医疗保障制度范例

［摘要］文章以基本医疗保险制度的城乡统筹规划为分析对象，介绍了城乡二元医疗保险制度存在的弊端，阐述了统筹城乡医疗保障的有利条件，论述了统筹城乡医疗保障的具体措施办法，以便可以更好地推动城乡医疗保障的统筹规划。

［关键词］医疗保障;城乡统筹;医疗保险

我国农民参加新型农村合作医疗保险的人数达到了98%以上，已经基本上实现了在农村地区人人皆可以享受医疗保险的局面。但随着我国城乡一体化的不断发展，城市医疗保险和农村医疗保险之间的差距依旧存在，城乡二元之间的医疗保险制度上也存在着不协调以及不衔接的一系列问题，严重影响到我国社会保障的公平性。因此我国未来的方向是进一步推动公平公正的社会医疗保障制度建设，统筹城乡医疗保险制度变得至关重要。

1城乡二元医疗保障制度所显现出的弊端

第一，制度上存在差别，管理权限存在分割。长期以来我国都采用的是城乡二元次经济结构，在二元次经济结构影响之下，我国的社会保险也呈现出双轨制的情形。在城市地区拥有城市职工医疗保险和居民医疗保险两种类型，农村地区则推行的是农村新型合作医疗保险，其中制度上的差别造成了管理部门存在分割之处，城镇医疗属于人力资源和社会保障部门进行统筹管辖，农村地区的合作医疗则由卫生部门进行管辖，各个部门的经办部门不同也导致了所适用的制度不同，不仅不利于制度之间的有效协调，而且还会妨碍整个国家社会保险资格的统一。第二，在管理方面存在着重复低效和资源浪费的现象。由于城乡医疗保障分属多个不同的管理机构进行管理，这种分科管理方式也必然导致信息系统和日常的维护工作存在很多重复劳动的现象，不可避免地导致了资源的浪费。在大量的实践中，这种分割管理的模式，不仅使得管理的成本直线飙升，也导致了管理的效率直线下降。与此同时，管理分割也很容易导致管理部门在行使管理权限时出现矛盾，进而导致不同制度之间衔接出现很多难题。对于广大农民工而言，他们由于打工需要在城乡之间进行往返，受到客观条件的限制，这种重叠管理的现象容易导致很多农民工的医疗保障费用的计算更加复杂，使他们的医疗保障变得更加艰难。第三，存在大量重复的行为。由于我国当前城乡采取的是两套不同的医疗保险制度，导致人们在参保时容易产生混淆，导致重复参保或者是没有参保的情形出现，最常出现问题的就是农民工群体及其子女。在很多地方农民工为了不被遗漏，常常既参加了城镇居民的医疗保险，在自己的家乡也还会积极参加农村合作医疗保险，他们的子女也大部分会同时缴纳相应的保险，这种重复参保不仅会使得当事人的经济负担进一步加重，而且政府财政方面也可能会出现重复补贴的现象，加重了政府不必要的成本支出。据不完全统计，当前共有1000多万人重复参加了城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险，导致将近数十亿元的财政补贴浪费。

