医疗市场化范例

作者：莫秀蓉     单位：西华师范大学

近来，社会各界对医疗体制改革的讨论十分热烈，尤其是对医改的市场化取向争议颇多，一时间众说纷纭，难有定论。一种观点认为，医改不成功的根源是走了市场化的道路，因而有必要恢复并扩展公费医疗体制;另一种观点则持相反意见，认为计划经济下的医疗卫生体制已经到了非改不可的地步，因此要实行公立医院的产权多元化，鼓励发展营利性医院，严格规范非营利性医院;还有学者认为，中国20多年医疗体制改革的不成功，其根源是在市场化过程中政府职能的缺位，因此要走一条“有管理的市场化道路”。而另一些比较激进的学者，认为保障公民的生命健康权，是每个公民的基本权利，是被写入宪法的，这是国家的责任，这个责任只能加强，不能削弱;还有一些学者则把矛头更多地指向市场化，认为过度市场化是中国医改的一大误区。因此，当前对于医改思路的分歧主要集中在政府究竟应该承担什么样的责任，以及是否应当坚持市场化。在笔者看来，医改市场化的总体思路是没有错的，需要强调的是政府在市场中的监管作用也应该逐步走向市场化。中国人民大学教授郑功成对社会保障制度改革的独特价值有着切身的感受，总的看法是，中国社保体制改革的巨大成效与诸多问题并存，整个制度的改革方向至今仍处于政策选择之中，郑教授一针见血地指出:“资金不足是表象，深层原因是责任边界不清。”他还补充道，要把历史的责任和现实的责任划分开。所以，研究社会保障制度的结构和运行应当从制度主体的分解和剥离入手，特别是政府在制度运行中的行为表现、行为动机及其背后隐含的利益构成和利益边界，是笔者力求厘清的关键。

一、政府是实施医疗卫生改革的制度主体

社会保障制度主体分为三大类:国家(或政府)、企业和个人(或劳动者)。政府作为国家权力的执行机构，在社会保障制度运行中扮演着执行主体的角色，政府通过立法规定制度的结构和运行规则，制定、调整社会保障政策，派出事业性质的社会保障业务机构，运用经济杠杆进行调控，并对社会保障财务负有最后的(并非完全的)责任;卫生行政部门负责医院及个人的医保，个人在制度运行中扮演着制度享受主体和缴纳主体双重身份。十多年来，人们的注意力通常集中在制度设计与资金不足等方面，而对至关重要的社会保障责任的划分始终未给予足够重视，政府、卫生行政部门与个人的社会责任缺乏界定，政府与社会或民间责任边界始终不清，中央与地方政府的职责分工始终不明，这种责任模糊，严重地影响到社会保障法制建设和体系建设，同时也直接损害着新制度的有效性和对市场、对地方政府、社会与社区积极性的调动。从以上分析来看，政府在实施医疗卫生改革过程中要真正负起监管责任，必须推行深层的市场化改革。

