医疗卫生范例

1949～1978年，中国农村医疗卫生制度经历了从无到有、从频繁整顿到稳定发展的过程，其成败得失应可为1980年代初及当前农村医疗制度改革提供宝贵的经验教训。然而遗憾的是，目前的研究多集中于合作医疗制度，而对其所依托的制度基础尚无专文论述。事实上，合作医疗不过是农村医疗卫生制度之树的花朵，作为根、茎、叶的医疗机构所有制、资金的筹集管理、核算方式等等才是决定其成败的关键。故而笔者拟将视线转移到合作医疗之外，去探察决定农村医疗卫生制度兴衰的深层次因素。农村医疗卫生制度是指为满足农村居民医疗卫生服务需求而制定的县以下(公社、生产大队以及生产队)医疗机构的产权、资金的筹集管理、核算方式、主要任务和监督机制等各种规则的政策体系。笔者选取河北省经济发展水平一般的平原小县———深泽县①作为考察中心，具体展现农村医疗卫生制度在该县的变迁过程，以期探骊得珠，为当前的新医改提供些许借鉴与启示。

一、组织起来:农村医疗卫生制度

从营利到福利的曲折发展解放前，广大民众处于疾病丛生、缺医少药的困境，而农民尤甚。据1947年统计，全国只有县医院1437所，且条件非常简陋。县以下除一些私人开业医生外，没有任何医疗机构［1］(p．2)。地处冀中平原的深泽县，至1948年底全县171个村只有药铺56个，医生62人，平均3个村才有一家药铺，万名群众占有医生数仅为6人［2］(p．501)，农民看病非常困难，因找不到医生或买不起药而延误病情的事例时有发生。

新中国成立后，医疗卫生工作受到党和政府的高度重视。1950年8月，在《对第一届全国卫生会议的指示》中明确提出:“卫生工作是一件关系着全国人民生、老、病、死的大事，是一个大的政治问题，党必须把它管好。”此次会议还制定了新中国卫生工作的三大方针:面向工农兵、预防为主、团结中西医。此后，防治严重危害人民健康的疾病和建立城乡、工矿的基层卫生组织成为医疗卫生工作的首要任务。农村基层卫生组织的建立是以农业合作化运动为背景和基础的。1951年9月，中共中央召开第一次农业互助合作会议，制定了建国后第一个《关于农业生产互助合作的决议(草案)》。《决议》指出:要按照积极引导、稳步前进的方针和自愿互利的原则，发挥农民互助合作的积极性，提倡“组织起来”，逐步引导农民走集体化道路。随着农业合作化运动兴起，农村掀起农民集资办医热潮，出现联合诊所和农业生产合作社保健站两种集体所有制医疗机构。前者由个体开业医生联合组成，人数不等，实行独立核算，自负盈亏。后者由农业合作社出资建立，经济基础较雄厚，医务人员也是农业合作社成员，由农业社支付报酬，改变了医生靠赚病人钱维持生活的局面，把医疗卫生事业变成了农业合作社的福利事业［1］(p．8)。在当时看来，保健站比联合诊所更具生命力，更符合人们对社会主义社会的构想和期望。

1955年10月，中共中央召开七届六中全会，贯彻“关于农业合作化”问题的指示，再次掀起办社高潮。相对于农业合作高级化和农业生产高产化运动而言，卫生工作远远落后于形势的需要。12月27日，在《中国农村的社会主义高潮》序言中写道:“中国工业化的规模和速度，科学、文化、教育、卫生等项事业的发展的规模和速度已经不能完全按照原来所想的那样子去做了，这些都应当适当地扩大和加快。”［3］此时，深泽县入社农户已达83.7%，基本实现了全县农业合作化，但医疗卫生行业的“合作化”却毫无进展，民间医生除在卫生工作者协会领导下参与本地防疫活动外，仍和解放前一样个体行医。1956年2月2日，石家庄专署下发《关于发展农村医疗机构的意见》，批评部分地区卫生干部存有右倾保守思想，严重影响卫生事业的迅速发展，要求在春耕前把可能组织起来的医生完全组织起来，对当时没有条件者也应积极培养和创造条件，在1956年内全部组织起来［4］。在专署《意见》的严厉批评和具体指导下，深泽县人民委员会不敢再怠慢，马上召开了“发展医疗机构全体卫生人员大会”，动员农村医生自愿组成联合诊所或农业社保健站。会后全县先后“建立了8个乡的农业社办保健站，9个联合诊所，参加联诊所和社保健站的医生83名，另有个体开业者56名，半农半医176名”［5］。在卫生部门统一领导下，卫生工作密切结合生产，受到广大社员欢迎，有社员反映:“社里有了自己的医生，多方便哪!早请早到，晚请晚到，不请也到(指医生巡回和复诊)，开个药铺总比开个茶铺强!”［6］然而，由于联诊所和社保健站建立过快，热情高、经验少，因此存在着成员之间不团结、入不敷出、制度不健全、赊欠严重等诸多问题［7］。不久深泽县社保健站只剩1个，其他均转为联合诊所。

