医疗保障知识范例

【摘要】青岛在2018年—2019年连续承办了上海合作组织青岛峰会等一系列的涉外重大活动20余项，笔者对上合青岛峰会重点人群及核心区域医疗保障团队的建设经验进行回顾，总结了医疗保障的实践经验，包括建立国际标准化管理理念，开展国际标准的规范化行医培训，并探讨建立医疗保障团队的长效管理机制，研究了涉外医疗保障特点、人员培训方案等，以进一步优化重大涉外活动医疗保障。

【关键词】大型活动;医疗保障;团队建设

当今世界日渐成为“地球村”，国家之间的交往越来越频繁。涉外重大活动的医疗保障工作对医疗卫生行业来说意义重大，是国家医疗服务水平的一次综合展示，更是实现医疗服务与国际标准接轨的一个有利契机。继2018年上海合作组织青岛峰会顺利召开后，2019年青岛举办了博鳌亚洲论坛全球健康大会、海军节、中德对话论坛、世界韩商合作大会等重大活动20余项，参加活动有国家元首及政府首脑十余人，来自6大洲40多个国家的数千外宾。这些活动的医疗保障充分借鉴了上合峰会的成功经验，其中核心贵宾和核心区域的重点医疗保障不可避免地成为保障服务工作的重中之重。本文就上合青岛峰会的重点医疗保障团队的建设经验进行回顾，并探讨建立医疗保障团队的长效管理机制。

1峰会医疗保障团队的建设经验回顾

国际重大活动是指在地域上跨国、人员上参与众多，在世界上影响力巨大的活动，由于保障对象来自不同的国家，有国家元首、政要、名流和媒体工作者，他们在宗教文化、政治、经济、语言等方面有差异，就医和服务要求不同，在提供医疗保障服务时需要综合考虑以上因素。上合峰会重点医疗保障团队的任务是以重点贵宾保障为核心，以重点区域保障为中心，区域联动、突出重点、最大保障、最小干预，为活动提供快速、精准、高效、规范的具有世界水准的优质医疗服务。这种标准高、要求严、影响大的保障必须遵循严格的国际化管理理念、符合国际标准的规范化行医救治，所以医疗保障团队的国际标准化建设势在必行［1］。

1．1树立标准化管理理念，医疗保障团队的人员选拔、技能培训、设备配备的标准化对成功保障具有重要意义。［2］树立标准化管理理念:上合峰会2018青岛医疗保障工作的突出特点是标准明确，从国际化标识使用、无障碍设施配置到诊疗操作、药品使用和医疗站点设置、保障人员配备，都有明确的国际化规范标准。医疗保障团队保障的重点贵宾包括国家元首、政要及陪同，参会嘉宾、新闻媒体记者等。医疗保障团队的保障重点区域:主会场、宴会厅、重点贵宾驻地、双边会谈及嘉宾活动随行保障、外国媒体驻地等。每一区域均设有若干医疗点、随行的医疗组。每个医疗点设4医4护，设组长1名。其中2医2护负责现场观察点，1医1护负责临时补位，1医1护留守固定点内，每组医护里护士兼任信息上报。每个区域配备救护车2～3辆，补位救护车1辆，每车配有1医1护1司机，定点转运医院备有医疗救援直升机1架。贵宾驻地2医2护，随行保障1医1护跟随贵宾车队。医疗保障团队的人员在保障定点医院和后备医疗保障机构内选拔，综合政治、业务及语言能力选拔［3］。人员具备良好的职业道德、较强的沟通协调能力和外语听读写说水平，胜任驻点保障、跟随保障、急救强度和工作环境。医生由急诊科、重症医学科、心血管科、呼吸科、神经内科、普通外科、骨科等专业中级职称3年以上人员组成。护士熟练掌握危急症及创伤的急救护理、操作熟练。驾驶员持有C1及以上驾驶执照，2年以上救护车安全驾驶经验，市内道路熟练，掌握搬抬辅助急救等技能。选拔程序:单位推荐上报后由会议安保工作组统一审核，确定人选。

