医疗基金监管条例范例

1国内外社会基金投资管理的经验与启示

1.1我国社会保障基金投资管理的主要特征及经验启示

我国的社会保障基金是社会保险基金、社会统筹基金、个人账户基金、企业年金和全国社会保障基金的统称，它是由国有股减持划入资金及股权资产、中央财政拨入资金、经国务院批准以其他方式筹集的资金及其投资收益形成的由中央政府集中的社会保障基金，目前，它由2000年成立的全国社会保障基金理事会负责管理。其投资管理的依据是2001年颁布的《全国社会保障基金投资管理暂行办法》，投资运作的基本原则是在保证基金资产安全性、流动性的前提下，实现基金资产的保值增值。它的具体运作模式是：全国社保基金理事会直接运作的社保资金的投资范围仅限于银行存款、在一级市场购买国债，其他投资需委托社保基金投资管理人管理和运作。社保基金的投资范围包括银行存款、国债、证券投资基金、股票、信用等级在投资级以上的企业债、金融债等有价证券，其中银行存款和国债的投资比例不低于50％，企业债和金融债不高于10％，证券投资基金或股票投资的比例不高于40％。受到整体投资环境的影响，社保基金近年来投资收益并不稳定。2007年达到43.19％的峰值；2008年受经济危机影响，投资收益率快速下滑，一度为负；自2012年起，投资收益率又开始新一轮的上涨，2012年收益率达到7.01％，2013年也维持了6.29％的高收益率。总体来看，社保基金自成立以来年均投资收益率为8.13％，超过同期2.46％的年均通货膨胀率（数据来源：全国社会保障基金理事会基金年度报告<2013年度>）。在2008年金融危机以来，整体宏观投资环境不佳，社保基金的投资运营取得这样的成绩实属不易。社会保障基金作为我国社会保障体系的主体基金，它的一些成功经验对我国住房公积金制度有着一定的启示和借鉴作用。其最主要的启示是：社保基金进行实业投资的力度正在加大，参与国企改革的力度也在加强。事实上，社保资金与中石油的合作由来已久，早在2012年5月，全国社保基金就已经出资100亿元入股中石油西气东输三线项目。2013年6月，又以同样方式参股中国石油管道联合有限公司，运营西气东输工程部分管线。而按照国家有关监管部门的规定，全国社保基金进行的实业投资，包括直接股权投资和股权基金投资两部分，其中直接股权投资可占基金总规模的20％，股权基金投资可占10％。据测算，预计从2012到2015年，社保基金用于实业投资的最高规模可达2500亿元，具有很大的发展潜力。全国社保基金理事会也明确表示，今后一段时间，社保基金将努力加大实业投资力度，积极支持实体经济发展。事实上，近年来，社保基金正在积极采取多种形式，进一步加强与中央企业的合作，深入参与国资国企改革，进一步加大对中央企业的投资力度，力争在中央企业改制、上市、重组或再融资时，以战略投资者或优先股方式投资入股。此外，全国社会保障基金先后投资交通银行、工商银行、中国银行、农业银行、国开银行、中国人保、中国信达及中国银联等金融企业，以及京沪高铁、大唐控股、中航国际、中节能风电等工商企业。可以说，随着我国经济社会的发展以及社会保障基金规模的不断壮大，实业投资在其资产配置中发挥着越来越重要的作用。