2统筹城乡医疗保障的有利条件

第一，政府层面已向城乡统筹医疗社会保险取得了共识。早在十年前我国就明确提出了需要加强城乡经济的统筹发展，而城乡经济统筹发展中就包含有统筹医疗保险资源，并在之后的十年中采取了一系列方针政策进行探索。在2009年，国务院出台的有关深化医药卫生体制改革的意见，其中就明确提出需要加强城乡之间的医疗保障统筹工作。到了2012年，我国又继续对城乡医疗保险统筹工作进行了进一步细化，做出了更多有益的探索，这些探索所获得的经验都有助于推动城乡医疗保险统筹工作的发展。第二，我国户籍制度改革正在稳步推进。众所周知，我国的城乡差别始于20世纪50年代，在1958年我国颁布了户口登记条例，正式确立了一套严格的户口管理制度。城乡之间按照户口身份执行不同的政策，城市居民与农村居民也被赋予了不同的权力和义务，城市与农村之间形成了不可逾越的鸿沟。自改革开放以来，我国经济社会迅速发展，城乡户籍制度也被当前中国社会广泛批评视为福利以及身份的歧视，也造成了我国典型的二元经济结构。为了可以更好地消除社会不公，实现城乡一体化是大势所趋，而实施户籍制度改革是其中的关键所在。在2014年，我国国务院就已经开始有序推进户籍制度改革，提出创新人口管理政策，统筹一体化的城乡户口登记制度，取消农业户口与非农业户口之间的差距，这也标志着我国户籍制度改革方案开始全面落实。户籍制度改革消除了城乡的差距，同时也有助于促进城乡一体化发展，这一方案的实施也必将会促进城乡医疗保险体系的改革步伐进一步加快。第三，统筹城乡医疗保险制度的积极探索。自2008年以来，我国一些地区就已经开始试行统一的城乡保险制度。截至目前我国已经拥有多个不同的省自治区直辖市，通过多种不同的方式来进行了城乡医疗保险统一规划，例如我国的广东省东莞市就已经实现了城乡和城镇的保险合并，我国江苏省苏州市也实行了城乡与城镇之间的保险接轨。这些地区的大胆改革，在统筹城乡医疗保险制度方面已经远远走在其他地区的前列，这些地区所探索出来的有益经验有助于推动全国范围内的城乡医疗保险制度改革，对于我国城乡医疗保险这个统筹规划具有非常重要的意义。

摘要：截至2020年度，我国已经初步实现了全民医保，但仍存在种种问题，集中体现在医疗保障制度的公平性不足，居民医保制度中的个人缴费责任偏轻，政府、市场和社会三大力量未能充分整合，我国商业医疗保险险种为数不多这四个方面。通过分析发达国家的医疗保障制度建设及发展，提出完善我国医疗保障制度的具体措施，具体包括促进医疗保障项目的多样化，调整对医疗服务供给方的支付方式，强调个人在医疗保障中的责任，优化医保支付范围和支付比例，保证参保率的稳定性四个方面。

关键词：医疗保障；困境；措施

医疗保障制度是一种正式的社会经济制度。在农业社会向工业社会转型的过程中，由于工伤事故频繁发生，工人们强烈要求资方提供工伤医疗保险，后来逐步发展出医疗保障制度。时至今日，它的内涵与外延也发生了很大变化；因此，给医疗保障下一个具有普遍意义的定义较为困难。《中华人民共和国宪法》明确规定：“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。”在我国，医疗保障可以看成是政府和社会主体的一种公共职责和行为，保障疾病风险来临后公民能够得到基本诊治。可见，医疗保障是指通过法律、法规，由政府、市场、社会共同参与的，以减少公民利用医疗服务的经济障碍，提高国民身体素质为目的一种保障制度。

一、我国医疗保障制度面临的困境

自1998年12月，国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，标志着我国医疗保障的核心项目——医疗保险制度改革开启了新的篇章。时至今日，我国已形成了以城乡医疗救助为兜底，以城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险为主体，以公务员医疗补助、大额医疗费用补助、城乡居民大病保险、商业医疗保险为补充的多层次医疗保障体系，初步实现了全民医保的目标。但仍需清楚地认识到，现行制度还有待完善。

1.医疗保障制度的公平性不足。1998年颁布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和2016年颁布的《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》虽然在一定程度上提高了我国医疗保障制度的公平性，但城乡居民医保制度的筹资与待遇仍然存在着差异，其实质就是制度的不公平性。

2.居民医保制度中的个人缴费责任偏轻。无论是城镇职工医保，还是城乡居民医保，个人缴费占医保基金的比例较低。人口老龄化带来的医疗负担加重，人们的健康需求日益提高，全民医保制度的可持续性存在风险，需要均衡参保人、用人单位和政府三方的筹资责任，为医疗保障制度的可持续发展优化筹资运行机制。

摘要：

随着高校大学生医疗保障制度的不断健全，大学生医疗保障水平不断提升、医疗费用不断增长。然而，信息不对称使大学生医疗保障制度存在严重的道德风险。本研究详细分析了我国大学生医疗保障制度的道德风险现象、存在条件、原因及影响，并提出了相应的规避措施与建议。