1．2按国际标准进行业务技能培训。峰会服务中常见的有心脑血管病、感冒、腹泻、胃炎、过敏、外伤骨折等常见病、多发病的诊治［4－5］;但更重要的工作是要应对突发急危重医疗事件如心跳骤停、休克等救治。医务人员在日常的行医过程中，由于缺乏及时有效的监督评价，医疗行为存在一定的随意性。但是涉外重大活动现场，透明度强，曝光率高，医务人员稍有不慎，都有可能会引发重大的后果及国际影响。所以在医疗团队建设上首先要按国际化标准规范建设［6－8］。峰会核心保障团队医生61名，其中主任医师4人，副主任医师47人，主治医师10人。男性34人，女性27人，平均年龄44岁。护士55名，平均年龄31岁。技能培训按照国际最新标准，分三阶段，第一阶段:各自医院内按美国心脏病协会(AHA)高级心血管生命支持(ACLS)、基础生命支持(BLS)、高质量的心肺复苏(CPR)课程培训，时间一月。第二阶段:在120急救中心集中分批次培训考核:①外伤骨折的止血包扎固定转运基本处置;②气管异物的急救;③理论考试，BLS、ACLS基础知识考试;④双人操作心肺复苏(CPR+AED)，双人操作气管插管，团队操作最大代码的综合考试(Megacode测试)，时间二周。第三阶段:强化技能操作规范化，按国际医疗救治标准对医务人员进一步规范化行医管理，做到救治规范、流程规范、操作规范。团队磨合训练，医疗组人员搭配固定、操作逐一达标，时间一月。由于人员来自不同医院、专业，临床工作繁重，单纯医院内的培训效果有限，在对第一阶段院内培训结束后的考核时发现，医护理论考试平均94.3分，技能操作得分普遍较低，其中双人操作气管插管合格率50.7%，双人操作CPR+AED合格率90.1分，团队操作最大代码的综合考试(Megacode)测试合格率61.2%。存在的主要问题:外科医生心电图阅读水平不高，气管插管操作普遍存在套管直径选择不准确、插入深度不够及误插食道、不固定、插管用时过长。双人操作CPR+AED仪器给分低则主要是按压频率和深度不合标准，电极片放置位置不准确。Megacode测试存在团队协调差、组长指挥欠清晰，用药不规范。第三阶段的培训则有的放矢专项培训，针对上面的问题一一纠正，强化标准化要求，人人考核过关，最终重点保障团队的医护人员全部操作规范、配合顺畅、合格准入。

［摘要］目的：通过调查分析，针对性完善高职院校大学生医疗保障措施。方法：对福建林业职业技术学院在校学生进行问卷调查，了解大学生医疗服务现状，分析存在问题，提出改进措施。结果：建立了联合值班制度、三级联动机制、健康医疗基本保障制度，医务人员首诊回访机制和校园网健康电子立档制度，提高了医疗服务水平。结论：高职在扩招情况下，应该通过内部服务机构改革和建立完善的基本医疗保障制度提升高职院校医疗服务。

［关键词］高职；医疗服务；模式；改进措施

为贯彻《国家职业教育改革实施方案》，高等职业教育的招生规模扩大，须对现有的大学生医疗保障体系进行改革［1］，以保障学生健康。福建林业职业技术学院通过调查学生的医疗保障现状，并针对存存在问题，建立和完善相关规章制度，提高了高职学生医疗保障水平。

1调查对象和方法

福建林业职业技术学院是以林业类专业为特色的高职院校，地处福建省南平市，在武夷山脉南麓，属于福建省经济欠发达地区，学生主要来源于乡镇农村。调查采用分系分年段整群随机抽样的方法，抽取7个系一二三年级的学生，设计并发放“高职学生医疗需求与保障情况调查表”［1］，每个系每个年段随机抽取15%学生作为调查对象，共发出问卷1500份，收回有效问卷1360份，有效问卷回收率90.7%。