1.2新加坡中央公积金制度投资管理的主要特征及经验启示

新加坡是国际上实行集中管理社会基金的典型之一，我国的住房公积金制度正是源自于此。1955年新加坡建立了中央公积金制度，经过多年的发展，其资金总额已超千亿美元。新加坡各成员组成的中央公积金是由中央公积金局负责集中管理的，中央公积金局独立于政府财政，上级管理部门为劳工部，公积金局实行董事会制，董事会成员的任命上也体现出对专业人士的高度重视。从投资管理体制看，中央公积金投资主要分为三部分：第一部分由新加坡政府投资管理公司负责，主要投资于国内的住房、基础设施建设以及部分国外资产。第二部分是中央公积金投资计划，该计划允许公积金成员将普通账户和专门账户中超过一定比例的公积金通过购买股票或共同基金的形式投资于资本市场。第三部分是保险计划基金，新加坡中央公积金包含多个保险计划（包括住房保险、家属保险、大病医疗保险等），保险计划基金的投资主要外包给资产管理公司，可投资于定期存款、可转让存款凭证、股票和债券等。上述三方面的投资中，由中央公积金局通过新加坡政府投资管理公司管理的基金和由公积金成员自主投资的基金构成了新加坡中央公积金的投资主体。新加坡中央公积金的投资管理模式虽有不足，但仍有其可取之处，它的一些成功做法对我国住房公积金投资管理改革也具有一定的启示和借鉴意义。一是相对独立的、专业化的集中投资。新加坡中央公积金局做出投资决策后，由新加坡货币管理局和新加坡政府投资管理公司负责具体的投资事宜，公积金成员获得中央公积金局支付的记账利率。二是多层次、多元化的投资体系。几十年来，中央公积金制度也不断放宽投资政策，允许其成员进行多元化的积极投资，政府机构的集中投资与成员个人的积极投资共同构成了新加坡当前中央公积金多层次的投资运营模式。三是健全的法令和监督制度保障了资金投资管理的安全性。新加坡政府充分认识到公积金在经济社会中的重要地位和作用，因此不断加强对其投资管理上的规范和监管，并制定《新加坡中央公积金法》，明确公积金局为法定机构，财政和行政自主，其成员主要由雇主代表、雇员代表、政府代表组成，相对独立的机构设置、规格较高的监管以及代表三方利益的管理模式，为保障公积金投资管理的可靠性和安全性奠定了基础。相比而言，我国住房公积金相关法规和制度建设相对滞后，我国《住房公积金管理条例》（以下简称《条例》）迟迟不能上升为《住房公积金法》，新《条例》的修订工作也十分迟缓，到目前为止，住房公积金还没有一部统一的投资管理办法。此外，我国住房公积金的监管机制还存在一定的弊端。通过上述分析，可以看出：我国的住房公积金制度与我国的社保基金以及新加坡的中央公积金体系均有其相似之处，是我国住房保障体系乃至社会保障体系的重要组成部分，上述的经验启示对我国住房公积金的投资管理改革均有着积极的借鉴意义。

2改革创新住房公积金投资管理的思考和建议

2.1建立健全住房公积金投资管理的相关法规和规章制度

（一）加大宣传力度，丰富宣传载体。把医保政策印制在生活用品、制作宣传视频等深入推进宣传工作，拓宽宣传渠道，积极利用手机APP、微信、门户网站、经办窗口、刊物等宣传医保惠民之举，提高全县人民群众医保政策的知晓率和支持率，推动全县医疗保障事业健康发展。

（二）优化便民服务，提高经办水平。抓好深化“放管服”改革工作，对审批事项所需材料进行精减，对业务流程进行再造，提高经办服务效率，加快标准化和信息化建设。进一步完善制度、创新管理，提高医保服务经办工作水平，使服务工作步入了正规化、规范化轨道，将各项医保政策更好地进行落实，让群众切实享受到医保惠民政策带来的红利。

（三）加强巡查力度，防范源头风险。在2020年开展驻院巡查的基础上，制定下发了《县医疗保障局关于对建档立卡贫困户、城镇脱贫解困人员、特困供养对象等人员开展住院巡查暨实行住院备案制的通知》，我局将组织全体干部职工对县域内所有定点医疗机构高血压、牙周炎、腰椎颈椎突出等慢性病不符合住院指针而进行住院诊疗为重点开展驻院巡查，切实加强医保事前监管，规范医院诊疗行为，促进医院改进自身管理，从源头上防范基金风险。