1958年8月运动兴起，开始乡社合并，深泽县9个乡改建为3个大公社。医疗机构也随之进行大规模调整:以取消私人单干和自营自收为目标，号召以原有区卫生所、联合诊所、保健站为基础改建医院(附设产院)，负责全社卫生防疫、妇幼保健和疾病治疗工作。医疗机构和医务人员转入公社后，所有药物资金全部作为社内投资，不得私自撤出，医务人员待遇采取吃饭社里管、酌情给予部分工资的半工资制。11月深泽县和晋县一起并入束鹿县，三县合并后共建立17个公社医院，37个分院，117个门诊部，186个附属产院。“历史遗留下来的个体开业组织，转成了的福利事业———医院。”［8］公社医院成立后，医疗力量得到统一安排使用，对集中防治主要疾病、改造医务人员思想等方面起到促进作用。但是，原有医疗机构一律集中到公社，管理一度出现混乱，加上公社化后“平调”现象严重，新医疗机构仍有不少问题。其中县、社两级医院人员拥挤与基层卫生工作薄弱的矛盾尤其突出。同时，因为仍实行单独核算、各计盈亏，开大方、要大价、生产队要求保健站必须上交利润的现象依然存在，不仅加重了病人负担、浪费了药品，而且影响卫生防疫工作开展。有鉴于此，根据省委指示，1959年下半年束鹿县对农村医疗机构连续进行四次整顿，将全县医疗资源调整为17处公社卫生院、70个管理区卫生所、90个保健站、316个生产队保健室。全县有288名医务人员安排到公社卫生院工作，386名到管理区卫生所，275名在生产大队保健站，632名在生产小队保健室。在经济上，公社卫生院、管理区卫生所、保健站实行统一核算，保健室由生产队统一核算。医务人员的工作待遇，卫生院、所、保健站采取固定工资加奖励，保健室则采取固定工分加技术津贴［9］。#p#分页标题#e#

统一核算和固定收入解除了医务人员的后顾之忧，滥用贵重药品、多用药品的浪费现象随之减少，减轻了患者负担。至此，“几千年来医生收入建立在病人痛苦基础上的生活方式一去不复返了，从而使医生生活在生产不断发展的基础上也得到逐步提高，广大医务人员的积极性大大发挥出来”［10］。1960年，造成的灾难性后果已是有目共睹。7月，中共中央在北戴河召开工作会议，决定对国民经济进行调整。会议重申农村实行以生产队为基本核算单位的三级所有制。从10月开始，在农村部署。伴随着，农村医疗机构也开始了以下放公社医务人员为中心的整顿工作。为适应“三级所有，队为基础”的体制，整顿原则为“精简上层，充实下层，便利生产，便利群众”。为做到生产队①、医生、社员三满意，让医生走得愉快、留得安心，束鹿县卫生科采取“先外后内”、“两抓”、“多方面征求意见”的方法，总体遵循医生尽量回本村的原则，不能回村即照顾其地区威望进行妥善安排，实在做不通工作者进行说服教育由公社决定。

作者：梁明珠

一、问题的提出

中国处于发展中国家，农村居民占据着很大比重。农民的健康关系到整个农村经济的发展，也与整个国民经济的发展存在着密切的关系。自新中国成立以来，在计划经济的体制下我国实行了以合作医疗为主的农村医疗保障制度，这项制度有效的促进了农村经济的发展，使农村地区的居民的健康水平有所提高。但是随着社会的转型时期的到来，自70年代末到80年代初，由于农村合作社体制的逐步解体，农村医疗卫生保障的体制环境和人文等环境发生了根本性的变化。随农村内的“工分制”瓦解，赤脚医生无法通过从事医疗活动来换取工分进而获得粮食等其他生活资料，赤脚医生便完全丧失了外出行医的动力。另外，由于合作社的瓦解无法再为村内卫生所的正常运行提供资金来源，导致村内的公共卫生机构无法继续支撑而瓦解。所以从赤脚医生和村内卫生所这两方面来看，自从合作社体制瓦解以后，农村内的公共医疗机制基本上呈现着真空的状态。