2福建林业职业技术学院学生医疗保障的需求分析

2.1学生经济状况

摘要：随着医疗体制改革的不断深化发展，医疗后勤管理模式的创新与调整受到了越来越多人的关注，将信息技术应用到医疗后勤管理工作中，可以更加有效的提高管理质量和效率，促使后勤管理朝着标准化、制度化和规范化的方向发展。而本文则主要对提高后勤管理信息化水平的方法策略进行了分析和论述，希望能够为相关行业的发展提供更多可供借鉴的依据。

关键词：后勤管理模式；创新；信息化水平；提高

信息技术科学灵活的应用，可以促使医疗卫生事业朝着更好的方向发展，在信息时代，计算机网络化也已经逐渐成为现代医疗卫生事业运营发展必不可少的基础设施。当前，医疗信息化系统在医疗事业后勤方面的应用广度和深度不断拓展，其对于后勤管理质量的效果提升有着不可忽视的作用。那么，在具体的医疗卫生事业中究竟该从那些方面提升后勤管理信息化水平呢？下面，笔者将结合自身的理解和认识对其进行阐述。

1当前后勤质量管理模式存在的不足

在科技创新以及医疗体制改革深化的背景之下，医疗后勤管理模式不断创新，管理质量也有所提升，但是结合相关工作的实施现状来看，其后勤管理质量模式中还存在有诸多的不足，具体表现在以下方面：一是过分重视管理，轻视服务。在实施后勤管理时，部分医疗保障后勤管理部门更加重视的是对后勤资源的管理和配置，忽视了提供优质后勤服务的重要性。这种现状容易导致管理方式过于刻板、粗犷、管理效能低下，后勤部门难以及时的为提供更加高效、便捷有效的服务，在职能作用发挥方面有所缺位[1]。二是管理队伍综合素质参差不齐，医疗保障局后勤管理工作的实施主体是人，相关工作的开展都是由专业的后勤管理人员细化和落实的，因此管理人员综合素质的高低必将会对最终的管理效果和质量产生影响。当前医疗保障局后勤管理部门的工作人员综合素质虽然有所提升，但是从整体上来看，其所掌握的技能水平等实际上是难以真正有效满足后勤管理信息化水平需求的，如管理人员对于信息化方面的知识一知半解，由于传统思想观念的束缚，在学习新型管理理念和方法时，积极性不高，管理质量效果也因此而受到影响。三是管理模式和手段陈旧。当前我国许多医疗保障局在后勤管理工作中，虽然已经将信息化技术与之融合在一起了，但是后勤管理模式落后，现代化的管理方法应用率低，这使得现代化的信息技术手段与落后的后勤管理模式之间出现了不相容的情况，相关工作开展效果和质量不佳[2]。

2提高后勤管理信息化水平的措施

2.1提高医疗后勤管理人员的整体素质

摘要：

随着高校大学生医疗保障制度的不断健全，大学生医疗保障水平不断提升、医疗费用不断增长。然而，信息不对称使大学生医疗保障制度存在严重的道德风险。本研究详细分析了我国大学生医疗保障制度的道德风险现象、存在条件、原因及影响，并提出了相应的规避措施与建议。

关键词：

道德风险；医疗保障；大学生

大学生医疗保障制度是我国医疗保障制度的重要内容之一。2008年，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》有关精神，为进一步做好大学生医疗保障工作，国务院决定将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围。新的大学生医疗保障制度在提高大学生医疗保障水平、切实减轻高等院校和学生家庭经济负担方面起到了十分重要的作用。对医疗保障制度而言，如何在实现保障参保人健康的前提下更好地控制医疗费用，维持医疗保障体系可持续运行是关键问题。当前，大学生医保体系中存在开大处方、乱收费等诱导需方消费的现象和滥用医保卡、小病大治等道德风险现象。因此，对于正不断完善的大学生医疗保障制度来讲，控制与防范道德风险极为重要。