（四）规范医疗行为，遏制费用增长。借助《医疗保障基金使用监督管理条例》即将正式施行的契机，一是持续保持打击欺诈骗取医疗保险基金违法违规行为的高压态势；二是定期组织对业务股室、两定机构相关人员进行医保业务培训，提高经办水平，对不合规费用严禁纳入医保支付，既要保证人民群众享受医保政策应得的合法权益，又确保医保基金的合规支付，从而把次均费用降下来；三是严格按照卫健部门核定的住院床位数进行医保待遇支付，对各定点医疗机构新增临时床位发生的医疗费用不予支付。

（一）加大宣传力度，丰富宣传载体。把医保政策印制在生活用品、制作宣传视频等深入推进宣传工作，拓宽宣传渠道，积极利用手机APP、微信、门户网站、经办窗口、刊物等宣传医保惠民之举，提高全县人民群众医保政策的知晓率和支持率，推动全县医疗保障事业健康发展。

（二）优化便民服务，提高经办水平。抓好深化“放管服”改革工作，对审批事项所需材料进行精减，对业务流程进行再造，提高经办服务效率，加快标准化和信息化建设。进一步完善制度、创新管理，提高医保服务经办工作水平，使服务工作步入了正规化、规范化轨道，将各项医保政策更好地进行落实，让群众切实享受到医保惠民政策带来的红利。

（三）加强巡查力度，防范源头风险。在2020年开展驻院巡查的基础上，制定下发了《县医疗保障局关于对建档立卡贫困户、城镇脱贫解困人员、特困供养对象等人员开展住院巡查暨实行住院备案制的通知》，我局将组织全体干部职工对县域内所有定点医疗机构高血压、牙周炎、腰椎颈椎突出等慢性病不符合住院指针而进行住院诊疗为重点开展驻院巡查，切实加强医保事前监管，规范医院诊疗行为，促进医院改进自身管理，从源头上防范基金风险。

（四）规范医疗行为，遏制费用增长。借助《医疗保障基金使用监督管理条例》即将正式施行的契机，一是持续保持打击欺诈骗取医疗保险基金违法违规行为的高压态势；二是定期组织对业务股室、两定机构相关人员进行医保业务培训，提高经办水平，对不合规费用严禁纳入医保支付，既要保证人民群众享受医保政策应得的合法权益，又确保医保基金的合规支付，从而把次均费用降下来；三是严格按照卫健部门核定的住院床位数进行医保待遇支付，对各定点医疗机构新增临时床位发生的医疗费用不予支付。

［摘要］随着医疗体制改革的不断推进和医保支付方式的动态调整，医院医保管理面临着一系列挑战。本文从医院、患者、政策不同层面总结目前医院医保管理存在的主要矛盾，如需求的无限性、信息的不对称性、系统的局限性、管理的多元化、对象的多样化等，按照优化医院医保管理制度、提高医院医保服务意识、规范医院参保患者就诊体系等多维度提出具体建议，为医院医保管理的持续改进提供参考。

［关键词］医保；管理；挑战；对策

近年来，随着医疗体制改革的不断推进，医院医保的管理水平和质量成为衡量医疗体制改革效果，维护医院和患者利益的重点方面［1］。同时，医院医保管理肩负协调对接医院与医疗保障行政管理部门、经办机构等的业务联系，同时还包含及时传达相关文件精神、落实对接信息平台维护、监管医保基金使用过程、宣传医保政策法规等工作，并且负责对象具有受众广、复杂性高、持续时间长等特性。医院为医保服务的主要体现地，同时医保又是医疗服务最大的购买方，医院如何顺应新医改趋势，切实做好医保管理工作和提升医院医保管理水平是目前迫切需要解决的难题。

1医院医保管理面临的挑战

1.1医院因素

1.1.1管理难度提高。随着医疗体制改革的不断推进，面对不同社保经办机构的定期病案审核、面对多元化的医保政策待遇、面对医务人员的不理解，例如多部门联合监管方案由于涉及部门广、内容多、专业性强，导致暂未形成长效可持续的运行机制等，使医院医保管理难度加大。