二、市场化改革的主要内容

1．市场化改革的必然性。

目前中国90%的医疗服务提供由政府垄断(按病床年和门诊量的比例)，民营资本和公益组织进入还有很多障碍，医疗系统大多数属于政府垄断行业。值得可喜的是，在国有医院微观层面上，已经下放了经营权和药品定价权。但又出现了另一个问题，医院、医生收入与药品销售收入之间挂钩，医院、医生与药商以自身利益最大化为目标选择和使用药品，药品价格失控、伪劣药品泛滥以及滥用药品等问题愈演愈烈。由于卫生行政部门与医疗服务提供者之间有密切的利益关系，对药品生产许可、质量标准、适用范围及价格的管制日益放松，很难以监管者的身份持行其职能，从而使看病难、看病贵、看不起病的问题日益突出，医患关系紧张。从上面的分析可以看出，虽然在医疗保险改革中引入了市场化的因素，但由于未建立与之相适应的市场化监管体系，医疗卫生宏观管理中条块分割问题仍然存在。这说明了一个问题，市场化改革不是错了，而是改革的不彻底所致。目前，药品由国家食品药品监督管理局负责，劳动和社会保障部主管城市职工的医疗保障，民政部负责医疗救助，卫生部主管医院及农民的医疗保障，国家发改委管理医药价格，也管卫生机构的基本投资，财政部管日常的业务费和人头费。由于医疗卫生体制形成了“九龙治水”的局面，医疗改革方向和目标不协调，不统一，从而影响了医疗资金的筹集和管理。那么对医疗系统进行市场化改革，政府的监管尽量慢慢放开已成为当务之急。事实上，在美国，约有84%的人参加了私人或政府的健康保险，其中政府的健康保险包括医疗保险(medicare)和医疗补助(medi-caid)两类，前者专门提供给老人，后者是为穷人设立的，而且都有严格的核准机制。全美有约15%的人没有参加任何医疗保险，这其中的大多数是美国工人及其家人－这些人尚未贫困到有资格享受医疗补助的程度，也没有老到可以参加医疗保险的岁数。其它国家如德国、加拿大、新加坡都是采用强制保险或者强制储蓄的办法，医疗保障的资金主要从民间筹集。从以上发达国家医疗服务市场化的改革实践以及大量的研究表明，只要政府设计恰当的制度和不存在垄断，市场化可以在提高医疗服务的效率和推进医疗服务的公平点上达到帕雷托最优。新制度学派认为，制度对于一个国家的发展起至关重要的作用，如果制度不恰当，公立医院也会损公肥私;如果制度合理，私立医院也会承担社会责任。可见，在中国走全民公费医保的路，只能是空中楼阁，不切实际。医改市场化的必要性不言而喻。

1如何看待当前的医患关系

1.1医患关系的定义

狭义的层面认为，医患关系中的医方就是直接接触患者并对其询问、诊断和治疗的医生，而患方就是与医生对应的，正处于患病状态、求医和接受治疗的社会人群。但从广义的层面上看，医患关系中的“医方”还包括整个国家的医疗卫生体制（如国家针对不同人群建立的不同层次的医疗保险、保障制度、医疗药品、器械流通制度、新药审批制度等）、医疗卫生行政管理部门（如卫生局、药监局、社会医疗保险机构等）等更加宏观层面上的内容。“患方”则不仅包含一般意义上的患者本人，还包括在患者的就诊治疗过程中一路陪伴、付出关心和提供帮助的患者家属、亲朋好友、同事、所在单位等一系列社会关系。

1.2医患关系与社会背景

医患关系在不同的社会背景下，具有不同的存在状态，我国当前的医患关系是社会转型实践过程中出现的现象，医患关系的演变是沿着医改市场化主线进行的，近年来我国的经济发展欣欣向荣，人民的生活水平不断提高，对医疗卫生保健的需求也大大增加，但医疗卫生现状并不能满足这种日益增长的需求，供求不平衡，医患关系紧张。而医疗卫生体制市场化改革过程中，因两种体制的并存，也暴露出各种问题，一方面通过医院的半市场化，医疗保险制度的半市场化、以及药品和器械产业的完全市场化，形成了医院运行机制的两种逻辑：不仅有计划经济时代社会主义文化传统下的救死扶伤、革命的人道主义的第一行动准则，同时还具有市场体制下医院应对市场竞争和追求利润的利益考量；另一方面这种半市场化也重塑了医患关系，形成了医患关系的物化、异化，医患信任弱化以及医患关系紧张化的趋势。医改的不成功导致医患矛盾突显。

1.3患者医疗素质、媒体引导等

医患的矛盾可能是由医生造成的，也可能是由患者造成的，这要实事求是地分析，不要盲目地片面地去指责医生。患者的医疗素质也需提高，患方对医方产生强烈的不满，并采取请媒体报道、聚众围堵医院、拉横幅、设灵堂、逼医院领导及当事医生下跪、索要高额赔偿金、对当事医生实施人身伤害、伤医杀医等等过激手段扰乱医院正常工作秩序，医患关系进一步恶化。媒体通过对我国当前医疗卫生行业不合理的现象、不规范的操作手段、黑幕等进行揭发，形成了一种有效的外部监督力量。一旦这种监督方向确实可信，就会在舆论上形成强大的压力，促使当事的医疗机构和人员反省诊疗行为和管理漏洞，从而改进管理和服务；但是我们发现部分媒体为引起关注，出现调查不细致、措辞不严谨、态度不公正的报道，甚至热衷于炒作医院黑幕、医疗纠纷等负面新闻，使医生的形象大打折扣，严重误导了民众对医患问题的认知，促使了医患双方信任危机的产生以及营造了医患关系的紧张氛围。