面对传统合作医疗中遇到的问题，卫生部组织专家与地方卫生机构进行了一系列的专题研究，为建立新型农村合作医疗打下了坚实的理论基础。自2003年起开始实行新型农村合作医疗制度在全国部分县（市）试点，到2010年逐步实现基本覆盖全国农村居民。我国政府非常重视农村新合作医疗政策的开展以及农村的医疗卫生情况。在2009年，在《中共中央、国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见》和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》精神，因地制宜制定具体实施方案，有序推进这一重大民生改革，全面加强公共卫生体系建设和重大疾病防治，进一步完善基层医疗服务体系，加快推进基本医疗保障体系建设，努力缓解群众“看病难、看病贵”的问题。但是在实施的过程中也存在很多问题。由于各地区经济发展水平的差异导致农村基层医疗服务水平存在很大的差距。

本文以农村医疗体系为研究重点，通过构建农村绩效评估表，查阅2011年统计年鉴分析2010年农村地区医疗卫生服务质量，并通过数据分析，分析出各省市农村医疗服务中存在的差距，并提出相应意见。

二、相关理论回顾

（一）公共卫生服务

作者：陈宁姗

一、卫生系统改革概述

在我国，卫生系统改革和改革开放基本上保持相同步调和方向进行。在经历了拨乱反正、有计划商品经济、社会主义市场经济以及科学发展和谐社会等诸多阶段之后，我国卫生系统改革已经逐渐进入崭新的思想解放时代。今年，深化医疗卫生体制改革仍然是我国卫生系统改革的重中之重。依据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)，我国《医药卫生体制改革近期重点实施方案》提出，自2009年至2011年应重点抓好五项改革内容，其中包括、加快推进基本医疗保障制度建设、初步构建国家基本药物制度、建立健全基层医疗卫生服务体系、逐步实现基本公共卫生服务逐步均等化、不断推行公立医院改革试点。

二、我国医疗卫生体制改革过程中遭遇的难题

本着商业化和市场化的基本走向，我国医疗卫生体制改革早在二十世纪八十年代中期便已经启动，经过几十年的改革和发展，此项改革已经取得了相应的成效。但从目前工作状况以及今后前进方向来看，我国医疗卫生体制改革仍然面临了诸多不可回避的问题。我国医疗卫生体制改革中一系列问题的出现，原因是复杂的、多方面的。但其主要原因在于：一是以商业化、市场化为走向的医疗卫生体制改革，违背了医疗卫生事业的基本规律，将市场经济的原则移植到具有公益性质的医疗卫生事业中来。二是政府对医疗卫生事业的管理责任缺失：如政府对医疗卫生事业的财政投入严重不足，卫生资源的配置极不合理，对医疗卫生机构缺乏有效地监管等。

三、战略管理会计在卫生系统改革的重要性

观念为适应卫生系统战略管理的需要，在解决问题的指导方针上，财会人员应该能够有针对性地提出令人信服的、能为战略发展带来重大影响的新的财务理念；在解决问题的方法和措施上，能够创建一个切实可行、足以使卫生系统实现战略目标和获得持续发展能力的新的财务支持系统。战略管理会计应具有以下观念：

作者：宋亮      单位：东北财经大学金融学院

党的十七大以来，在科学发展观的指导下，以人为本、关注民生为公共财政促进经济社会协调发展提出了明确的方向，公共支出更加注重保障和改善民生，不断加大对社会事业发展投入力度。教育、医疗卫生、社会保障等社会事业，具有明显的准公共物品性质，直接关系到社会公众的福利，进而关系到和谐社会的建设。值得一提的是，人们对于医疗卫生服务的需求实际上是一种健康的派生需求，医疗和公共卫生水平直接影响人民的生活质量，因此合理的公共卫生支出关系到本国国民的医疗卫生需求的满足和整体健康水平的提高，是保障和改善民生的重要举措。本文将以公共医疗卫生支出机制为切入点，全面深入剖析我国公共医疗卫生支出现状及存在问题，进而提出相应的解决对策。