1道德风险的内涵

1.1定义

1长沙县失地农民形成背景   长沙县位于湖南省东部，总面积1997km2，是我国中西部地区经济强县之一。据《湖南省县及县以下行政区划代码》整理，至2011年，长沙县辖3个街道、17个镇、2个乡，县内有湖南省首家国家级经济技术开发区。工业经济高效发展，其经济建设必然催生巨大的用地需求，土地开发、大量的基础设施项目和工业园区的建设都需要大量的建设用地，在此过程中，不可避免地要征用大量的农村土地，形成了一个数量庞大的而且特殊的弱势群体—失地农民。随着长沙县经济发展步伐的加快，一大批重点工程项目的全面铺开，形成的失地农民数量也很惊人。据调查统计2002－2010年，伴随着城市化、工业化的快速推进，星沙城区规划范围内及周边的大量农村集体土地被征收为国有土地，全县共产生失地农民2．4万人。   2长沙县征地及失地农民的特殊性   在我国，失地农民现象已非个案，全国各地因为城市建设、企业发展、开发区建设等原因征用农民土地的现象屡见不鲜，与其他地区失地农民情况相比，长沙县失地农民具有一定的特殊性:   2.1征地比较集中，征地大多具有规划性和指导性   长沙县的城市化建设是从1992年7月长沙市人民政府同意建设长沙星沙开发区(即现长沙经济技术开发区)逐步开始的，征地首先是围绕现星沙镇周边区域展开，西薮、板桥、大塘、杉星、洋湖、望新、万明、筒灰、灰埠等周边村逐步开始被拆迁征收，农民的田地逐片变为工业用地或道路设施;2007年后长株潭列为“两型社会”试验基地，基于对以往盲目征地、破坏农田、强制征地等现象的重新审视，对资源和环境加以重视和保护的呼声应时而出，长沙县作为“两型社会”的专题性改革试验区内的县域，土地征用逐步规范，大多具有规划性和指导性。从调查结果看，大部分被调查者家庭承包的土地被征用，主要用于国家投资的公共设施建设(包括道路、能源、交通、水利设施建设等)、以及城市工业用地及农业综合开发。   2.2处于新农保试点区，制度具有试验性和示范性   2009年11月长沙县新农保试点启动，全县年满60周岁、未享受城镇职工基本养老保险待遇的农村有户籍的老年人，可以按月领取最低60元的基础养老金。这项保障措施对于其他失地农民的政策与制度的制定具有一定的试验性和示范性。   2.3失地后的保障方式具有多样性和制度性   与其他地区多用单一货币安置方式不同的是，长沙县农民失地后的保障方式相对具有多样性和制度性，关于补偿安置方式不断调整改进，长沙市政府针对补偿政策先后制定过《长沙市城市房屋拆迁管理办法》(4号令)(1991年12月)、《长沙市国家建设征用土地补偿安置办法》(5号令)(1991年12月)、《长沙市征地补偿安置条例实施办法》(市政府第60号令)(2000年3月)，《长沙市城市房屋拆迁管理若干规定》(市人民政府79号令)(2002年10月)、市政府103号令(2008年2月)、市人民政府104号令(2008年4月)和《湖南省人民政府关于公布湖南省征地补偿标准的通知》(43号文件)(2009年)、长政发12号文件、27号文件等一系列相关制度和办法，保障方式具有多样性，不同地区分别采用了各种复合型保障方式，如货币保障、土地保障、购建房补助保障、医疗保障、养老保险保障、就业培训保障等，因此研究起来更加具有对比性和依据。   