1.1.2培训力度不够。医院更多的是面向医务人员作各类专题培训，传达最新的医保政策以及知识，而在面向参保患者政策宣传方面较少。

摘要：随着我国社会保障事业的发展，以养老保险为主，包括医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险在内的多层次社会保险体系逐步建立，对于促进经济体制改革，保证社会稳定，推动国家各项事业的发展发挥了积极作用。但由于我国社会保障事业相对世界先进国家起步较晚，更加上我国人口众多，地域差距存在，在社会保障事业全面推进中难免会存在各种矛盾和问题。就我国企业职工养老保险制度而言，我国企业多种所有制并存，用工形式多样，东西部、城市乡村经济发展存在差异，在企业职工养老保险制度落实中，难免存在各种问题。正确对待、注重研究出现的问题，及时提出相应对策，对于进一步完善、落实企业养老保险制度，促进我国社会保障事业的发展应该有所裨益。本着这一指导思想，本文对当前我国企业职工养老保险存在的问题进行了分析研究，并提出相应对策。

关键词：企业职工；养老保险问题

随着我国经济体制改革的全面深入和国民经济的高速发展，以同志为核心的党中央秉承行政为民的执政理念，更加重视社会保障事业的发展，党中央把社会保障全民覆盖作为全面建成小康社会的重要目标。党的十八届三中全会进一步提出建立更加公平与可持续的社会保障制度的改革目标。党的提出“要按照兜底线、织密网、建机制的要求，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系”。在党中央的关怀领导下，我国社会保障事业有了长足发展。基本社会保障制度相继建立，以养老保险为主，包括医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险在内的多层次社会保险保障体系逐步建立，对于促进经济体制改革，保证社会稳定，推动国家各项事业的发展发挥了积极作用。但由于我国社会保障事业相对世界先进国家起步较晚，更加上我国人口众多，地域差距存在，在社会保障事业全面推进中难免会存在各种矛盾和问题。就我国企业职工养老保险制度而言，我国企业多种所有制并存，用工形式多样，东部与西部、城市与乡村经济发展存在差异，在企业职工养老保险制度落实中，难免存在各种问题。正确对待、注重研究出现的问题，及时提出相应对策，对于进一步完善、落实企业养老保险制度，促进我国社会保障事业的发展应该有所裨益。本着这一指导思想，本文拟就当前我国企业职工养老保险存在的问题进行分析研究，并提出相应对策。

一、中国企业职工养老保险制度建立发展过程

我国企业职工养老保险制度实行于20世纪50年代，后来在“”中终止，直到1995年又恢复企业职工养老保险制度，建立了社会化的养老保险制度。后来进一步发展成为社会统筹和个人账户相结合的养老保险制度，企业职工养老金统一由全社会的基金分担支付。企业职工养老保险制度的建立和多层次养老保险体系的形成，解决了企业改革发展中平等参与市场竞争的问题，为全面深化经济体制改革，促进社会稳定发展奠定了坚实的物质基础，是社会保障领域的一项成功改革。但在制度建立和推广中也曾出现而且还将会出现各种各样的问题，需要在发展中加以完善和解决，以不断推动企业职工养老保险制度逐步走向完善，取得进步与发展。