1公共医疗卫生支出机制

界定公共医疗卫生的范围和具体领域，依据的基本原则是医疗产品和范围使用的外溢性和程度。①一般认为公共卫生是外溢性较强的纯粹的公共需求产品，这些项目包括：安全的饮用水、环境卫生、传染病与寄生病防治、学校卫生等，由于这些产品和服务具有受益的普遍性，很难排他，导致了私人供给不足乃至不供给，政府全面介入这些项目不会造成对私人供给的替代，因此，提供公共卫生服务是政府公共卫生支出的主要项目。②一些医疗卫生项目，消费者在使用时其利益具有外溢性，按照边际成本定价会造成私人边际收益与边际成本的偏离，完全由私人提供会引起消费不足，消费不足会导致人群健康水平的下降。福利经济学认为，完全竞争市场是具有效率的。在完全竞争市场上，厂商众多，产品具有同质性，信息充分流动，消费者和厂商都是价格的接受者。而相比之下，在医疗卫生市场上，商品或服务的提供者———医院数目有限，尤其在农村，这一问题更加突出；医疗卫生劳务具有典型的非同质性；买卖双方信息严重不对称，买者信息不灵；在参加医疗保险的情况下，病人只支付费用的一部分。这些特征说明医疗卫生市场存在着市场失灵。总之，公共医疗卫生领域具有典型的外部性，并且医疗领域具有供需双方的信息不对称特征，因此，这两个领域都存在着市场失灵，需要政府介入来提高资源的配置效率。

2我国公共医疗卫生支出现状及存在问题

2.1我国卫生总费用及人均卫生总费用变化趋势国际上一般通过对卫生总费用的核算与分析来评价卫生投入的总量、构成及其效果，并将此作为制定卫生政策与发展规划的基础。所谓卫生总费用，是指一个国家在一定时期内全社会卫生资源消耗的货币表现。按服务提供者分类，卫生总费用包括：医院费用、护理机构费用、门诊机构费用、药品零售机构费用、公共卫生机构费用、卫生行政管理机构费用和其他卫生机构费用。这与我们所分析的医疗卫生支出口径基本一致。如图1所示，我国卫生总费用人均卫生总费用走势大体趋同，绝对量都呈现出逐年上升的趋势。具体来看1990年卫生总费用为747．39亿元，人均值为65．37元。此后的10年随稳步增加，但一直处于低位运行，增幅不大。从2000年开始，卫生总费用和人均卫生总费用上升态势十分明显，绝对量几乎是一年上一个新台阶，短短10年，卫生总费用从2000年的4586．63亿元猛增到2009年的17541．9亿元，人均卫生总费用从2000年的361．88元猛增到2009年的1314．3元。2010年全国卫生总费用预计达19603亿元，人均卫生费用1440．3元。之所以会有如此高的增长速度，主要原因有：①改革开放以来我国经济实力的不断增强为人民的医疗健康水平的提高提供了根本性支持。从卫生消费的一般趋势看，在经济发展的不同阶段，居民的卫生开支也会表现出相应的差别。②卫生开支的成本随着物价水平的提高有了较大增长。③人口老龄化趋势显现。老龄群体的扩大，必然会在医疗卫生的支出方面提出更多的要求，为卫生总费用和人均卫生总费用的增加起到推力作用，另外各种新型疾病的出现，如SARS、甲流等传染性疾病，对两种费用所起的影响也不容小觑。

2.2卫生总费用的结构分析卫生总费用由政府卫生支出、社会卫生支出和个人现金卫生支出3部分构成。以1990年、1995年、2000年、2005年和2009年为例，可大致看出我国卫生总费用结构的大体变化趋势。如图2所示。1990年，社会卫生支出在卫生总费用中所占的比重最高，为39．22％。在此后的几年，个人现金卫生支出在卫生总费用中一直处于领先地位，特别是2000年所占比重高达58．98％。政府卫生支出虽呈逐年上升的趋势，但在2002年以前，占卫生总费用的比重却在逐年下降，最低值为2000年的15．47％。一直到2003年比重才出现逆转，有所回升，究其原因可能是由于SARS的突发，引起了政府部门对医疗卫生事业的高度关注。从2006年起，政府卫生支出及所占比重急剧攀升，到2009年，绝对量高达4816．3亿元，占卫生总费用27．5个百分点。

面对肺炎疫情，强化卫生治理现代化，推动卫生健康服务供给侧结构性改革，完善整合型医疗卫生健康服务体系建设，是应对日益复杂多变的公共卫生形势的必然选择。近日，在由《中国卫生》杂志社、健康报社、安徽省卫生健康委主办，中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）承办的2021全国深化医改经验推广会暨中国卫生发展高峰会议上，与会专家提出，加快推进整合型医疗卫生服务体系建设，是新时代的紧迫课题，需要提升改革创新力度。