3长沙县失地农民保障现状及存在的问题   3.1制度变迁与安置模式   从长沙县失地农民的征收制度变迁看，1991－2002年4月，长沙县实施长沙市政府4、5号令拆迁;2002年4月25日－2008年3月30日实施长沙市政府60号令，失地农民12328人;2008年4月1日至今实施长沙市政府103号令，失地农民11881人。对实施4、5号令的失地农民主要采用货币安置、土地安置、就业安置模式，失地农民可以由集体或个人统建或自建，并可通过用地单位招工或兴办集体企业实现就业安置;对实施60号令的失地农民主要采用货币安置、公寓房安置和统建安置3种模式，失地农民自愿选择其具体的安置方式。在生产安置方面，其生产留地指标按被征地总面积的8%计算，至2010年底，县城范围内生产留地已分14次全部批回，尚待分配。对目前正在实施市政府103号令的失地农民的安置模式则主要采取货币安置和农村集体经济组织统一安置两种模式。如在星沙、暮云、黄花、榔梨、黄兴、安沙实行货币安置，货币安置主要以通过发放住房货币补贴购买商品房或限价房、失地农民全部纳入社会保障体系的形式，其他乡镇则采取农村集体经济组织统一安置的方式。   3.2生活保障现状与问题   失地农民的生活随土地的消失发生了很大的变化。长沙县不少失地农民的住房和田地被成片征收，既失去了住房的土地，也失去了耕作的田地，因此生活保障应包含住房的保障，也应包含土地原有的生活经济保障。长沙县对失地农民的生活保障的补偿安置方式不断调整改进，但通过调查发现，长沙县被调查者的征收补偿形式多样，保障标准也高低不一，保障金额呈现出按时间从远到近呈递增趋势，按空间从县域中心向边远地区呈递减趋势。   3.2.1住房保障   如上所述，从长沙县对失地农民保障的制度变迁中可以发现，其住房的保障方式从统建、自建逐渐转向了自购，方式灵活，并且逐渐探索更合适的住房保障方式。从与失地农民的访谈中，失地农民更希望住房保障使其能获得一定的住房补偿，拥有住所，希望住房仍能体现社区概念，尽量让来自于相邻地区的失地农民居住在一起，保障他们原有关系与联系，体现住房的社会功能。在前期采用的自建住房方式，部分住房保障中包含了门面或出租房设计，使住房也能体现一定的经济功能，更是为失地农民的后期生活提供了一定的经济保障。   3.2.2生活经济保障   土地被征用以后，靠土地吃饭的农民一下失去了生活来源，无疑是一个巨大的冲击，失去土地，也就意味着他们失去了最后的退路，最基本的生存将受到严重影响，同样发展问题也将受到巨大的限制。从调查结果看，实施4、5号令的失地农民普遍表示经济补偿过低，如2001年征收的西薮居民，只获得了1～2.2万元/人的安置补偿，金额颇低，很多失地农民进入了返贫状态。但是长沙县的保障政策逐步完善，103号令主要采取了货币安置，失地农民在经济上获得的补助越来越高。由于失去土地这一生产资料，大部分失地农民收入水平会呈现下降趋势。虽然通过征收能获得大笔补偿金，实现以前种地所无法实现的购房、购车等需求，但是失地后收入来源有限，电费、水费、物业费、饮食费等支出增大，加之失地农民往往缺乏理财计划，缺乏投资理念和投资渠道，很难发挥资金的效益，以保障后期的经济需求。#p#分页标题#e#   3.3养老保障现状及问题   土地是我国农民祖祖辈辈最重要的生产资料，是其养老保障的重要来源。由于我国农村社会保障制度尚不完善，失地农民的养老保障就成为保障内容中的重要部分。在调研中，实施4、5号令、60号令、103号令的失地农民调查对象分别有58.7%、67.3%、76.5%表示赞同“将来养老主要靠政府”，33.3%、35.6%、61.5%“对现有的养老保障制度觉得很有保障”。