，每次两学时。之后，教师提供若干病例，如：（1）妊娠39周孕妇，28岁，G2P1，孕期产检正常，请为该孕妇测量宫高、腹围并进行产科四步触诊检查。（2）妊娠38周孕妇，30岁，G2P0，主诉不规律下腹痛3小时余，一周前B超检查估计胎儿体重3.8kg，请为该孕妇进行骨盆内测量，评估孕妇骨盆径线能否试产。（3）妊娠39周孕妇，32岁，G2P0，行无痛分娩，现宫口开大接近4小时，先露头，S+1，胎方位LOA，请为该孕妇产钳助产。要求住院医师在模拟器上单独操作，教师观察并记录其操作时间，根据操作时间、人文关怀、无菌操作、操作步骤等进行评分。两位教师评分的平均值为住院医师最终得分，满分100分。1.2.2SBME后28名住院医师分批次进行产科临床技能模拟培训，每个培训内容均进行5次训练，由两名教师记录操作时间及该项目得分，评分标准与SBME前一致。1.2.3SBME内容依托南方医科大学第二临床医学院临床技能中心开展产科技能操作培训，内容包括产科四步触诊检查、骨盆内测量检查、产钳助产。

1.3统计学分析。采用SPSS21.0软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以均数表示。

1规范化医师培训的意义

1.1规范化医师培训对于医师（医科学生）的意义

医学教育由3个不同阶段组成，包括医学院校基本教育、毕业后医学教育、继续医学教育。一个医科学生在校学习期间，所学的知识只够满足毕业后需求的10％，其余90％要靠医学继续教育取得。所以，毕业后的医学教育是继医学院校基本教育以后的重要阶段。医师规范化培训是高等医学院校毕业后教育的重要组成部分，其中很大一部分培训对象是当年毕业未找到合适工作岗位的应届医学本科生，他们面临着培训后的再就业问题。职业能力是指适应职业要求的工作能力，它由多种能力叠加复合而成，主要体现在一般职业能力、专业能力、职业综合能力。随着社会的进步，用人单位对于人才的职业能力要求逐步提升，而这几种能力是择业的基本参照和就业的基本条件。

1.2规范化医师培训对于医疗卫生机构的意义

目前，国内越来越多的医疗卫生机构在床位数、硬件设备、医师教育背景方面都已经达到了世界先进水准，然而真正能反映出一个医疗卫生机构诊疗水平的是看其是否拥有安全、有效的临床常见疾病的诊断、手术、药物治疗标准及能否被全体医务工作者掌握与执行。规范化的医师培训能够帮助医疗卫生机构的医务工作者系统地掌握医学的基本理论、基础知识和基本技能，熟悉医疗的诊疗思维模式。这将有助于从根本上提高整个医疗卫生机构的诊疗效率，改善医疗卫生机构形象，从而进一步增强整个医疗卫生机构的核心竞争力，降低医疗成本，节约卫生资源。

2药学教育在规范化医师培训中的作用

随着药物品种和药害事件的日益增多,医师对药物性质、不良反应、药物相互作用以及国内外用药规范的需求就越发迫切。然而，目前的规范化医师培训往往忽视药学知识和合理用药能力的培养，致使医师用药信息多来源于药品说明书或者医药代表的“指导”，导致医师在药物治疗中随意化、尝试化和无序化严重。例如，无指征使用抗菌药物进行预防、治疗或联合用药、药物选择不当、给药方法不当、给药次数不正确、重复给药、药物的溶剂选择不当、过度使用高档进口药品等，高昂的药费增加了患者的负担，滥用药物可能导致患者死亡，某些事件甚至在社会上造成了恶劣的影响。《首都医药》记者曾就“看感冒需多少钱”对北京市的医疗卫生机构进行暗访，发现感冒药价格最多可相差达15倍。对于药物自身的副作用、药物的相互作用、不同药物对同一种疾病的敏感性、相同药物对不同患者的治疗作用差异、医师在治疗病患过程中对病程进展的观察如何做到规范化、把医疗过程中的失误减少到最小等，都可以在规范化医师培训中通过药学教育得到最优化解决。一个医疗卫生机构生存和发展的核心竞争力在于临床诊疗水平的高低，其中临床药物治疗水平则是诊疗水平的重要组成部分。然而有报道显示，导致全球死亡患者的原因中有1/3并不是由于疾病本身，而是死于不合理用药；有1/7的患者住院不是由于疾病本身的需要，而是不合理用药造成的。为此，提高药物治疗学水平、降低医疗卫生机构不合理用药现象最有效和最便捷的途径就是通过加强规范化医师合理用药方面的药学教育。此外，在药品更新换代速度加快的年代，如何帮助临床医师找出疗效确切、不良反应小、廉价且适合患者个体化治疗的药物，是摆在所有临床医师面前最迫切的现实问题，因此强化临床医师合理用药的药学教育非常有必要。