一、“整合”冲上热搜

“整合型医疗卫生服务体系”冲上此次大会热搜榜。北京大学中国卫生发展研究中心何平研究员介绍，2015年，世界卫生组织提出以人为本的整合型医疗卫生服务理念；2016年，在第69届世界卫生大会上，世卫组织成员国通过了以人为本的整合型医疗卫生服务体系框架文件。其内涵是以人的健康为中心，以健康需要为导向，依靠组织管理创新和运行机制转变，通过人员、机构和制度整合，建立上下联动、横向贯通、无缝衔接的整合型医疗卫生服务体系，从而提高居民满意度，降低医药费用，改善健康水平。“以人为本的整合型医疗卫生服务体系要实现全民健康覆盖，这要求服务的组织、筹资和提供方式转型。”世界卫生组织驻华代表处卫生系统和卫生安全组协调员乔建荣表示，在整合方面，应实现以预防为主的防治结合，以初级卫生保健为核心的上下整合，以共建共享为目标的卫生系统和社区的融合；在卫生筹资方面，要提高服务供给效率，控制成本，拓展新收入来源；在卫生治理方面，提升部门和政策协同性，提升信息化的共享和集成度，提升改革创新力度。“在执行层面，就是要城市医疗资源下沉、县乡医疗资源整合、乡村一体化管理。”中国医院协会副会长、浙江省医院协会会长马伟杭表示，医疗健康服务体系发展面临新转变，从单体医院转向“多院区?整合型医疗健康服务体系”、从医疗功能为主转向“医疗?健康”服务功能拓展、从自由就诊转向“预约?分级”的诊疗模式等。国家卫生健康委卫生发展研究中心副主任甘戈表示，整合是一个新的路线，如何从国家医学中心到最基层的村卫生室，通过整合发挥1?1＞2的作用是眼前的课题。要破解整合难题，首先要充分发挥党的领导作用，其次要建立服务体系的利益共同体，最后要借助信息化走向服务的同质化。

二、“协同”还需破题

中国人民大学医改研究中心主任王虎峰分析，基层医防协同、医防融合面临的主要问题包括：缺乏医防协同的宏观顶层设计，相关行政部门以及政策之间的联动性与协同性不足；在筹资方面，基本公共卫生经费和医保基金不能统筹使用，导致医防协同往往缺乏必要的经费来源；基层医疗卫生机构作为公益一类事业单位，部分地区仍采取收支两条线管理，收支结余无法用于医防协同支出以及相关人员的激励；尚未建立起以健康结果为导向的绩效激励制度，仍更侧重于对服务数量，而非服务质量的考核。“医防裂痕已严重影响从‘以治病为中心’向‘以人民健康为中心’的伟大转变。”北京协和医学院群医学及公共卫生学院执行院长杨维中提出，医疗机构和疾病预防控制机构之间要实现人员通、信息通、资源通。“公共卫生在上游筑坝，从源头控制健康风险因素，减少发病、延缓重病，从而增加上游健康人群、减少下游疾病人群、控制疾病增量、降低疾病负担，让整体医疗卫生服务体系减负、提质、增效。”复旦大学上海医学院副院长、上海市重大传染病和生物安全研究院院长吴凡认为，医防融合的核心是将预防贯穿于临床诊疗全过程，绝非简单地将疾控机构并入医院。华中科技大学同济医学院附属同济医院党委副书记、国家重大公共卫生事件医学中心副主任廖家智提出，建设整合型医疗卫生服务体系，需要“三管齐下”打造医防协同新体系：增强早期预警能力，建立公共卫生机构和医疗机构协同监测机制，健全多渠道监测预警机制，发挥基层哨点作用，加强实验室检测网络建设；建立分层分类的医疗救治体系，分级分类组建卫生应急队伍，覆盖形势研判、流行病学调查、医疗救治等领域；打造公共培训与教育平台。