关键词：

道德风险；医疗保障；大学生

大学生医疗保障制度是我国医疗保障制度的重要内容之一。2008年，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》有关精神，为进一步做好大学生医疗保障工作，国务院决定将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围。新的大学生医疗保障制度在提高大学生医疗保障水平、切实减轻高等院校和学生家庭经济负担方面起到了十分重要的作用。对医疗保障制度而言，如何在实现保障参保人健康的前提下更好地控制医疗费用，维持医疗保障体系可持续运行是关键问题。当前，大学生医保体系中存在开大处方、乱收费等诱导需方消费的现象和滥用医保卡、小病大治等道德风险现象。因此，对于正不断完善的大学生医疗保障制度来讲，控制与防范道德风险极为重要。

1道德风险的内涵

1.1定义

摘  要：借鉴国际典型国家的医疗保障制度，对建立符合中国特色的农村医疗保障制度非常重要。本文通过比较世界上典型的5种医疗保障模式，提出在制度优化中应注意：明确制度提供基本医疗服务的定位，政府承担筹资的主体责任，建立有效的医疗费用控制机制，构建医疗保险法律体系，加强制度配套改革，探索有中国特色的农村医疗保障制度。

关键词：新农合，制度优化，借鉴  

        我国新型农村合作医疗制度于2003年开始试点，2008年全面推进，制度的实施一定程度缓解了农村居民的因病致贫、因病返贫问题，与此同时,也出现诸多不尽人意情况。“他山之石,可以攻玉”。研究国外不同医疗保障模式及其特点，借鉴不同医疗保障制度的先进经验，可为我国农村居民医疗保障制度的优化提供有益启示。

        一、典型国外医疗保障模式

        根据医疗保障基金的筹集方式，世界各国的医疗保障制度大致可以划分为免费医疗保障即国家福利型、社会医疗保险、社区合作医疗、商业医疗保险和储蓄式医疗保险5种不同模 。

        免费医疗保障也称国家医疗保障或全民医疗保障，是指国家通过财政调节，将部分税收有计划的划拨给有关部门或者公立医院，用于支付保障对象就诊费用的制度。主要代表国有英国、加拿大、瑞典、丹麦等发达国家以及马来西亚、越南等发展中国3。由于保障对象是全体公民，自然也覆盖了全部农村居民。实行免费医疗保障模式的国家，基本上是通过公立医院提供医疗卫生服务，医务人员薪酬由政府财政支付。

        社会医疗保险指的是由国家出面，以社会保险形式组织的向农民提供因生病、受伤或生育所需医疗服务及经济补偿的制度，它具有社会保险的强制性、互济性、福利性、筹资多元性、权利义务对等性、政府主导性、非赢利性等特征。社会医疗保险的基金来源于国家、集体与个人三个方面，通常情况下个人只需要承担小部分的费用4 。目前世界上有100多个国家(地区)实施社会医疗保险模式，其中日本和德国最具有代表性。

[摘要]农村医疗保障制度的建设是我国全面建成小康社会中的重点，其中的新型农村合作医疗制度在我国已经推广实施了十几年，为解决农村人口基本医疗问题发挥了重要作用，但在实施的过程中也存在一些不足之处。同为亚洲发展中国家，泰国的医疗保障制度发展较好，深入研究并借鉴其成功经验，对有效推进我国新型农村合作医疗制度的健康发展具有重要的启示，那就是要完善其法制建设、改善其医疗服务条件、提高其医疗服务保障水平。

[关键词]泰国医疗保障；30铢医疗计划；新农合制度

我国农村人口数量在全国总人口中占比最大，完善农村医疗保障制度，是我们面临的长期且紧迫的重大社会问题。提高农村居民的医疗水平，有利于促进全体国民福利水平的普遍提高，促进社会的公平和正义，缓解社会矛盾。因此，我国各级政府必须高度重视农村地区的医疗保障制度建设。尽管泰国与我国的社会制度有些不同，但中泰两国都是亚洲发展中国家，农村人口数量超过全国总人口的半数。在联合国的相关数据中，泰国的人均预期寿命是74.1岁，我国是73.4岁，泰国医疗卫生支出占GDP的比例要明显高于我国①。然而，我国经济发展水平要明显高于泰国，泰国的人均预期寿命比中国高，主要得益于其有效而公平的医疗保障制度。进入21世纪以来，泰国不断探索新的医疗保障制度，并于2002年11月起在全国范围内实施其宏伟的“30铢医疗计划”，有效地均衡了泰国国民医疗保险服务，使泰国国内的医疗保险几乎覆盖全国。与此同时，我国也实行了新型农村合作医疗制度（以下简称新农合制度），其经过十几年的发展取得了明显效果，但也存在不足。因此，有必要深入比较研究中泰两国的医疗保障制度，为我国新农合制度的进一步完善提供有益的借鉴。