本文作者：朱伟忠 单位：中国保险监督管理委员会广东监管局

商业保险在医疗保障体系建设中的定位

商业保险是医疗保障体系的重要组成部分之一，为广大人民群众健康和社会稳定提供保障。从当前现状以及未来发展空间来看，商业保险在医疗保障体系建设中要立足于以下四个方面：

社会医疗保障的经办人。当前保险业参与多层次医疗保障体系建设的主要模式有管理型和经营型两种。管理型模式是指保险公司提供基本医疗保险相关管理服务并收取一定费用，但不承担基金管理风险和盈亏。它的优点在于利用了保险公司管理具体医疗行为的特长，使政府能够从烦杂的具体事务中脱离出来。但是这种模式市场化程度低，保险公司缺乏足够的经营动力去参与管理。同时，这还需要地方政府必须有足够的财力支持。经营型模式是指社保部门作为投保人代参保人在基本医疗基本保额以上统一向商业保险投保大额补充医疗保险，保险公司以合同形式承保，自主经营、自负盈亏。它的优点在于市场化程度高，并符合未来的发展方向，但从现实看也存在不少问题：一是从投标来看，保险公司多以低费率作为招标的主要竞标手段。二是从承保来看，医院卫生系统、社会保障系统、保险数据未实现相互联通，医疗数据基础较差，缺乏厘定费率的历史数据。三是从管理来看，目前保险公司参与程度太低，很多地方都无查询病历权、无驻院监督权、无信息系统参与权，只有事后简单核查、支付赔款的权限。四是从政策来看，社保部门经常会进行较为重大的政策调整，比如说起付线的降低、参保人群结构的变化等等，这必然改变保险公司的实际赔付率。由于存在以上问题，以市场化为导向的经营型模式在我国举步维艰，无法取得实质性进展。

商业健康保险的承保人。商业健康保险是运用市场化手段完善医疗保障体系的基本路径。近年来，商业健康保险持续发展，不断满足人民群众多样化的健康保障要求。它将健康保险与健康管理相结合，逐步由简单的费用报销和经济补偿，向疾病前、疾病中、疾病后的综合性健康保障方向发展，改进参保人员健康水平，提升了健康保险服务内涵。尽管我国商业健康保险发展取得了很大的成绩，但与发达国家和地区相比，仍然有较大的差距，目前我国商业健康保险占比只有4.8％，远低于成熟市场30％的水平。这里既有保险行业内部的原因，比如说经营理念落后，重规模轻服务；发展方式不科学，以外延式增长为主；创新能力薄弱，保险产品不能适应广大人民群众的需求等等。也有保险行业外的原因，与欧美国家奉行的大市场小政府理念相比，我国更加注重以政府主导去构建医疗保障体系，因此使得现实中极少人在基本医疗保险保障限额之上投保商业健康保险。

医疗责任风险的管理人。在医疗保障体系建设中，医疗机构、医务人员是提供医疗服务的主体。在现代医疗保障体系中，医疗事故和医疗纠纷经常发生，医疗责任险作为转嫁医疗风险的必要手段之一，在创新社会管理模式、构建和谐医患关系等方面都能起到积极的作用。目前，北京、上海、福建、云南、青岛、广东等地开展的医疗责任保险试点工作，在分散医疗机构财务风险，引入第三方机制缓解医疗纠纷等方面已经取得了积极效果。目前医疗责任险发展存在不少问题，对保险公司而言，道德风险和逆向选择发生的可能性较大、赔付风险高；对投保医院而言，大医院实力较强、投保积极性不高，小医院则认为医疗责任险索赔困难、手续繁琐，不愿投保。当然，这种情况是医疗责任险发展初期面临的普遍问题，需要在下一阶段中通过加强宣传引导、引入第三方调解、完善机制制度等措施，扩大医疗责任险覆盖面和保障水平。