三、“模式”可以多样

中国人民大学卫生政策研究与评价中心主任王俊表示，地区经济发展水平、医疗卫生机构能力水平等诸多因素，决定了一个地区应采取何种整合模式，有的是组织合并，有的是管理融合，有的是业务整合。“我国整合型医疗卫生服务体系是一个复杂的体系，并没有统一标准，需要长期摸索和地方实践相结合才能得到更正确的‘打开方式’。”“华西医院的愿景就是让西部地区人民得到优质医疗服务。”四川大学华西医院公共事业发展部部长王淼介绍，该院探索华西区域协同医疗建设体系，成立华西远程医疗协作网，连接678家远程网络联盟医院，覆盖全国25个省（区、市）。“医院利用5G技术辅助科室联合查房，实现‘零延时’床旁沟通，突破会诊平台‘中心’到‘中心’模式的限制，让医院临床科室与医联体专科之间更加有机联动。”2019年8月，安徽省政府依托安徽省儿童医院，与复旦大学附属儿科医院共建复旦大学附属儿科医院安徽医院，打造国家儿童区域医疗中心。该院院长陈超说，复旦大学附属儿科医院对该院进行托管，通过技术、管理和品牌“三个平移”，质量安全管理、医疗服务模式、信息系统共享、学科发展规划“四个统一”，实现医、教、研、管同质化，填补技术空白、扶持落后学科。“以学科建设为基础，做强省内优质儿科医疗资源，尽快减少异地就医。”“2019年，组建了两家紧密型城市医联体，以此为突破口构建整合型医疗卫生服务体系。”安徽省铜陵市卫生健康委主任赵开荣介绍，该市坚持“小切口，大动作”，聚焦资源整合，促进体系升级。

作者：崔梅玲     单位：天津市第三中心医院

《国务院鼓励和引导社会资本举办医疗机构的号文件》公布以来，引起社会各界的重视。如何利用社会资本为医疗事业发展所用，在医疗卫生行业形成强大的竞争机制，推进医疗事业的改革步伐，促进医疗卫生事业快速发展已成热点话题。当前，经济发展方式的内涵很丰富，既包含经济增长的方式，也涉及到结构的优化、环境的改善、技术的创新和资源的配置等多个方面的内容。经济增长的反映形式：一种是通过增加资源投入和消耗来实现经济增长，即粗放型增长；另一种是通过提高资源利用率来实现经济增长，即集约型增长。社会资本投入医疗市场，应属于第一种增长方式，既增加社会资本投入，用于医疗卫生消耗来实现经济增长。在这里社会资本所反映的资本效益，应该包含社会效益和经济效益两个方面。

一、社会资本办医助推了医疗卫生改革的步伐

改革开放以来，市场经济逐步改变着以往计划经济约束下形成的落后、保守、低效以及与市场经济发展不协调的管理手段和运行机制，并在改革中不断提高发展和转型的效率。也为各个领域积累了不少的社会资本，这些社会资本在市场经济中寻求着自己发展的空间。而当前医疗卫生行业的改革现状，在很大程度上为社会资本的进入创造了机遇。近年来，民营医疗单位的陆续建立，为医疗卫生行业的发展起到了很大的推动作用。规模较大、质量较高、综合性、专科性强，是部分民营医院的创建特点。它们中有的已成功达到国家三级甲等医院水平，还有的学科成为国家重点学科。部分民营医院资金雄厚，医院建设和医疗设备配置先进，还有国内外知明医学专家的指导，技术水平先进、医疗服务意识超前。因此，得到公认。由于这些高水平医院的呈现，促进了公立医院改革的步伐。有的地区当地卫生主管部门就加大了对公立医院的资金投入。积极调整内部效益分配标准，防止高水平人才的流失。而且积极主动地向国内外引进具有特长的高水平人才。为满足患者需要，想方设法在服务设施和服务项目上进行改进，使公立医院的改革有了很大的进展。

二、社会资本办医营造了医疗主体多元化的布局

当前，医疗卫生事业的结构及分布，在很多地区还延续着计划经济时期的模式，也在很多方面出现了与公共服务要求不相适应的现象。如：医疗机构不能满足患者多层次、多样化的服务需求。住院床位紧张、设备设施落后、没有足够的资金支持培养高、精、尖的技术骨干等等。其主要原因是资金问题：一方面国家投入的补偿资金不能及时到位，使医疗行业的设施改造、设备更新等受到限制，另一方面，卫生管理机制中还保留着一些计划经济的传统模式，对医疗单位缺乏超前的规划和引导，满足不了经济转型的要求使医疗卫生服务滞后于市场经济的发展因此，医疗卫生事业这个关系民生的大市场，也为社会资本金的进入提供了广阔的发展空间。社会资本金的进入，在很大程度上弥补了卫生行业的不足构成医疗卫生主体的多元化格局。民营医院的陆续建立，有效地满足了老百姓各个层次的医疗需求逐步成为医疗卫生事业发展不可缺少的一部分特别是由于医保政策的引导，公立医院收缩了部分特需医疗服务，也为民营医院让渡出了足够的特需医疗服务的市场空间，为民营医院经营特需医疗服务，提供了难得的市场环境。