一、泰国医疗保障制度简介

泰国与我国面对相似的社会问题：经济社会发展基础薄弱，农村人口多、文盲多。泰国人口中有70％左右为农村人，这个以农村人口为主的国家开展的行之有效的医疗保险制度，对我国农村医疗保险制度的发展提供了很好的启示[1]。

（一）早期的医疗保障制度

泰国早期（2002年11月以前）的医疗保障制度由公务员医疗福利、企业职工强制性社会保险、低收入人群救助制度、健康卡制度等构成。1.公务员医疗福利制度。该制度诞生于1978年，是泰国具有完善服务体系的医疗保障制度，其面向公务员及其家属提供免费的医疗服务，惠及泰国总人口的7％[2]。2.企业职工强制性社会保险制度。该制度正式开始实施于1999年，这项医疗福利制度针对的是企业中的正式员工。目前这项福利覆盖了14％的泰国人口[3]。3.低收入人群救助制度。该制度建立于1975年，最初是向低收入家庭提供免费的医护治疗，享受的具体范围是符合贫困标准的穷人、年龄在60岁以上和12岁以下的群体、残疾人和退伍军人，该项制度的资金全部由国家财政提供[4]。4.健康卡制度。该制度最早起源于1983年，是由政府推出的自愿式购买医疗保险的制度。健康卡制度的运行是以家庭为单位购买，再由国家给予购买家庭一定的医疗补贴。由于健康卡医疗制度规定客户自愿购买保险、自主付费，同时在提供的医疗保障上有很多限制，所以购买者多为健康程度较低的群体，导致健康卡制度的基金面临较大的风险。该制度的普及范围仅占泰国总人口的15％左右[5]。

一、医疗保障体系的理论分析

医疗保障作为社会保障的重要组成部分，具有公共产品的特点。在首先明白医疗保障的基本理论的前提下，从政府职能的角度来说，政府的基本职能就是提供公共产品。因此，建立完善的基本医疗保障体系，是充分发挥政府职能，使广大社会公民公平地享受公共产品、公共服务的有效途径。

（一）社会保障概念

关于社会保障的概念，不同的国家和地区，不同的学者，基于不同的认识角度，有不同的表述。我们认为，社会保障是国家和社会通过立法实施的、以国民收入再分配为手段，对社会成员的基本生活权利提供安全保障的社会行为及其机制、制度和事业的总称[2]。社会保障体系是国家通过立法对社会成员给予物质帮助而采取的既相互独立又相互联系的各项社会保障措施构成的社会保障整体[3]，它包括社会保险、社会救济、社会福利、优抚安置和社会互助、个人储蓄积累保障[4]。

（二）医疗保障概念

说到医疗保障的概念，目前尚无统一的定义，大多数是从社会保障的概念引申出来的。一般认为，医疗保障制度是保证公民获得必要医疗服务的保障制度，各项医疗保障制度构成医疗保障体系。从形式上看，医疗保障可以是保险的形式，即医疗保险；可以是救济的形式，即医疗救济；也可以是补助的形式，即医疗补助等。因此，医疗保障所包涵的内容和范围比医疗保险广，医疗保险只是医疗保障的一种。本文所指的医疗保障仅指强调政府责任的基本医疗保障，是将社会医疗保险包括在内的保障公民获得必要医疗服务的各项制度。因此，从责任来看，医疗保障更侧重强调政府的责任，而医疗保险强调的是政府、单位以及个人的责任分担。北京市从2003年起，北京市探索建立市民医疗保障体系，使医疗保险开始向医疗保障的概念延伸。特别是近几年以来出台的几项政策，如:2007年为贯彻落实市政府《关于建立北京市城镇无医疗保障老年人和学生儿童大病医疗保险制度的实施意见》（京政发〔2007〕11号）、2007年《北京市城镇无医疗保障老年人大病医疗保险政策》、2008年《中共北京市委文件（京发〔2008〕5号）《中共北京市委北京市人民政府关于推进北京市农村基本医疗卫生制度建设工作的若干意见》、2008年《北京2008年奥运会医疗保障体系》等，均是采用医疗保障的概念，以此强调政府责任。