医疗卫生机构的投资人。2010年，国家颁布《关于公立医院改革试点的指导意见》，明确支持保险公司投资医疗机构。从欧美的经验来看，保险机构持有医疗机构的股份，不仅可以在业务领域深入合作，实现保险行业和医疗行业优势互补，为群众提供优质的健康保障服务。而且能够有效控制医疗行为，防范道德风险。在保险公司通过参股方式投资医疗卫生机构中，平安保险先行一步，先后投资了慈铭体检、保利祝福你大药房、广州宜康医疗投资管理公司、深圳龙岗中医院等，逐渐形成体检、门诊、线上和线下药房的医疗产业链。此外，人保健康与北京大学人民医院签署“医疗卫生服务共同体”项目，在医疗数据分析、预付标准测算、诊疗绿色通道和慢性病预防服务等方面展开深入合作。保险业投资医疗机构是一个全新的课题，尚处于起步阶段，面临许多问题，比如:大型公立医院积极性不高，医院参股门槛较高等。这些问题在短期内很难克服，但长远来看，保险业参股医疗卫生机构，参与公立医院改革将是发展的趋势。不久的将来，保险投资医疗卫生机构将越来越多，双方的合作也将越来越密切。

摘要：经过40年经济高速的发展，我国居民的生活水平得到了普遍提高。医疗卫生服务是广大居民生活中不能缺少的重要环节，在生活水平普遍提高，人民群众对医疗服务有更高要求的背景之下，对现有的医疗卫生服务公共管理情况进行分析，针对存在的问题进行反思，就为人民群众提供更高质量的医疗卫生服务提出对策。茶文化在我国具有悠久的历史，蕴含丰富的思想价值，对我国社会的发展和人们意识形态等形成均起到了重要影响。因此本文基于茶文化视角将新形势下广大人民群众对医疗服务的需求与医疗服务现状相结合，多角度的进行分析，试图提供较为可能的改革内容，旨在为我国医疗卫生服务公共管理水平提升贡献微薄之力。

关键词：茶文化；新形势；卫生服务公共管理；改革

客观来看，医疗卫生服务它是构成社会服务的重要内容之一。区别于一般的社会服务项目，医疗卫生服务兼具私人物品与公共物品两种属性，换句话说医疗卫生服务具有社会性和公共性两重特性。从世界范围来看，随着社会的进步，经济的发展，医疗卫生服务系统的改革不是从近期才开始的，早在1985年已经医疗卫生服务趋向市场化和多元化的改革已经初见端倪。具体到我国来看，最初我国医疗卫生服务经历了由计划经济时代单一化的由政府提供医疗服务的模式转变到逐步扩大市场化、民营化医疗的服务范围，不同医疗机构之间也从最初的分工协作转变为开展竞争，这些年来改革的脚步从未停止。站在供给的角度来看，目前我国医疗服务基本上形成了市场化、竞争化的商业服务模式；站在需求的立场上看，医疗卫生服务慢慢具有更多的私人消费属性。现有的成果表明，现阶段我国的整体医疗水平已经取得了很大进步，医疗改革初见成效，然而由于区域间的经济水平等客观差异造成了现阶段我国的医疗卫生服务发展不平衡，还存在着很大的上升空间。在这种背景之下，多角度的分析目前我国医疗卫生服务的现状，研究行之有效的提升策略，是现阶段的一个重要内容，下文就此展开论述。

1茶文化在医疗卫生服务改革中的作用分析

茶文化体现了我国劳动人民的智慧与茶事风俗习惯。作为我国优秀的传统文化，茶文化有着重大的文化价值、德育价值及历史价值，其在医疗卫生服务改革中的应用会引领医疗卫生服务改革理念的发展，改善医疗卫生服务现状。具体来说包括四个方面：一是茶文化以茶德茶品为中心，倡导无私奉献，主张义重于利，反对唯利是图、见利忘义。而且，提倡人与人之间和谐相处，注重修生养德，这利于保持人的心态平衡，解决人的精神困惑。所以将茶文化引入医疗卫生服务改革中有利于构建和谐的人际关系，促进大家团结合作。茶文化具有知识性、教育性，其应用于医疗卫生服务改革中可以提高人的思想品质与文化素质，引导人树立正确的价值观念、改变不正当的行为习惯，更好促进医疗卫生服务改革的进行。