利用社会资本建立高水平民营医疗单位。形成医疗主体的多元化，受益的首先是民众，多元化带给老百姓的是更加方便、舒适的就医环境、更加先进优越的技术保证、更加完善的人性化服务。它不仅方便了患者，缓解了政府投入的不足，也为公立医院的改革起到了推动作用，促进了各级医疗服务质量的提高。民营医院在法人治理结构、产权制度改革、资本运作和市场管理上较公立医院更有优势，越发显示出发展活力，一系列陈旧观念、政策、标准和制度也将随之改变，从而给医改注入了新鲜血液。它将为医疗卫生改革起到积极助推作用。

作者：李海威     单位：广东省计算中心

1建设的背景及意义

由于存在城乡和区域医疗卫生事业发展不平衡，资源配置不合理，医疗资源分布不均，医疗供需不平衡等情况，从医疗卫生信息化角度看，解决上述问题的有效途径之一是实现各级医疗机构间、城市与县乡、城市与农村间的区域协同医疗和信息共享。但由于各医疗机构信息系统各异，底层数据结构和网络规划状况也不同，导致医院内部和医院间出现很多信息孤岛，增加了区域协同医疗的难度。探索整合公共卫生服务资源的有效形式，逐步建立统一高效、资源整合、互联互通、信息共享、透明公开、使用便捷、实时监管的医药卫生信息系统显得尤为必要。基于信息共享与协同的卫生信息化建设工作，实现社区不同区域卫生信息在医院、社区之间的共享以及基于协同的开展实施，让我们对协同医疗信息化建设的共享模式逐渐的清晰化。

2平台技术架构

卫生信息共享与协同平台是为卫生信息化提供一个医疗信息数据为核心的开发和运行平台，可以使用此平台快速的定制、开发和部署卫生信息平台项目，来满足日益增加的电子医疗信息共享与管理需求。其包括以下方面：基于卫生信息共享与协同平台主要包括数据中心数据层、业务服务层、数据交换层，硬件网络基础设施层四个层次，还包括贯穿四个层次的标准规范体系和安全保障体系两大体系。数据中心层主要是实现基于卫生信息共享与协同平台的数据存储，需要解决数据存储的结构、模型、内容、数据库管理软件的选型等。数据交换层和业务服务层主要实现基于卫生信息平台的数据采集、交换与共享，数据交换层是直接与外部系统进行沟通的技术层，业务服务层是基于数据交换层根据数据结构设计各种业务服务组件来完成平台数据的采集，存储与共享。硬件网络层是指支撑平台的硬件设备和网络平台。标准规范体系是平台中必须遵循和管理的数据标准，是平台运行和应用的数据基础。安全保障体系是从物理安全到应用安全保障整个平台的正常运营。

3平台详细解决方案

3.1卫生信息数据中心

作者：谢红

近年来，日本经济持续低迷，国民医疗费却急速增长，其中老年医疗费快速增长是其主要原因。伴随着日本社会高龄、少子化程度的加剧，医疗高新技术的进步，国民对医疗卫生服务需求的增长，在卫生服务的提供体制、医疗服务收费标准和医疗保险制度等方面的问题和矛盾逐渐暴露出来。2002年，日本开始实施长期护理保险政策之后，又相继在医疗卫生服务的提供体制、医疗费用的支付方式等方面进行了一系列的改革。医疗费支付方式的改革是当前各项改革中最重要的一环。2002年7～10月，日本厚生劳动省授权有关大学及研究机构，通过267000例出院患者的数据，开发研制出“不同医疗机构每日定额支付方式”（DiagnosisProcedureCombination，DPC），也就是日本版的DRG(DiagnosisRelatedGroup)。DPC是一种根据疾病诊断分类，按每日定额付费的方式。疾病分类包括3个层次的分类标准:①投入医疗资源最多的主疾病诊断名称;②是否采用了手术和其他特殊处置方式;③有无并发症以及疾病的重症度，以此来区分1440个疾病的诊断分类，2003年该分类已经增加到1860个，2004年变为1727个。与美国的DRG/PPS（DiagnosisRelatedGroup/Prospectivepaymentsystem）的按单病种定额预付费方式不同，日本的DPC是按每日定额付费。