二、当前我国企业职工养老保险存在的问题

1.职工养老保险费欠缴问题。养老保险费用收缴是职工养老保险制度执行的物质基础，国家职工养老保险条例明确规定各类企业职工养老保险费用缴纳的比例和方法。但在实际执行中存在欠缴或少交养老保险费用的现象。主要存在形式为：一是国有大中型企业欠缴或拖缴职工保险费用。个别大中型企业存在资金紧张、融资困难的情况，而职工养老保险费缴费数额较大，由此产生了欠缴或拖缴职工养老保险费，以充当经营流动资金的想法，拖缴几个月就能节省较大数额的融资费用，降低经营成本。二是个别非公有制企业，为增加企业收入，不给职工上缴纳养老保险，或千方百计减少缴费比例，以此降低成本。三是少数困难或破产企业大量欠缴职工养老保险。四是自由职业者不能及时足额缴纳养老保险。我国企业养老保险改由税务机关收缴后，情况虽有所好转，但仍没有根治此类问题的发生。2.虚领冒领保险金现象存在。根据相关统计调查显示，目前我国有3000多万已离退人口，每年因冒领流失的养老金达到上十个亿。其主要表现形式是已死亡职工家属隐瞒不报或迟报，继续冒领退休金。甚至有的个别部门和单位帮助已死亡离退休人员亲属隐瞒、造假等。造成养老金被冒领的原因是多方面的：一是养老金实行社会化发放后，离退休人员与原工作单位的关系脱离，社保部门不可能全部详细掌握离退休职工情况；二是离退休人员居住分散，有些甚至跨省居住，路途遥远，信息不畅，社保部门工作繁忙，人员少，加之信息获取手段落后，走访慰问和查处冒领难度非常大；三是现行社会保险基金的管理体制、监督机构存在缺陷，缺乏一个统一规范的监管体系和制度。3.社会保险经办机构内部业务和基金管理等基础工作还存在薄弱环节。一是基础工作不够规范，存在用现金或支票支付社保待遇、专用发票和收据领用手续不全等现象，违反了法规的明文规定。二是内控制度不健全，没有按规定实行双岗双审，重要业务由一个业务部门办理，缺乏应有的相互监督，基金监管存在漏洞。三是业务信息系统需完善。信息系统建设落后，存在“社发”报盘人工传送，人为修改的隐患。四是社保基金预算管理不到位，有的单位甚至没有基金预算计划。五是财政与社保间票据传递存在疏漏，监督工作存在隐患；税务部门征收的养老金不能及时划转入财政专户。4.社保基金监管不力。我国养老保险基金数万亿元，却没有一个独立的、完善的监督机构。在法律层面上，没有一部完整的监督法律，社保基金管理者法律意识淡薄。在现有监管体制中，存在职责混淆，政出多门，多龙治水却无龙治水的现象。社保基金收缴、发放、运营信息披露不充分，行政监管不力，社会监管主体缺位等问题，导致社保基金被截留、挪用的经济案件时有发生，社保基金受到侵占，严重侵害了广大投保者的利益。5.社保管理机构自身建设有待加强。当前各级社保管理机构自身建设明显不足。主要表现为：社保管理设置和人员编制与新时期社保工作不相适应。就拿社保基金监管机构来讲，全国仅12个省市劳动保障厅局设立了社保基金监督处，编制一般3~4名。二是社保管理人员要具备较高政治素养和责任心，更要有专业的技能或精通的业务知识，但由于管理人员数量匮乏，工作业务量大，忽略了业务知识的学习和政策、法规的培训，造成部分管理人员专业知识和业务能力不能适应日益复杂的工作需求。三是是信息化建设不够规范。由于社保部门经费不足，用于信息化建设的硬软件配置不到位，直接影响业务工作的开展和工作效率的提升。

自1998年设立城镇职工基本医疗保险制度之后，我国又依次设立了新型农村合作医疗制度以及城镇居民基本医疗保险制度，形成三维分立态势的全民基本医疗保险体系框架。但由于制度设计等原因，我国医保制度“先天”面临城乡分化、多元分割的问题（孙翎，2013），因此，推进三大医疗保险制度的整合成为了医疗保险制度完善的目标之一。2009年，中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》，其中提出要逐步提高医疗保险筹资水平和统筹层次，缩小各层级保障水平差距，最终实现制度框架的基本统一。在国家政策的指引下，天津市自2009年就积极探索将城镇居民基本医疗保险制度和新农合进行整合，开始城乡居民基本医疗保险制度的试点工作。本研究通过分析2014—2018年天津市城乡居民基本医疗保险的运行情况，并发现问题、提出建议，以期为今后城乡居民基本医疗保险政策的完善提供参考。