一、我国儿童外科教学和专业训练的历史沿革

我国儿童外科基础教学早期兼容于儿科学和外科学，在医学院本科教学中，儿童外科基础部分大多出现于儿科学教材中，由儿童外科医生进行讲授，部分病种则在外科学讲授。在少数设有儿科系的医学院则具有较为完整的儿外科教学体系和师资力量，儿外科教学在儿科学和外科学的教学中提取出来独立成科，不再被外科学和儿科学大纲涵盖。上世纪90年代，医学院系改革，多数儿科系被调整，儿外科基本上不再作为一门独立的学科列入教学计划。目前，在上海交通大学医学院临床五年制的教学大纲中，儿科学没有儿外科内容，外科学中只有常见先天性心脏疾病和运动系统畸形，仅少数院校开设儿外选修课。

二、儿外科住院医师规范化培训(以下简称“规培”)中的困境

发达国家的儿外科规培已形成完善的培训体系。德国学者曾对20余个国家的儿外科培训模式进行比较。在美国，必须经过5年外科住院医师培训并获得认证后才能进入儿外科专科培训，其余国家的平均培训时间为6年3个月。在我国，儿外科作为二级学科，在规培中作为培训科目之一独立招生。综合性医院极少设儿外科专业或缺乏规培能力，故儿外科规培基地集中在儿童专科医院，培训主要在儿外科各专业轮转。医师一旦完成规培，也基本就业在各儿童专科医院。由于受训面和就业面窄，儿外科规培基地生源紧缺。相反，每年的外科规培基地供不应求。由于外科规培未将儿外科纳入培训细则，经过规培的外科医师对儿外科临床知识几乎一无所知，不具备接诊儿外科常见病的临床能力。他们一旦进入基层医疗单位，在实际工作中又不可避免儿外科病患。不难看出，现行的住院医师规培过早专科化，造成外科住院医师的临床技能培训与其在基层一线实际工作中所应具备的临床能力间尚不够契合。

三、儿童外科疾病就诊中的窘况

由于儿童年龄段人数众多，分布广泛，目前上海市仅有的四家设有儿外科的医院已人满为患，儿外科医师超负荷工作仍然无法满足就诊需求。我们亟需将儿外科常见病的诊治下沉至基层医疗单位完成，但这一过程存在极大困难。首先，儿外科常见病的临床初诊主要在基层，尤其是面向社区的全科医师和分散在各级医院的儿科或普外科医师。近年的本科教育中缺乏儿童外科教学课程和临床实习，在全科、儿科、外科规培中也没有儿外科培训内容。因此，全科医师在新生儿访视和婴幼儿体检时往往漏诊新生儿或婴幼儿外科疾病，儿科或成人普外科医师容易在接诊儿外科急症或肿瘤患儿时发生漏诊误诊。造成该年龄段的儿童外科患者处于高风险状态。其次，在绝大多数的二级医院，儿童外科患者一旦明确诊断，即使是一些常见病，也很少能得到及时治疗，必须转诊至儿童专科医院。这势必导致儿外科常见病诊治在今后几年仍无法在基层医疗单位完成，儿童专科医院人满为患的窘况得不到及时有效解决。

四、对策

【摘要】住院医师规范化培训有利于提高医生队伍的整体医疗水平，是培养合格临床医师的重要途径。优秀的临床医生不仅需要具备扎实的专业知识和临床技能，更需要具备良好的医德医风和人文素养。疼痛科患者长期经受慢性疼痛的折磨，尤其是癌痛患者，患者的生活质量和身心健康受到严重影响，更需要医生的人文关怀。目前住院医师规范化培训中人文教育仍存在问题，在注重培养医生临床技能的同时，忽略了沟通技能、人文素质方面的培养。住院医师规范化培训中的人文素质教育需要受到重视，这样不仅能让学生更好的适应临床工作，也为患者提供更好的就医体验，创造和谐的医患关系。所以住院医师规范化培训中人文素养的教育非常重要。