这主要是长沙县103号令提出“另行提高安置补助费专项用于被征地农民的社会保障”，失地农民能获得较高的保障金。如女年满55周岁、男年满60周岁及其以上的每月可获得700元左右的保障金，能基本满足其生活所需。而按照市政府4、5、60号令进行征地补偿安置的失地农民原本并未考虑其后续的养老保障等问题，缺乏相应的措施，目前正在采取逐步完善的措施，开始制定逐步完善社会保障的具体实施办法，根据年龄段设置养老保障。如对女年满55周岁、男年满60周岁及其以上的，补建养老保险个人账户，由县财政全额承担一次性缴纳15a基本养老保险费;其基本养老金的计算，按办理参保补缴手续时全省统一的城镇企业职工基本养老金计发办法执行;已参加城镇企业职工基本养老保险的，县政府为其一次性补助由个人承担的养老保险费，并等额计入其已有的养老保险个人账户。对女年满16周岁不满55周岁，男年满16周岁不满60周岁的，为其建立养老保险个人账户，由县财政全额承担相应年限的一次性缴纳的基本养老保险费。一次性缴纳基本养老保险费后，尚未达到退休年龄，继续缴纳基本养老保险费，个人缴纳部分全额计入个人账户。长沙县的农民有些早期加入了新农保，但是失地后，养老保险的转接需要制度上的完善和操作实施上的顺利过渡，这也给失地农民带来了一定的不便利。   3.4医疗保障现状及问题   在医疗成本上升的背景下，失地之后的农民对医疗保障十分看重，长沙县暂时还没有专门针对失地农民的医疗保障制度。在调查中，受访的失地农民(实施4，5号令、60号令、103号令中的总样本)中，76.5%表示赞同“医疗保障很重要”，对现有医疗保障制度，分别有35.2%、42.5%、45.5%的农民觉得“很有保障”，说明失地农民对医疗保障很重视，但对现状感觉不太满意。目前，针对长沙县失地农民的户籍现状，医疗保障政策及方式也有所差异。如保留农业户口的可加入新型农村合作医疗，农转非且与单位建立劳动关系的则可购买城镇职工医疗保险。虽然长沙县对失地农民的医疗保障已经逐步推行和完善，但失地农民仍然面临医疗保障覆盖面窄，保障水平低的局面。而农民失地后缺乏任何依赖，更加需要构建覆盖面广、多层次、多形式的医疗保障制度，也需要通过各方面的努力构建起便利、经济、有效的医疗服务体系，构建失地农民医疗保险金的筹集、监管、保障、补贴、报销的管理制度新模式。   3.5就业保障现状及问题   对于以种地为生、以种地技能为主的农民来说，失去土地就面临着失业，因此就业保障对于失地农民而言具有十分重要的意义。   在就业保障政策方面，长沙县采取了就业促进和就业服务政策，依托县、街道、社区就业服务部门，为失地农民提供公益性岗位，激励企业吸纳失地农民，依托社区开拓就业岗位，提供再就业优惠政策等。如为失地农民办理《拆迁户优待证》和《就业失业登记证》，让持证人员享受到政府提供的免费职业介绍和技能培训及职业鉴定服务补贴;为失地农民提供就业生活补助金，定期举办被征地农民专场招聘会，给予公益性岗位补贴等。在就业能力的培养政策方面，提供了失地农民就业培训帮扶政策，加强就业培训，鼓励创业培训。但是通过对失地农民的调查，普遍认为政府提出的培训内容不适合自身情况，如很多人对电脑培训并不感兴趣，认为缺乏系统的基础知识。另外时间设置比较短，也让失地农民觉得难以学到有价值的实用技能。失地农民不得不自谋职业，自寻就业，而因为其本身知识、能力的局限性，又面临难就业，甚至最终不愿就业、永久待业。因此在就业保障上还需采取更适合失地农民的有效措施。