一、资料与方法

本研究的数据主要来源于2014—2018年天津市社会保险情况、天津市预算执行情况、《中国统计年鉴》以及《中国卫生健康统计年鉴》，数据包括参保人数及其人员构成、基金收入、基金支出、基金当年结余、基金累计结余、次均门诊费用、人均住院费用等。对收集到的数据用Excel2016进行整理分析。

二、结果与分析

（一）基基本情况。1.参保情况及其人员构成天津市2014—2018年城乡居民基本医疗保险参保人数情况如表1所示，从表中数据可知，截至2018年底，天津市城乡居民参保人数为541.46万人，比2017年增加7.15万人，增长1.34%。2016年参保人口增速较2015年降低0.19%，可能是由于统计质量的提高引起，在原新农合合并到城乡居民医保后，原先由于城乡居民医保和新农合两套系统割裂导致的重复参保水分逐渐被挤出。从参保人员的构成看，天津市城乡居民基本医疗保险主要覆盖四类人群，分别为成年居民、高中以下学生及儿童、大中专院校学生，以及全额补助人员。其中，成年居民占50%以上，是城乡居民基本医疗保险的主要参保人群，学生及儿童在总缴费人群中的占比在2018年为40.34%。2.医保基金收入情况天津市2014—2018年城乡居民基本医疗保险基金收入情况如表2所示，从表中数据可知，基金收入由2014年的32.20亿元上升到2018年的58.12亿元，平均年增长率为16.30%。其中，个人缴费由2014年的5.35亿元上升到2018年的11.36亿元，平均年增长率为21.22%，在基金收入中的占比由2014年的16.62%上升到2018年的19.54%，平均每年增加0.73个百分点；财政补助由2014年的26.77亿元上升到2018年的45.44亿元，平均年增长率为14.78%，在基金收入中的占比由2014年的83.13%下降到2018年的78.19%，平均每年减少1.24个百分点。3.医保基金支出及结余情况天津市2014—2018年城乡居民基本医疗保险基金支出及结余情况如表3所示，从表中数据可知，基金支出由2014年的24.91亿元上升到2018年的42.99亿元，平均年增长率为15.02%。基金收支结余情况显示，天津市城乡居民基本医疗保险基金当年结余和累计结余整体均呈现上升趋势。基金当年结余由2014年的7.29亿元增长到2018年的15.13亿元，基金累计结余由2014年的18.29亿元增长到2018年的85.10亿元，累计结余可支付23.75个月，累计结余率高达146.41%。

（二）基金运行情况。天津市2014—2018年城乡居民基本医疗保险基金收入与支出情况如图1所示。从图1可知，整体上来讲基金收入增幅下降，基金支出增幅显著上升。其中，2015年较2014年基金收入增幅显著增加可能是由于2015年较2014年参保人数显著增加；2014—2016年基金收入增幅均大于支出增幅，但2016—2018年基金支出增幅显著增加，基金收入增幅小于基金支出增幅，这可能是由于城乡居民受到各种医改红利的影响，处于医疗需求快速释放期，医疗卫生支出增加，基金支出也随之增加。

（三）医疗服务利用情况。2014—2018年天津市及全国住院病人人均住院医药费用情况如图2所示。从住院医疗服务利用方面看，近5年天津市住院病人人均住院费用总体上升，人均住院费用从2014年的13825.6元增加到2018年的17147.6元，平均年增长率为4.7%。2015年较2014年人均住院费用上涨可能是由于参保人员数量的增加，在医疗保险报销政策的影响下，患者就医行为增加，从而导致医药费用的上涨；同期全国住院病人人均住院费用总体也呈现上升趋势，从2014年的7832.3元增加到2018年的9291.9元，平均年增加率为4.5%。天津市住院病人人均住院费用远高于全国平均水平，增长率也高于全国平均水平。