【关键词】规范化培训；人文教育；医患关系；住院医师；医学人文；医学教育

医学模式是人们研究医学问题和实践过程中遵循的总原则和主要方式，是人们从总体上认识健康和疾病的哲学观点。随着医学的发展，医学模式由传统的生物医学模式转变为生物—心理—社会医学模式，再到环境—社会—心理—工程—生物的综合医学模式和5P医学（个体化、可预测、可预防、可参与、精神—认知/精准医学）[1]。住院医师规范化培训是医学生毕业后教育的重要组成部分，目的是为各级医疗机构培养具有良好的职业道德、扎实的医学理论知识和临床技能的优秀医生[2]。医学模式的转变对医生的综合素质提出了更高的要求，为了让规培医生更好的适应临床工作，医学人文素质的教育至关重要。

1规范化培训人文教育现状和必要性

住院医师规范化培训起源于德国，经美国不断发展和完善逐渐推向世界。2009年我国首次提出建立住院医师规范化培训制度，2013年的《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》强调培训内容要涵盖医疗法规政策和医患沟通等内容[3]。我国住院医师规范化培训制度要求到2020年所有新进医疗岗位本科及以上学历的临床医师均接受住院医师规范化培训，培训内容包括医疗道德作风、临床实践技能、专业理论知识、人际沟通交流、医疗政策法规等[4]。其中，人文医学职业技能是医生必须具备的能力之一。医学人文教育是指在医学教学环节有针对性地开展人文教育，使医学生在学习专业知识的同时提升自身的人文素质，形成高尚的职业道德，在未来的工作中对患者进行更好的人文关怀[5]。目前，规培学生在本科阶段已经学习过《医学伦理学》、《医学心理学》等内容，但由于学生只是学习了理论知识，在临床与患者亲身接触和交流的机会较少，对知识的理解不能深入，并且学生更注重的是医学知识和临床技能成绩，对人文知识的学习不够重视。而在住院医师规范化培训阶段人文教育存在的主要问题包括开设课程与临床实践脱节、教学种类不当、教学形式单一、工作繁重影响人文教学、师资质量、人文知识所占比例较少、重视程度不足等等[6-7]。在人文教育中，存在的另一个主要问题是学生的学习态度不够积极，有些规培的住院医师不是本专业学生，在科室学习时间较短，学生不能够全身心的投入进来。规范化培训是学生从学校的理论学习到将来参加临床工作的一个过渡阶段，是为了规培医生能够更好的胜任未来的工作，这就要求他们除了要具备扎实的医学知识和医疗技术，还必须有良好的沟通能力、解决问题能力和提供让患者满意的服务、获得患者信任的能力。目前绝大多数学生认为学习临床技能与学习医患沟通技能同样重要，并且对沟通技能的自评不高[8]。所以，规范化培训中人文素质教育必不可少。

2疼痛科的特点和对医生的基本要求

国际疼痛研究学会（internationalassociationforthestudyofpain，IASP）将疼痛定义为由实际或潜在的组织损伤，或对此损伤的描述，所引起的不愉快的感觉和情感经历。疼痛是继呼吸、血压、脉搏、体温之后的第五大生命体征，2004年IASP将慢性疼痛确定为一种疾病，而疼痛科主要是对慢性疼痛的诊疗。疼痛科患者长期经受慢性疼痛的困扰，严重影响患者的生活质量和身心健康，造成劳动力下降、药物滥用甚至抑郁和自杀。疼痛科大部分是老年患者和肿瘤患者，这两类患者均有特殊的心理需求。老年患者由于子女忙碌不能贴身照顾，部分老年患者独身一人更加有孤独感和无助感。由于身体机能下降、伴有其他慢性基础疾病、理解力和认知能力下降等种种因素，导致老年患者需要更多的关爱和包容[9]。疼痛是影响肿瘤患者生活质量的重要因素之一，肿瘤患者承受疼痛的同时，还承受着身体虚弱、放化疗副作用、发热等痛苦，抑郁症等心理问题是癌症患者常见的症状[10]。疼痛科医生在治疗肿瘤患者疼痛的同时，应该将肿瘤患者个体与其家庭、单位、乃至社会群体相结合，给予患者更多的人文关怀[11]。而且有些肿瘤患者不知病情，期待治疗效果，迫切期望恢复健康，导致对医生的治疗出现不满情绪。面对疼痛科患者的病情和心理，疼痛科规范化培训医生需要具备诊疗常见疾病的能力和基本临床技能，更重要的是对患者的人文关怀和与患者的沟通能力。