摘要:在医保基金需求规模不断扩大的大背景下，医疗保障事业单位要确保医保基金合理利用、高效运行，应重视加强内部控制，优化内控体系，以破解基金运行过程中的风险，提升基金使用效益。本文结合本地区医疗保障事业单位的情况，就内部控制体系方面的思考进行论述。

关键词:医疗保障事业单位;内部控制体系;思考

一、医疗保障事业单位内部控制存在的问题

(一)业务经办环节风险管控不足

经办风险主要存在于征收、支付、审核以及参保信息管理等环节，其中不管哪个环节出现问题，都会对参保人员的利益产生影响。由于医保基金的参保人员涵盖群体较多，参保群体存在层次多样性和个体差异性特点，对医保的需求不一，加之不同参保人员的报销业务不尽相同，审批业务流程差距较大，这在一定程度上要求经办人员具备更为专业的水平，不仅要满足参保人员的需求，还要确保医保基金最大化利用，保障基金稳健运行，如果某一环节处理不当，都会引发经办风险，给基金运行带来影响。如部分管理人员存在重收轻办问题，即重视基金征收，而忽视业务办理；加之部分业务人员属于临时聘用，流动性大，易增加操作风险。由于事业单位内部组织体系设计不合理，如为了防范权力过于集中，设置多层级的管理模式，层层细化权责，这虽然能够确保权责明晰，但是容易导致信息传输过程中的滞后、失真问题，导致内控监督作用无法发挥。

(二)基金收入风险

主要表现在部分参保主体在申报缴费基数时，故意瞒报或者虚报，拖欠医保费。一些参保企业为了减少缴纳保费，会选择不以实际工资作为缴费基数，仅按最低工资基数申报缴费；同时还存在部分参保企业和个人不能按时足额缴纳医保费的情况，造成基金预算收入完成率下降，对基金预算收支工作产生影响。

人力资源是指发展经济和社会事业所需要的具有必要劳动能力的人口。必要劳动能力，是指智力与体力的有机结合。把对人力资源的开发摆在一个战略重点的地位上，是一个十分迫切的问题。人力资源与其他资源一样也具有特质性、可用性、有限性。随着现代科学技术的广泛应用，人力资源的质量在经济发展中起着越来越重要的作用。我国的医疗保险由医疗保障机构经办，通过具有强制执行的政策法规或自愿缔结的契约，将一定区域的一定参保人群进行筹集、使用、监管医疗保险基金。我国筹集医疗保险基金具有强制性的特点，它由医疗保险机构支付，解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险，而且医疗保险基金的使用不以盈利为目的。我国医保管理制度逐渐完善的同时，需要我们将战略人力资源管理策略应用到医保管理工作中。

一、我国现有医保管理中存在的问题

1.医保管理人员存在的问题。在我国现有医疗保险从业者当中，由于专业、学历、就业后再学习能力的不同，导致从业人员素质良莠不齐。医疗保险的管理工作既涉及到医学知识，又涉及到管理学以及保险方面的知识，这就要求我们每个工作人员在工作过程中都要不断地学习新知识来充实和武装自己，才能应对日常工作。如何使每位从业者既实现自己的专业学科优势，又能胜任目前的管理工作，规划出最适合他们的职业生涯路线，是战略人力资源管理亟待解决的问题。

2.医保管理机制存在的问题。我国医疗保险是一个新兴行业，在这个行业兴起发展的过程中不可避免地出现了一些问题，比如说医保经办人员管办不分，对医保基金的监督管理力度不够。医保管理机构作为医保的行政管理部门，他们既负责制定医保的政策和法规，又负责具体的操作经办，这就导致医保管理不科学、不规范。而现在的“总额打包付费”模式，也使监管部门很难做到有效监管，难免出现“钻空子”的情况。

3.贫困地区参保率低，医保基金监管存在的问题。我国医保的发展近期取得了一些成绩，但还存在一些问题。例如我国人口分布不均匀，南北贫富差距大，导致不同地区的参保率出现显著差别，贫困山区的参保率很低。这就需要我们的工作人员加大宣传力度，深入分析研究参保率低的原因，结合政策作出方案，因地制宜地解决问题。2018年出台的《医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018—2020年)》，今年是脱贫攻坚的关键年，要坚持尽力而为、量力而行，发挥医疗保障在精准扶贫精准脱贫中的托底作用。要持之以恒地强化医保基金监管，要落实责任，堵塞制度的漏洞，强化制度建设，标本兼治地强化基金的监管，为老百姓的“看病钱，救命钱”保驾护航，避免“钻空子”情况的出现。