2竞争不足的单一化医疗服务的弊端

多年的实践经验证明，市场竞争不足的单一化医疗服务呈现出许多弊端，这种单一化体现在供给和市场模式两个方面，下文从这两个方面就单一化的弊端展开叙述。一般来说，目前世界上存在两种形式的由政府提供的单一化的卫生医疗模式，一种是古巴等社会主义国家，将医疗卫生服务纳入政府组织结构，由国家出资投入，由政府统一规划，实行免费医疗。另一种是像瑞典等福利国家，由政府直接管理公立医疗卫生服务机构，由国家财政支付公民的医疗费用。这种由政府提供的医疗卫生服务导致了诸多问题。首先，直接导致公立医疗卫生服务机构缺乏对人民群众需要的倾听，只是一味的实行等级制管理。在这种单一化的供给模式下，医疗卫生服务机构是政府的一部分，这样的医疗服务机构运行起来完全依靠指令，而非患者的需求。因而进一步导致医疗机构的运行依赖于政府的决策，医疗机构不具备自主经营权，另外，从医疗机构的内部看其自身也是依赖于等级管理的，进一步导致对社会需求的响应能力差。就此，医疗机构的社会服务属性难以发挥，公众对医疗服务私人化、个性化的需求长期得不到满足，一定程度上造成了供给与需求的不平衡。其次，缺乏竞争的单一性医疗卫生服务模式使得医疗卫生服务体系缺乏激励刺激，这就导致了系统本身难以获得活力。长期以来医疗卫生服务被视作一种公益性的服务，缺乏生产的属性。医疗卫生服务系统作为政府的一部分，医疗服务机构的日常运营受到政府的管理，政府的财政预算决定了对医疗卫生服务机构的投入，医疗卫生服务机构没有自主权。医疗卫生服务机构里面的从业者是在编人员，其薪资待遇与编制相关。这种局面导致了，医疗机构自身日益进取，不断创新的内生动力不足，长此以往缺乏竞争的活力。在次，这种局面也导致了，医疗服务资源分配的不平衡和低效率。缺乏市场这个无形手的调节之下，资源配置效率低下，难以反映人民群众对于医疗卫生服务的需求，造成了医疗卫生服务的不足。

作者：杨善发 朱敏 单位：安徽医科大学卫生管理学院

卫生部门是政府、市场和社会力量的交汇处，因其中政治元素的隐秘性、市场结构的缺陷性、医药科技的专业性和社会价值的多元性而呈现出诸多的复杂性，医改由此成为世界性难题。2009年4月，党中央、国务院作出深化医改的重大决策。3年来，新医改取得积极进展，但重点和难点进一步聚焦，医改进入“深水区”。新政治经济学以政治和经济、社会和个人或国家和市场之间相联系、相交叉或相重叠的问题、现象和关系为研究内容［1］，对破解医改难题有较强的适用性。本文运用新政治经济学谱系中的制度变迁理论、公共选择理论、委托理论等理论分支，对医改有关问题进行初步分析，探讨医改实施中正确处理政府、市场与医疗部门之间关系的思路与方法，并对新政治经济学在我国新医改中的应用进行初步探讨。

1制度变迁理论与新医改

诺斯将制度定义为“一系列被制定出来的规则、秩序和行为道德、伦理规范，它旨在约束主体福利或效用最大化利益的个人行为”［2］。作为一种公共物品，制度具有重要的经济功能:降低交易成本、服务经济、为实现合作创造条件、提供激励机制、实现外在性的内在化、抑制机会主义行为。政府的首要职能是制度供给。新医改中，政府制度供给职能应主要体现在以下3个方面。

1．1建立各项正式约束赵人伟指出，西方福利国家的转型仅是福利制度本身的转型，基本不存在我国面临的二元经济结构和发展转型问题。而我国既存在体制和发展转型问题，又存在社会保障体系的改革或转型问题［3］。因此，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称“《医改意见》”)指出:建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。同时，完善医药卫生的管理、运行、投入、价格、监管体制机制，加强科技与人才、信息、法制建设，保障医药卫生体系有效规范运转。可见，我国新医改中，制度建设的任务非常艰巨。