【摘要】本研究根据广州某三甲医院住院医师的质量与安全教育现况和需求，基于“整体质量观”，对质量与安全教育目标、内容、对象、途径和效果评价进行整体规划和实施。针对不同层级的住院医师，建立理论授课、实践操作、反转教学、检查反馈的多维教育模式，将质量文化和质量改进贯穿于医学教育和实践的全过程。通过以上措施，住院医师质量安全知识掌握程度上升6.4个百分点，医疗质量安全核心制度落实率稳步提升。形成了一套质量与安全培训课程和考核体系，促进临床科室质量培训和管理体系成熟健全，塑造医院质量文化，提升医师质量意识，人人参与质量改进，切实保证整体医疗质量与患者安全。

【关键词】住院医师；医疗质量；患者安全；整体质量观；核心制度；反转教学

医疗质量与患者安全指导医务人员建立正确的服务理念、遵循正确的服务准则、提供正确的医疗服务[1]，这贯穿于医院服务全过程，是提升服务能力、确保患者安全的底线。根据国家的医疗安全（不良）事件数据报告，医疗安全不良事件当事人中，低职称、低年资人员占比高达61%。住院医师处于医疗工作的第一线，往往由于经验受限、意识淡薄，成为决定医院质量与患者安全的主要因素。目前住院医师质量与安全教育、质量文化构建方面欠完善[2-3]。主要原因有质量安全教育与传统医学教育脱节、继续教育效果甚微、科级管理长期缺乏等。本研究基于“以患者为中心的整体质量观”，构建全过程、多维度的住院医师质量与安全教育模式，加强薄弱环节管理，筑牢质量安全防线。

1质量与安全教育现状调研

选取医院136名住院医师（包括研究生、规范化培训医师、全院轮转的新入住院医师、科室住院总医师、医疗质控员），进行问卷调查，了解质量安全教育现状、缺失和改进方向（表1）。根据调查结果，83.82%的住院医师接受过医疗质量安全方面培训，但一半以上的医师认为既往学校阶段的培训及工作期间科室的培训不足，并且现行的培训体制存在教学内容枯燥、知识获取不便捷、缺乏实操性、缺乏长效机制的不足；被调查人员希望通过实操指导、网络学习、讲座等方式，在病历书写、医疗核心制度、医疗纠纷和人文服务等方面得到进一步培训。

2多维度教育模式构建

基于“以患者为中心的整体质量观”，对医疗质量与安全教育的目标、内容、对象、途径和效果评价进行整体规划。医院住院医师有62%为规培医师、轮转医师和研究生，其流动性较大、专业背景混杂、对知识的接受程度参差不齐。针对不同层级的教育对象，开展理论授课、实践操作、反转教学等多种教育模式。（1）针对医学研究生，临床医学和卫生管理相关专业开设“品质管理”课程，内容包括医学人文、医患沟通、质量管理理论方法及其在患者安全、信息安全、技术安全等方面的应用。将质量安全教育融入医学传统教育，弥补在校医学生质量文化的缺失。通过理论授课和考核，对研究生质量安全知识水平进行测试，评价授课效果。（2）针对轮转频繁的规培、轮转和进修医师，增设相关岗前培训课程[4-5]，下科前必须完成医疗质量与安全核心制度、质量管理理论和工具、病历书写与患者安全、输血与临床用血安全、医院感染与用药安全、医疗纠纷防范等内容的培训[6]。由临床经验丰富的医师、医院管理人员结合实际工作开展培训教育，用生动案例，为“准医生”敲响质量安全的警钟。将病历书写和核心制度落实情况，与专业技能等同，作为轮转目标考核内容[7]。（3）针对低年资住院医师，开展“反转课堂”实践教育，医师反转身份，担任“质量监督员”，通过病历质量评审、现场追踪检查，以“问题导向”为教学目标，对病历书写、制度落实、指标完成等查找问题[8]，直面质量薄弱点，反思自身工作弊端，并设身处地思考质量安全改进途径，鼓励“主动发现问题、无惩罚性纠正问题”。以上实践教育每月开展，发现的问题具体到住院医师、轮转医师、研究生等，让低年资住院医师体会到工作责任。（4）针对各科室固定的住院医师团队，以科室质量与安全管理小组为抓手，构建“培训+检查+分析+改进”的教育模式，逐一科室深入体检，应用《病历书写环节质量查检表》《围手术期质量安全追踪查检表》《危急值报告质量查检表》《会诊质量查检表》《知情告知制度查检表》和《临床用血质量查检表》等数十个制度查检表，剖析质量与安全方面存在的问题[9]。由医务、质控、统计、病案等专业管理人员组成团队，对症下药，“缺什么、补什么”，协助科室进行分析和改进。