4.机构改革方案的实施带来的变化以及引起的一些问题。在今年国家机构改革方案实施的背景下，将人力资源和社会保障局的基本医疗保险、生育保险职责，将发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责，将民政局的医疗救助职责整合起来组成了新的机构医疗保障局。新机构的运行必然存在一些问题，如何整合现有资源适应新的改革发展，是我们需要长期探讨和解决的一个问题。

二、解决医疗保险人力资源管理问题的对策

本文作者：张容瑜 尹爱田 安健 单位：山东大学卫生管理与政策研究中心卫生部卫生经济与政策研究重点实验室 杜兰大学公共卫生与热带病学院全球卫生发展与系统管理系

基本医疗卫生制度的产生和发展

2009年4月6日，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》出台，《意见》紧紧围绕“一个大厦、四梁八柱”，提出深化医药卫生体制改革的总体目标———建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生制度。随之公布的《2009～2011年深化医药卫生体制改革实施方案》，明确2009～2011年期间，各级政府需要投入8500亿元。到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，基本药物制度初步建立，基本医疗卫生服务体系进一步健全，基本公共卫生服务得到普及，公立医院改革试点取得突破，提高基本医疗卫生服务可及性，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”问题。2005年－2011年，基本医疗卫生制度从探索讨论、奠定基础到确立实施，始终围绕着“基本”、“均等”和“公平”，那么，四项基本医疗卫生制度的发展是否有效地保证了患者合理就医?如何根据患者就医需求和就医行为调整各项制度的发展路径?这是本文通过综述2009－2011年的实证研究要回答的问题。

卫生政策角度的就医行为

麦克拉夫林德互动理论模式指出，政策的执行过程是执行组织和受影响者之间就目标手段作出的相互调适的互动过程，政策执行的有效与否取决于两者的相互调适的程度。研究政策执行的有效关键在于研究政策对受影响者的影响有多大，以及受影响者对政策的认知、评价［2］。卫生政策对患者的影响直接表现为患者的就医行为，以及患者对卫生政策的认知和评价。就医行为是医疗卫生制度发生、发展和变化的根本动因，全面掌握就医行为的现状及其特点，才能针对性地改革和完善卫生制度［3］。具体分析框架有Andersen(1968)医疗服务利用的行为模型、麦肯尼克的就医行为通用理论、理性选择理论等。

基本医疗卫生制度对城乡居民就医行为的影响

本研究采用“制度”、“医疗保障”、“药物”、“医疗服务”、“公共卫生”和“就医行为”等关键词组合，检索维普、CNKI、和万方数据库，共搜到2005－2011年期间相关文献69篇，09、10年共36篇。其中，56篇涉及基本医疗保障制度影响，30篇涉及新农合合作医疗制度影响，10篇涉及基本药物制度影响，34篇涉及基本医疗服务体系影响，16篇涉及基本公共卫生体系影响，5篇涉及政策组合影响。从论文数量我们可以看出，基本医疗保障制度和基本医疗服务体系与就医行为的关系较密切。国内外研究都表明，医疗保险政策是作用于居民就医行为的重要决定因素。刘国恩指出，当个人资源约束条件改善后，人们的行为可能随之改变，包括居民的就医行为和医生的行医行为［4］。换言之，居民就医选择对医疗保险政策敏感。居民是否就诊主要受家庭收入、健康状况、医疗服务价格水平和是否有医疗保险的影响［5］;参加医疗保险的居民两周就诊率和住院率均明显高于未参加医疗保险的居民［6－8］。就医机构选择主要受医疗费用负担形式［8］、医疗费用报销比例、就医方便程度(距离)的影响。单蕾在深圳的研究表明，51．46%首诊机构选择社区健康服务中心，因为价格便宜及就诊方便，参保人就医意愿明显增加。选择综合医院则主要考虑医院医疗技术较高，大型医疗检查设备有利诊断［9］。PhilipH．Brown和CarolineTheoharides(2008)采用巢式Logit模式分析了25个县的家庭调查数据，发现寻求治疗的条件、医疗费用的报销计划和平均日消费严重影响着人们对医院的选择［10］。