1．2建立非正式约束机制卫生部门属于公共部门，较之于企业具有特殊的公共性，理应将社会目标而非利润目标放在首位，其管理层和医务人员不能追求私益最大化，而应担负公共责任与使命。赫茨琳杰指出，我们将最重要的社会职能———启迪心智、升华灵魂、保护健康和安全等托付给非营利组织及政府组织;然而我们却发现，不法行为和不善经营已经严重地削弱了公众对此类机构的信任。解决这一问题的答案在于责任制［4］。因此，在新医改中，应使公共部门的全体人员深刻认识卫生服务对于国家、社会、家庭和个人的基础性意义，从而建立起以公共责任为导向的非正式约束，使其自觉履行公共责任。

1．3强化制度创新的实施机制新医改的主要难点在于政策执行和落实。我国具有社会主义制度的优越性和中国共产党领导的政治优势，在创新实施机制方面应更易于有所成效。近来，政府采取层层签订责任书的形式落实医改任务，就是为了强化新医改的实施机制。

随着我国医药体制改革的深化和我国加人WTO后外资医院的加人，医疗市场的竞争日趋激烈，医院面临越来越大的挑战。笔者认为，市场经济条件下，特别是在新旧体制转换时期，医院生存与发展的关键是增强市场意识，用市场营销观念指导医院的经营管理。

一、市场营销观念

市场营销是个人和群体通过创造并同他人交换产品和价值以满足需求和欲望的一种社会和管理过程〔’〕。市场营销思考问题的出发点是消费者的需求和欲望。

市场营销观念认为，达到组织目标的关键在于正确确定目标市场的需要和欲望，比竞争者更有效地提供目标市场所要求的满足[l]。市场营销观念有四个主要支柱，即:目标市场、顾客需求、协调营销和营利性[lj。(l)目标市场。没有一个组织能完全占领每一个市场，满足每一项需求。只有选定自己的目标市场并相应地制定恰当的营销计划才能取得上佳的经营业绩。(2)顾客需求。目标市场可以确定，顾客需求未必能被真正理解。顾客导向观念要求从顾客的观点出发来定义顾客的需要。市场营销的核心就在于能比竞争者更好地满足顾客的需求。(3)协调营销。组织的各部门必须从顾客的具点出发，相互协调;营销部门必须和其他部门充分协作。只有全体员工都认识到自己对使顾客满意所应发挥的作用，市场营销活动才最有效果。(4)营利性。营销的目的在于帮助各组织实现其目标。通常，经济组织的主要目标是利润。关键问题是不应把利润看得太重，应只把它看成做好工作的副产品。只要工作做好了，利润便是自然的结果。

二、医疗服务市场呼唤营销观念

医药体制改革、职工基本医疗保险制度改革、加人wTO，医院面临前所未有的竞争压力和挑战。计划体制下形成的医院管理模式、观念、方法和手段，难以应对市场经济条件下出现的新情况和新问题。医院面临的客观形势，呼唤市场营销观念。主要表现在:

(一)国家政策方面。具有决定性影响的是《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，该《意见》提出要建立新的医疗机构分类管理制度，医疗机构将分成非营利性(即公益性)和营利性(即私利性)两大类。这意味着医院真正的市场化进程就此开始。随着国家政策的更加放开，医药行业的市场化程度只会越来越加强。

进入21世纪以来，世界各国的医疗卫生体制改革成了热点问题，我国也同样到了医疗卫生体制改革的关键时刻。如何建立一个更为科学的医疗卫生体制，全面合理地满足人民的健康需求，使医疗卫生体制更符合公平、可及和高效原则，医疗支出费用又在政府、社会、个人的可承受范围之内，这就需要我们正确认识发达国家的医疗卫生体制改革实践的成功经验和失败的教训，借此校正我们的医疗卫生体制的改革步伐。一个世纪以来，医疗卫生体制的建立和发展深受经济学、政治学、社会学、公共政策学等学科的理论影响，其中起主导作用的是经济学理论。在众多经济学理论中，福利经济学、凯恩斯经济学和自由经济学三种理论对发达国家医疗卫生体制的建立产生的影响最大。