【摘要】随着现代医学的迅速发展，也带动了医学教育的转变，教师和学生们更热衷于对医学诊疗方法和疾病发病机理的探索，而忽视了对患者的人文关怀和建立和谐的医患关系，常常造成医患关系紧张，医患矛盾也越来越多。近年来，因病理检查引发的医疗纠纷和医疗诉讼逐渐增加，我们渐渐意识到医学人文教育也是病理科医师培养中不可或缺的一部分。病理科住院医师也和其他科住院医师一样，迫切地需要医学人文教育。文章结合病理科临床实际与教学特点，探讨病理科住院医师规范化培训教学中的医学人文教育的重要性、具体内容、教学方法和考核方式，为病理科住院医师规范化培训中的医学人文教育提供参考。

【关键词】病理学；人文教育；住院医师规范化培训；教学；医患沟通；方法

随着现代医学的迅速发展，并逐渐向科学化、技术化和市场化变革，也带动了医学教育的转变，教师和学生们更热衷于对医学诊疗方法和疾病发病机理的探索，却忽视了对患者的人文关怀和建立和谐的医患关系，常常造成医患关系紧张，医患矛盾也越来越多。近年来，恶性伤医事件不断发生，医患矛盾已经成为当今社会最突出的社会矛盾之一[1]。我们认为，加强在校医学生、临床医生的人文教育和对患者的人性化关怀，对改善和解决医患关系紧张的局面至关重要[2]。病理科长期以来作为医疗工作的幕后工作者，对年轻病理医师的培养也只是着重于专业知识和专业技能。但是随着近年来，因病理检查引发的医疗纠纷和医疗诉讼逐渐增加，我们渐渐意识到医学人文教育也是病理科医师培养中非常重要的环节。

1住院医师规范化培训中医学人文教育普遍存在不足

在以往的医学教育过程中，医学高校本科和研究生教育更注重利用各类教学手段，使学生学习更多的医学专业知识，掌握先进的诊疗技术，但对医学相关的人文教育往往重视程度不够[3-4]。医学生学习的内容也仅限于医学伦理学、医学社会学等辅修课程，导致学生在进入住院医师规范化培训前，医学人文教育普遍不足或与临床实际脱节[4-5]。幸运的是国家领导层，已经注意到这个问题的严重性，当前教育部、卫生部联合出台相关文件，明确提出医学教育课程需要进行改革，应着重于在培养医学生掌握医学知识和临床技能的同时，加强医学人文素养的提升，以适应现代医学人才的需求，这也突显出人文教育在大学教育中是必不可少的[6-7]。国家卫计委印发的《关于建立住院医师规培制度的指导意见》中也有对规培医师医学人文教育的要求，但是在培训过程中却常常忽视医学人文素质的培养。医学人文的弱化常常导致规培医师在实际工作中不会与临床医师和患者交流和沟通，容易引起医生之间和医患之间的矛盾。通过人文精神培养能让规培医师从进入医疗学习和工作开始就能设身处地的为患者着想，客观和理智的分析和缓解医患矛盾，从而提高医疗服务质量。