作者：刘洋 单位：贵州省人力资源和社会保障厅

工伤预防是工伤保险的重要组成部分，工伤预防工作的开展，可以降低工伤事故及职业病发生率，避免职工遭受工伤事故及职业病伤害，对保障用人单位安全生产，促进经济社会平稳发展有着重要意义。2011年，《工伤保险条例》进行了修改，明确了工伤保险基金可以用于“工伤预防的宣传、培训等费用”，这为积极开展工伤预防工作提供了更为有利的条件。随着贵州工业化进程的逐步加快，工伤风险和职业病危害形势严峻。据统计，2009年，全省工矿商贸死亡人数776人，人力资源和社会保障部门进行工伤认定人数18960人；已登记注册8394家生产经营单位，在岗职工总数486508人，接触职业病危害人数380156人。工伤事故及职业病危害所造成的对职工生命和生活的危害，给职工及家庭造成了痛苦，阻碍了企业发展，同时对我省社会、经济平稳发展带来不利影响，因此，如何贯彻落实好《工伤保险条例》，保障我省经济又好又快发展，结合贵州实际有效地开展工伤预防工作是一个现实的问题。

一、贵州工伤预防工作存在的问题

1．工伤预防缺乏有效的工作指导。目前，贵州工伤保险工作仍停留在重待遇，轻预防工作上。其主要原因是原《工伤保险条例》明确了有关工伤预防方面的基本原则，但缺乏细化的具体措施，虽然2011年《工伤保险条例》进行修改，明确了工伤预防费用的支付，但具体办法没有出台，导致工伤预防工作仍在探索阶段，没有实际开展。而且，全国都未形成全面和系统的可借鉴的经验。贵州的工伤保险工作由于起步晚，在缺乏指导的情况下，有关工伤预防的工作思路也不明确。

2．工伤保险覆盖率低，工伤预防工作开展范围有限。尽管贵州的工伤保险工作有了积极进展，工伤保险覆盖面逐年增大，参保人数逐年增多，参保人数从2004年5万人到2011年190万人。但是，目前仍然存在着国有用人单位职工参保率高，而煤矿、非煤矿山、建筑等高风险行业、服务业由于用工流动性大等原因，参保率较低，工伤保险的有关工伤预防措施和手段难以延伸到这些用人单位中。

3．工伤保险地级统筹模式限制工伤预防工作的发展。贵州省工伤保险基金现行的是市级统筹，统筹地区之间工伤保险基金结余严重失衡，有的甚至收不抵支。比如，目前全省工伤保险基金结余6亿元左右，贵阳市工伤保险基金结余2．9亿元，占全省结余1／3；而工矿企业集中的就出现工伤保险基金结余少，甚至收不抵支的情况。基金紧张，造成了部分地区只能优先做好工伤职工待遇陪付工作，放缓了工伤预防工作的开展。

4．工伤预防的相关措施较为单一，工伤保险费用支出不合理。《工伤保险条例》中没有体现提前介入工伤预防方面的措施，工伤保险基金不能有针对性、主动地为用人单位开展预防工伤事故与职业危害的服务工作给予相应的经济支撑，仅在缴费率上进行调控，并且，对于费率的浮动没有科学机制，不利于推进工伤预防工作。

作者：郑功成 单位：中国人民大学

医改是全民关注的事业，是关系到每个国民切身利益的最具广泛性的制度安排。2009年以来，在党和政府的高度重视和公共投入大幅度增长条件下，我国医改三年间发生了深刻变化，取得了巨大成就。医疗保险的普惠愿景基本实现，城乡居民的医疗保障水平持续提高，公共卫生事业和基本药物制度等均取得了新的进展。但这只能算是阶段性的成果，离城乡居民真正解除疾病后顾之忧和建立一个公平、有效率、可持续的制度建设目标还有着相当距离。因此，“十二五”期间事实上还有更为繁重的医改任务，它不仅需要尽快打破体制性、机制性障碍，还需要有整合制度、缩小差距、化解特殊矛盾的勇气与智慧。