1920年，英国经济学家庇古出版了《福利经济学》一书，被认为是福利经济学理论产生的标志。福利经济学理论提出了社会保障理论的三点基本价值取向，即公正性、普遍性和福利性，对各国社会保障制度的建立与发展产生了深远影响。到1942年，英国伦敦经济学院院长贝弗里奇教授发表了题为《社会保障及有关的服务》的报告，报告提出了社会保障的三个核心原则，即普遍性原则、政府统一管理原则和全面保障原则（或公民需要原则），为现代社会保障理论的发展奠定了基础。福利主义、福利国家，伴随着医疗服务医疗保障体制的建立和发展已经在人类社会发展中产生了一致的认同感，今后，福利主义思想还将对世界各国的医疗服务和医疗保障体制建设继续发挥影响作用。1936年，英国经济学家凯恩斯发表了《就业、利息和货币通论》一文，标志着凯恩斯经济学理论的诞生。凯恩斯经济学理论以需求管理为基础建立了社会保障理论，塑造了西方国家经济的基本体制，强调政府对市场的有效干预，提出了把“均衡器”这样一种价值观念输入包括医疗保障在内的社会保障体系，即社会保障是国家干预经济的重要手段，也是调节经济运作的“均衡器”或“稳定器”，它的意义是将市场自由原则与社会公平原则结合在一起。

自由主义经济学理论在西方经济学中根深蒂固。按照新自由主义观点，不仅企业要“私有化”、“市场化”，福利和社会保障包括医疗服务及医疗保障在内的社会保障也应“市场化”、“商业化”，个人所得福利的多少依据它的支付能力大小而定。这必然导致不同社会阶层之间社会保障待遇差距的扩大，加剧社会的不平等。新自由主义经济学家却认为，这样可以刺激工人的劳动积极性和企业家投资的热情，因此他们强烈批评“福利国家”制度所主张的“公平”。发达国家选择自己的医疗卫生体制，因国情不同其价值取向也是不同的。综观全世界191个主权国家，没有哪两个国家的医疗卫生体制是完全一致的，体制的建立与发展取决于一国国民的核心价值观。各国医疗保障体制虽然是复杂的、多层次的，但必定有一种体制可以作为基本的或主体的体制存在，它可以覆盖社会大多数人群。尽管各国医疗卫生体制不同，但可以用一些经济学指标进行比较和评价，比如对医疗卫生的投入产出比、健康绩效、公平效率可及、服务质量、居民满意程度等。世界各国学者在开展医疗卫生体制比较研究中，根据不同标准划分和归类出不同模式。有的将经合组织国家分为三种类型：国家卫生服务模式（以英国为代表）、社会医疗保险模式（以德国为代表）和商业医疗保险模式（以美国为代表）。有的按保险责任来划分，分为自费模式、自愿保险、强制保险和政府公共服务模式等。总体上看，发达国家由于经济实力强，多趋向于政府规划干预，整体安排；发展中国家医疗卫生体制中市场化程度较高，那是由于政府能力有限，无法全包。全球医疗卫生体制改革大趋势是由政府规划干预和市场化两极向中间发展，公平和效率兼顾，如德国的医疗卫生体制。

国外医疗卫生服务体系的演进及现状

就医疗卫生服务体系而言，按照提供主体和提供模式的不同，主要有以英国为代表的福利国家型、以日本为代表的社会参与型、以美国为代表的市场主导型三种模式。

1.英国全民福利型医疗体制模式。英国长期以来推行“从摇篮到坟墓”的福利国家政策，其医疗卫生体系的核心有两点，一是以社区医院为主体的医疗服务体系；二是医疗作为社会福利由政府提供给国民，实行以公平为基础的全民免费医疗。整个体系以英国卫生部为主导，医疗设施绝大多数为公立，由英国各级公立医院、各类诊所、社区医疗中心和养老院等医疗机构组成，为国民提供日常的医疗服务。这种大包大揽式的制度曾让财力雄厚的英国政府难堪重负，对福利国家模式的质疑声浪渐高。上世纪80年代，医疗卫生领域逐步导入市场机制，推行“管”、“办”分离的政策。英国政府通过招标方式，逐步将各类医疗机构的经营管理权移交给专门的医院管理公司和基金组织，然后由政府出钱购买服务，通过各医院间的竞争，达到降低医疗费用和压缩管理成本的目的。经过近十年的运作，改革后的医疗卫生体制效应正在逐渐发挥出来。英国模式在我国香港地区运用得比较好。香港的医院主要是政府的，不以盈利为目的。人员的工资和运营费用都由政府支付，所有收入均上缴香港政府，对医院管理的职责由政府委派的医院管理局来担任。