DPC疾病分类规定了各病种每日医疗费用的基本标准（日本使用点数计算，1点相当于10日元)。医疗保险费用支付的计算方法是按DPC分类制定的每日医疗费用标准，乘以医疗机关的调整系数（这个系数按前一年度的保险支付额和其他因素综合决定），再乘以住院天数。另外，还要加上DPC不涵盖部分医疗服务费用，例如手术费、麻醉费和超过1000点的治疗费用等，最后决定医疗保险支付的总费用。作为控制的手段，每日医疗费用标准，根据患者住院天数相对于这个医院平均住院天数的多少分为3个阶段：第一阶段，住院天数的第25百分位点以内，每日平均医疗费用标准增加15%；第二阶段，住院天数的第25百分位点到平均住院天数期间，根据抵消第一阶段增加的15%医疗费用为原则，下调平均每日医疗费用标准；第三阶段，超过平均住院天数的期间，平均医疗费用标准下调15%。

2003年实行DPC支付方式后，医疗护理服务中出现了以下几个重要的变化:①医疗护理服务的“门诊转移”效应。日本社会保险医院的研究表明，2004年4月导入DPC后，躯干单纯CT扫描和头部MRI扫描的“门诊与住院比率”都逐步升高。另一项研究也显示，2004年62家开始试行DPC的医院门诊医疗费用显著增加。②住院日数的减少促进医院经营效率化的提高。一项对2004～2008年全国医院数据分析发现，使用新付费方式的医院，平均住院日数明显减少。随之引发的疑问是平均住院日的缩短，是由于接收轻症患者的比率增加，还是医院经营效率化的结果。进一步研究证明，随着重症患者的增加，效率化系数也相应较高，由此证明，新的付费方式促进了医院经营效率化，导致住院天数的缩短。③再入院率的上升。医院追求住院天数的缩短，容易导致“粗诊粗疗”和患者没有痊愈就被迫出院（过度早期出院）的情况，这些都给医疗质量和医疗保险的管理增加了难度。

随着日本医疗机构逐步实行DPC的支付方式后，护理工作量也随之大大地增加。一项日本北里大学护理研究结果显示，实行DPC的支付方式前后1年中（2002年5月至2003年4月与实行DPC的支付方式后的2003年5月至2004年4月）护理工作量有了显著的增长，主要增长在以下几方面：①检查与处置，包括气管切开、插管、各种内窥镜检查、生化检查、各种穿刺、中心和周围静脉置管及护理、闭式胸腔引流护理等；②移动和康复护理时间，包括协助行走、体位更换、穿脱衣服的训练、康复训练与护理、协助排痰、吞咽功能训练、轮椅与病床间及病床与平车间的位置移动，手术、检查、治疗的准备与接送，各种安全防护措施等；③呼吸护理时间，包括口腔或气管内吸痰、呼吸训练、人工呼吸器或无创呼吸机的护理等；④入院护理工作增加，包括择期或急诊入院患者的入院介绍、入院身体评估、入院护理计划的制定及患者的知情同意等。第二个显著变化就是患者的重症程度增加。

北里大学另一项研究结果显示，根据患者重症程度将护理服务分为6级:5级为重症护理，指患者处于紧急的生命危险状态，或病情急速变化的危重症状态，必须提供非常多的护理服务；4级为集中护理，指需要呼吸、循环或代谢的集中管理，需要入住重症监护室进行护理;3级为高度护理，指需要提供广域的护理和观察，实行个案管理和整体护理服务;2级为中度护理，指需要全身生活护理帮助，中等程度观察和护理服务;1级为少量护理，指全身部分生活护理帮助，以治疗为主的少量护理;0级为“0”护理，指生活能够自理，不需要护理服务。实行DPC的支付方式后入院患者增加，住院日数缩短，重症和需要集中护理的患者人数显著增加，此结果提示护理管理者，集中护理和重症护理对应科室和专业的护理人力配置问题变得十分突出。

因此，DPC支付方式的改革，使护理管理者不得不面对护理人力不足的难题，这种不足不仅是绝对数量，而且还是相对质量的不足。一方面，由于付费方式刺激医院为了获得更高的利润率，尽可能地压缩住院日数，增加周转率和床位使用率，使得每张床或每个护士的护理工作量迅猛增长，护理人员长期处于超负荷、疲惫的工作状态之中，护理人力配置不足的矛盾凸显出来；另一方面，随着患者重症度的增加，对于护理服务质量和效率的要求进一步提高，但同时由于控制成本的需要，又使得控制人力成本，特别是护士人力成本成为医院经营者最常采取的措施之一。因此，面对成本、质量和效率，如何找到三者之间的平衡，是护理管理中需要解决的关键问题。这些问题的解决绝不仅仅是一家医院的问题，需要护理乃至整个医疗卫生行业，给予高度的重视，系统规划。