二、医疗保障体系的政府职能定位

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《省国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标纲要》和《国家“十四五”全民医疗保障规划》，编制本规划。本规划是“十四五”我省规划体系的重要组成部分，是“十四五”时期指导全省医疗保障改革发展的行动指南。

一、发展基础和面临形势

（一）发展基础。

“十三五”以来，在党中央、国务院和省委、省政府的坚强领导下，医疗保障制度改革向纵深推进，全省初步建立起与经济社会发展水平相适应、覆盖城乡各类人群、制度基本健全、待遇水平稳步增长、公共服务持续优化的医疗保障体系。特别是党的十九大以来，党中央把医疗保障体系建设摆在更加突出位置，组建成立医疗保障部门，我省集中统一的医疗保障管理体制全面建立。“十三五”时期，医保改革推进力度持续加大、医保功能作用进一步发挥、群众获得感不断增强，为提高人民健康水平提供了坚实保障，有力支撑全省高水平全面建成小康社会。

全民医保目标基本实现。全民参保计划全面实施，截至2020年末，基本医疗保险参保人数达7967万人，参保率稳定在98%以上。公平普惠的待遇保障机制逐步健全，职工和城乡居民医保政策范围内住院费用报销比例分别稳定在85%和70%左右。低收入人口参加基本医疗保险实现动态全覆盖，待遇倾斜政策精准落实，困难群众“基本医疗有保障”得到进一步稳定巩固。

多层次医保体系逐步完善。基本医疗保险为主体、大病保险为补充、医疗救助为托底的三重制度保障体系持续健全完善并统一规范，实现梯次减负有效衔接，综合保障效应充分发挥。职工补充医疗保险、商业补充医疗保险等协同发展的多层次医疗保障体系初步建立，生育保险与职工基本医疗保险合并实施，医疗保障网进一步织密扎牢。生育保险制度更加完善，长期护理保险试点稳步推进。

医保管理体制机制整合统一。医疗保险、医药价格、招标采购、医疗救助、经办服务等职能有效整合，构建了医疗保障改革发展集中统一管理的新格局。基本医疗保险市级统筹全面推进，设区市范围内基本实现了基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”，制度公平性、统一性大幅提升，政策碎片化现象逐步解决。

作者：王志琳 郑爱明 夏媛媛 李勇

松江区自2005年起实施卫生综合改革。一方面,加大经费投入力度,实行医疗卫生机构全面预算管理;另一方面,在社区卫生服务管理、医疗机构管理、医疗保障体系完善、药品流通管理等多方面进行全方位的改革和探索,实行医疗卫生机构收支两条线管理、全部药品挂网采购和基本药品零差率、区镇村卫生机构纵向合作、临床化验检查结果互认等一系列的改革措施。对于松江卫生综合改革的实际效果,以及社区卫生服务是否满足居民的需求,应由作为服务对象的社区居民做出评价。已有研究[1-3]曾对社区居民的就医行为、服务满意度及影响因素进行过探讨,但调查对象多为医院、社区卫生服务机构就诊患者。本课题组深入上海市松江区社区,调查居民对松江卫生改革服务的满意度情况,了解不同群体对医疗卫生服务机构的态度,为卫生综合改革提供参考依据。

1对象与方法

1.1调查方法

调查人员在松江区社区卫生服务中心协助下,利用自行设计的居民调查问卷对居民进行面对面入户调查,问卷由调查员当场收回。问卷发放1204份,回收有效率100%。

1.2调查内容

采用自行设计的卫生综合改革研究居民问卷进行调查。问卷共分为两部分:(1)一般情况,含年龄、性别、家庭月均收入等;(2)对于综合卫生改革情况的评价。