2.日本的社会化医疗服务模式。这是一种医疗服务社会化、医疗费用国家化的医疗服务模式，有两个主要特点：一是医院运营和医生从业的模式以民间为主，但由行业组织进行管理，保证医生和医院的合格和规范；二是政府将医疗服务作为确保项目提供给全体公民，医疗费用大部分由政府负担。日本在上世纪60年代就建立了覆盖全民的医疗保险体系，每个年满20岁的国民都要纳入到医疗保险体系中来。日本医疗体系发达，覆盖面广。医院或诊所经保险组织审核，符合资格者即可提供医疗保险服务。日本医疗价格监管也比较完善，费用主要就是诊费和药费。医院诊疗的每个行为和用药的价格都由国家确定，政府还经常根据物价因素等对诊疗项目及药品价格进行调整。就日本模式而言，国家在维护国民健康方面，无论是财政支持还是制度监管，均尽了应尽之责。但由于日本人口老龄化严重和出生率下降，使得投保人数减少而用保人数日益增多，医保基金入不敷出。

摘要：茶文化提倡“养生、修行、怡情、尊礼”等思想，其为现代医院管理的创新提供了众多灵感。当前医院管理中存在的突出问题表现为医疗伦理的刚性制度化不强、职业精神建设有效性不足、“市场化逻辑”僭越“公益性逻辑”。茶文化对于我国医院管理创新的价值启示体现为茶文化为医院管理创新提供了价值方向、茶文化为医院管理创新提供了诸多逻辑思维。基于茶文化的医院管理创新策略主要包括：运用茶文化思想解决医院管理问题；运用茶话会形式开展医院组织文化建设；运用茶文化思想构建医院精细化管理模式。

关键词：茶文化；医院管理创新；组织文化管理；组织行为

我国的“茶文化”是传统文化体系的一部分，代表着我国几千年农耕文明的文化内涵，同时在当代市场经济的背景下也存在“茶文化的现代化”的问题；另外，从我国当前正在进展的现代化进程来看，在诸多知识动员的领域还存在着一种“现代化的回归传统”取向，即由于当前改革过程中一些问题没有现成的答案，西方的答案也不完全符合我国国情，因此人们开始回归传统文化寻找相关答案。在社会主义市场经济条件下，当前我国医院管理领域存在的诸多问题就具有这样的特点，而向来提倡“养生、修行、怡情、尊礼”的茶文化则为现代医院管理的创新提供了众多灵感。

1当前医院管理中存在的突出问题探析

在我国特殊的公共卫生管理体制下，受国情、国家性质和社会发展阶段等因素的影响，“医院”的主体是公立医院，其首要的价值定位是公立性、公共性，即便是在社会主义市场经济的背景下，公立医院的公立性也是居于首位的价值逻辑。由于私立医院当前的整体管理状况要优于公立医院，因此本文主要探讨公立医院的管理创新问题。受市场经济、制度建设滞后等综合因素影响，当前我国公立医院管理主要存在这样几个突出的问题：

1.1医疗伦理的刚性制度化不强

从新制度主义理论的视角来看，组织或共同体中的制度主要分为两种类型，其一是“正式制度”，如医院场域内的各种明文规定、制度规范等；其二是“非正式制度”，主要指的是那些抽象的组织价值观、组织信仰和意识形态等，我们可以统称之为“医疗伦理”。对于一个成功的医院管理模式来讲，一定要追求正式制度和非正式制度两者的统一，不能偏颇任何一个。今天我们看到的医疗场域内产生的各种医疗腐败、医患矛盾等问题，固然其是多种因素交织的产物，但是从医生个体角度来看这在深层次上展现了“医疗伦理”内化作用未发生的问题；同时，也可以看出医疗伦理的刚性约束化、制度化的不明显，因此这就需要医院在管理创新中重视组织伦理、组织文化的制度化建设。