2病理学规培医师教学中医学人文教育的重要性

住院医师规范化培训是医学生向医生转变的重要过渡阶段，对他们以后整个职业生涯的专业技能、工作习惯和医德医风都将产生深远的影响。病理学规培医师也是一样，因此必须要抓住这一关键时期，在培养他们病理诊断相关专业知识和专业技能的同时，加强医学人文精神的培养。但是很多年以来，病理学规培医师在医学人文素养教育方面的工作做的还很不够。原因可能是由于相比于其他临床科室，病理科与患者直接接触的机会比较少，只是临床的辅助科室，也很少产生医患矛盾。因此，在病理住院医师规范化培训中，病理学专业课程及技能培训是教学的重中之重，而医学人文教育无论是在教学还是考核中经常被忽视。在实际工作中，病理诊断不仅需要对镜下图像的进行识别，还需要结合患者的临床资料和相关检查，病理医生也常需要与临床医生及患者沟通和接触。由于当前医疗环境的影响及人文素养的不足，有些病理医生很少与临床医生及患者交流，造成病理报告的误诊、漏诊率较高。有些病理医生在面对患者的咨询时态度生硬，很容易引起不必要的医疗纠纷。还有些病理医师在面临医疗纠纷事件时，情绪紧张，沟通技巧欠缺，处理方法不得当，造成患者的误解。另外，当病理医师在与患者沟通做进一步检查以及补缴费用时，常常会遭遇患者的反感、不理解，这时常常需要运用一些沟通技巧，耐心解释进一步检查的必要性，争取患者信任和理解。综上所述，与临床医生和患者建立良好交流和沟通对病理医师的工作和提高医疗质量和服务是非常重要的。因此，在病理规培医师的教学中，除对病理专业知识和技能的培训之外，加强医学人文教育同样具有十分重要的意义。

1住院医师培训与临床医学专业学位研究生教育的比较分析

两种教育模式共存的矛盾住院医师培训第一阶段与临床医学专业学位研究生培养时间、目标、内容及考核与标准很大程度上吻合，但两者却不能互认而导致两个层次的学生必须接受重复教育，造成人力、物力、医学资源的浪费。

1．1医师培训结束后仍需进行研究生教育。

医学专业具有特殊性，随着社会及医疗科技的不断发展，用人单位在用人需求上要求高学历人才，并要求同时具备研究生学历、学位，这也意味着学生必须接受全日制研究生教育。而为选拔优秀一线临床医学人才，用人单位更愿意选择具备良好临床技能能力的专业学位研究生。结束住院医师第一阶段培训的本科学历的培训医师90%以上选择继续攻读硕士学位，攻读专业学位还需花费2－3年时间进行与医师培训具有一致要求的临床能力训练。

1．2研究生毕业后必须进行规范化医师培训。

基于用人单位对医学生学历的要求，为在日益激烈的就业竞争中崭露头角，65%以上的本科毕业生毕业第一选择为考研。以广州市某医科大学附属教学医院为例，录取的本科学历培训医师从2005年的92．5%下降到2012年的38．9%，而2011年更是达到最低点25．5%(见表1)。然而，按照卫生部《临床住院医师规范化培训办法》规定，本科及以上学历毕业生均需进行住院医师第一、第二阶段培训，国内二甲以上医疗单位招聘医学人才均要求具备住院医师培训第一阶段合格证书，所以取得研究生学位、学历后必须再进行2年的住院医师第一阶段培训。

2住院医师培训与临床医学专业学位研究生教育联合培养的实践

本文作者：纪海英 单位：天津医科大学医学人文学院

美国卫生政策教育的发展与现状

1995年,美国一些医学生呼吁推进卫生政策教育,以体现卫生保健系统最近发生的变革[2]。此后,美国医学院联合会每年通过医学生毕业问卷,调查将要毕业的医学生对所接受的医学训练的看法,该问卷的一部分涉及卫生政策教育。2007年,只有不到一半的被调查学生认为,他们接受过适当的如医学经济学与卫生保健体系等科目的教育[3]。由此看来,美国高等医学教育在卫生政策教育方面存在很大的不足。但是,在过去的15年中,美国大多数医学院校与住院医师培训在这些方面几乎没有进行课程创新或改进[4]。2010年,美国联邦医疗保险支付咨询委员会投票表决一致通过,为毕业生医学教育计划的拨款35亿美元。这项教育计划的目的是让医生把基于社区的保健与住院患者保健、基于实践的学习与提高、基于卫生保健体系的实践整合起来,从而使他们能够在更大的网络系统中理解自己的角色,并能够利用卫生保健体系提高医疗保健的质量[5]。