大刀阔斧地重塑医疗卫生管理体制

体制性因素已经构成了医疗卫生改革与医疗保障制度顺利推进的重大障碍。因此，借鉴成都等地的实践经验，应当将深化医疗卫生事业管理体制的改革摆到重要位置并优先推进，以为整个医改扫清障碍。赋予国务院医改办对整个医改进行顶层设计的独立权力。由于医改事实上涉及到发改委、财政、卫生、人社、民政、药品等多个部门，而这种部门分割又很自然地形成了部门利益，进而驱使一些部门只从自身利益出发而不顾医改规律，这就需要有超越部门之上的机构来进行顶层设计。在国家体制改革委员会这类机构不复存在的条件下，现行的国务院医改办无疑应当承担这样的责任。为此，建议国务院赋予医改办独立进行制度设计的权力，并对制度设计承担责任。只有如此，才能摆脱目前难以深化改革的体制性困境。尽快赋予人力资源社会保障部门统一管理城乡医疗保险事务的责权，并实现问责制。基于医疗保险的一体化要求和风险分散的大数法则，加之职工医疗保险制度的先行与经验，以及城镇居民的医疗保险亦由该部门管理，而我国城市化进程又在加快，至少在卫生部门与公立医院未全面脱钩的情形下，由人社部门统一管理无疑是最佳选择。况且，成都、杭州等许多地区实行由该部门统一管理的实践已经证明是成功的，它们的经验值得在全国推广。

建立独立的医院管理机构。公立医院改革难以推进，根本原因在于卫生行政部门与公立医院的“父子关系”。因此，应当成立独立的医院管理机构，专司公立医院改革和促进民办医疗服务系统发展的重任，同样推行问责制。督促卫生部门切实抓好卫生事业总体规划，切实发展公共卫生事业，并做好全国与各地方的卫生事业规划。只有这样调整，才能减少改革中的部门掣肘，让相关部门集中精力切实承担起相应的责任，并为行政问责制提供具体依据。上述改革只是过渡办法，在完成了各项改革任务后，可以考虑设置大卫生部，统一管理整个医疗卫生事业。但现阶段若没有这样的职责重组，体制改革将阻力重重。

尽快打造公、私并重的新型医疗卫生服务体系

医疗卫生服务体系建设，攸关城乡居民的疾病医疗与健康保障问题，其服务的可及性与质量取决于合理布局、适度竞争和最大可能地调动社会与市场资源。因此，必须打破公立医院垄断的格局，尽快打造公立医疗服务系统与私立或社会医疗服务系统并行并相互竞争的新型体系。为此，建议如下：尽快启动公立医院改革。内容包括：一是降低公立医院的比重，可以保留约50%左右的公立医院，其他通过改制转为民有民营，自然形成竞争格局，并在竞争中优化布局。二是切实维护公立医院的公益性，确保公立医院的运行有保障，执业医生有较高的收入，完全切断医药合谋利益的链条，让医院与医生不再靠药品、检验谋取自身利益。三是完善公立医院的法人治理结构，按照现代医院的管理模式进行重组，赋予其真正自主的业务经营权。大力发展私立或社会办医疗卫生服务事业。我国已经拥有丰厚的社会资源与市场资源，为建立一个发达的私立或社会办的医疗卫生服务系统奠定了物质基础。而全民医疗服务的需求既需要其与公立医院一起满足，更需要其满足个体性及超越基本需求之上的需求。因此，政府应当像当年推进民营企业的发展一样，采取专项扶持政策，为社会资源与市场资源投入医疗卫生服务系统提供包括财税优惠、设施建造、金融支持等政策扶持。最终让私立或社会办医疗卫生服务系统成为至少与公立医院并重、并行的系统。在基层医疗卫生服务网络建设上下大功夫。