2010年,在联邦基金的资助下,Mou、Sarma和Sethi(2011)[6]等人对美国开展医学教育的学校负责人进行了调查。调查要求这些学校的负责人描述他们学校在卫生政策方面开展教育的状况。结果发现,虽然94%的被调查学校进行了某种形式的卫生政策教育,但在卫生政策教育的课时量方面却存在显著差异。所调查的学校在四年的时间内,卫生政策教育的平均课时量为14小时(标准差为12),排在后面四分之一的学校为0到6小时,排在前面四分之一的学校则为20到60小时。在课程结构方面也存在差异,差不多三分之一(24%)的学校要求学生上一堂主题为卫生政策的课,而其余的学校则在涉及面广泛的必修课中进行卫生政策教育。调查还要求这些学校的负责人根据在医学教育中的重要性,对一些卫生政策论题进行评价。相当多的受访者认为质量改进最重要,其次是医疗成本、医疗保险与医疗补助、医疗改革,以及医师赔偿与保险方案。鉴于医疗保健质量与成本管理主要取决于医师的行为,从某种程度上说,这些调查结果并不令人奇怪。另外,尽管美国关于卫生保健改革的争论非常重视保险调整,但受访者大多认为医师赔偿与保险方案最不重要。他们在调查中还发现,开展卫生政策教育的学校负责人认为,相对于其他因素,学生兴趣与财政来源、“课程灵活性”与“教师兴趣”是把卫生政策教育纳入医学教育的两个最重要的制约因素。另外,在他们的调查中,只有30%的学校下设一个卫生政策系或学院。缺少这样一个教育实体,难以召集到能够开设并讲授有关卫生政策课程的专家学者,因此,师资来源是制约美国卫生政策教育发展的一个特殊的瓶颈。

美国卫生政策教育存在的问题

Mou、Sarma和Sethi(2011)等人的调查表明,卫生政策教育已经被纳入美国高等医学教育,但依然存在着一些严重的问题。尽管有些学校和住院医师培训开设了一些关于医疗卫生政策的课程,但如果课程目标是让学生和从业医师真正获得有关卫生政策事宜的有效培训,没有一所学校或住院医师培训能够完成这样一个项目。培训首先必须在接受培训的学生和医师在医学院校获得基础知识和分析技能的基础上进行,甚至通过公共卫生或公共政策等课程开始于前医学教育时期,在住院医师培训期间,继续对他们进行进一步的指导,加强他们对培训知识的应用,包括临床实践期间的强化。医学生毕业后分散进入不同的医院接受住院医师培训,因此,全国各地的医学院校和住院医师培训有必要使用相同的、标准化的卫生政策课程大纲。再就卫生政策教育实施而言,如何组建一支跨学科的师资队伍,其中包括卫生经济学者、医学社会学者和卫生政策分析者等。

目前,美国大多数组织机构没有为进行医学教育聘请这些领域的专家学者。这种跨学科教学还需要在更广泛的社会科学领域受过教育的教职人员,例如在商业与组织管理、伦理学、心理学等领域。这些领域在发展新实践指南、处方药品与医疗器械的许可,以及人类问题研究等方面,发挥着重要的作用,然而,目前美国大多数从业医师在这些领域几乎没有受到过什么教育。最后是几乎没有研究对卫生政策课程的教学方法与实施方法进行评估。对于如何正确有效地设计卫生政策课程,从而为学生在医学院校期间的卫生政策教育以及住院医师培训期间的继续教育与结构性对话奠定基础,还需要付出更多的努力以及资金支持。还有必要发挥国家的力量,以探索潜在课程的改进。另外,教育机构有必要参与试点方案的学术研究,这些试点方案是为了改进对医学生与住院医师在卫生政策有关专题方面的培训。总之,随着美国医疗保健制度的发展,美国的高等医学教育并没有与卫生政策的变化保持一致。如果医学院校与住院医师培训没有在卫生政策方面采取新的教育措施,医疗改革将无法获得预期的影响,由此,将会给医生与患者带来很多不利的后果。