医疗保障机制范例

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《省国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标纲要》和《国家“十四五”全民医疗保障规划》，编制本规划。本规划是“十四五”我省规划体系的重要组成部分，是“十四五”时期指导全省医疗保障改革发展的行动指南。

一、发展基础和面临形势

（一）发展基础。

“十三五”以来，在党中央、国务院和省委、省政府的坚强领导下，医疗保障制度改革向纵深推进，全省初步建立起与经济社会发展水平相适应、覆盖城乡各类人群、制度基本健全、待遇水平稳步增长、公共服务持续优化的医疗保障体系。特别是党的十九大以来，党中央把医疗保障体系建设摆在更加突出位置，组建成立医疗保障部门，我省集中统一的医疗保障管理体制全面建立。“十三五”时期，医保改革推进力度持续加大、医保功能作用进一步发挥、群众获得感不断增强，为提高人民健康水平提供了坚实保障，有力支撑全省高水平全面建成小康社会。

全民医保目标基本实现。全民参保计划全面实施，截至2020年末，基本医疗保险参保人数达7967万人，参保率稳定在98%以上。公平普惠的待遇保障机制逐步健全，职工和城乡居民医保政策范围内住院费用报销比例分别稳定在85%和70%左右。低收入人口参加基本医疗保险实现动态全覆盖，待遇倾斜政策精准落实，困难群众“基本医疗有保障”得到进一步稳定巩固。

多层次医保体系逐步完善。基本医疗保险为主体、大病保险为补充、医疗救助为托底的三重制度保障体系持续健全完善并统一规范，实现梯次减负有效衔接，综合保障效应充分发挥。职工补充医疗保险、商业补充医疗保险等协同发展的多层次医疗保障体系初步建立，生育保险与职工基本医疗保险合并实施，医疗保障网进一步织密扎牢。生育保险制度更加完善，长期护理保险试点稳步推进。

医保管理体制机制整合统一。医疗保险、医药价格、招标采购、医疗救助、经办服务等职能有效整合，构建了医疗保障改革发展集中统一管理的新格局。基本医疗保险市级统筹全面推进，设区市范围内基本实现了基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”，制度公平性、统一性大幅提升，政策碎片化现象逐步解决。

2020年全县医疗保障工作以新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的以来全会精神和中央经济工作会议精神，全面落实党中央、国务院和省委、省政府，市委、市政府，县委、县政府关于医疗保障工作决策部署，深入贯彻视察和重要讲话精神，坚持以人民为中心的发展思想，坚持保基本、可持续、全覆盖，坚持“尽力而为、量力而行”，不断提升群众获得感、幸福感，为加快推进革命老区高质量发展示范区样板贡献力量。

一、始终坚持党建引领，高质量建设医疗保障队伍

1.把学习贯彻新时代中国特色社会主义思想特别是视察和重要讲话精神作为首要政治任务，坚决贯彻落实关于医疗保障工作的重要讲话和重要指示批示精神，切实增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。巩固“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，持续开展医疗保障领域漠视侵害群众利益问题整治。夯实党风廉政建设，认真履行“一岗双责”，持续正作风纠“四风”，扎实开展警示教育，扎紧织密制度笼子，牢牢守住廉政底线。

2.认真扎实开展好党组中心组学习。坚持“3+X”学习模式，创新学习方式。认真落实“每月学习日”制度和“”制度。提升主题党日活动质量，充分发挥基层党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用，全力做好病毒感染的肺炎疫情防控医疗保障工作，为打赢疫情防控阻击战提供坚强政治保证。

3.加强干部教育培训，加大培训力度。开展“一月一书一文一讲”活动，打造学习型机关，努力打造一支“提笔能写、开口能说、问策能答、遇事能办”的忠诚干净担当医保干部队伍。坚持一线工作法和最后一公里，深入开展调查研究，做到底数清、情况明、数据准。采取外联协作和内部的形式，加强政策解读、新闻宣传及总结交流，扩大医保宣传成效，主动回应关切，有效引导预期，加强宣传队伍建设。

二、紧盯责任目标，确保高质量完成医保脱贫攻坚硬任务

4.坚决贯彻关于决战决胜脱贫攻坚重要讲话精神，全面落实省市县党委、政府关于医疗保障扶贫工作决策部署，坚定决胜医疗保障脱贫攻坚决心信心，防止出现新的“因病致贫、因病返贫”问题。

［摘要］目的：通过调查分析，针对性完善高职院校大学生医疗保障措施。方法：对福建林业职业技术学院在校学生进行问卷调查，了解大学生医疗服务现状，分析存在问题，提出改进措施。结果：建立了联合值班制度、三级联动机制、健康医疗基本保障制度，医务人员首诊回访机制和校园网健康电子立档制度，提高了医疗服务水平。结论：高职在扩招情况下，应该通过内部服务机构改革和建立完善的基本医疗保障制度提升高职院校医疗服务。

［关键词］高职；医疗服务；模式；改进措施

为贯彻《国家职业教育改革实施方案》，高等职业教育的招生规模扩大，须对现有的大学生医疗保障体系进行改革［1］，以保障学生健康。福建林业职业技术学院通过调查学生的医疗保障现状，并针对存存在问题，建立和完善相关规章制度，提高了高职学生医疗保障水平。

1调查对象和方法

福建林业职业技术学院是以林业类专业为特色的高职院校，地处福建省南平市，在武夷山脉南麓，属于福建省经济欠发达地区，学生主要来源于乡镇农村。调查采用分系分年段整群随机抽样的方法，抽取7个系一二三年级的学生，设计并发放“高职学生医疗需求与保障情况调查表”［1］，每个系每个年段随机抽取15%学生作为调查对象，共发出问卷1500份，收回有效问卷1360份，有效问卷回收率90.7%。

2福建林业职业技术学院学生医疗保障的需求分析

2.1学生经济状况

1、医院财务风险产生的原因分析

1.1医院财务管理工作无明确的工作目的

通过我们对大多数医院的调研情况我们可以看出，现在医院的财务管理工作存在着很多亟待解决的问题，其中一个重要的问题就在于大多数的医院对于财务管理工作有着片面的认识与理解，这种片面性表现在：首先，有些医院负责人就是一味的追求利益的最大化，他们认为医院不是为人民服务的机构，以及为社会提供公共服务的机构，还应该以获取最大利益为目的来经营医院。其次就是盲目的追求医院社会公益的最大化。这层意思就是指的是医院应该最大化的为社会提供医疗以及器械方面的社会公共活动。这两种思想的错误性在于将医院的社会医疗保障机制与医院的资金营业收益这两方面分开，从而不能清晰地了解到医院财务风险管理的目的。

1.2在面临较大的投资项目之前缺乏科学合理性的分析

现代的医学界，医用器械用品往往在价格方面较高，这些都是由于医用器械专用性较强所导致的。然而在现代医学中治疗、检查是必须要用到科学的医用器械的，因此现在的医院投入中有很大的一部分费用是要用在医疗器械的引入中。在医院引入新的医疗设备之前，因为没有对设备做科学合理的评估，对器械的可用性以及可以给医院带来多大的经济效益，这些如果都没有进行详细认真的思考，在医院开始运行之后就会造成设备闲置，甚至带来更大的经济损失。

1.3医院财务风险管理人才能力较差

除了上面说的医院财务风险管理方面的问题，其次最重要的就是医院财务风险管理人才能力较为薄弱。由目前的调查我们可以得出，现在的医院财务管理人才的工作内容仅仅是局限于算账、管理钱财，对于会计行业的新理论技术不了解或者不懂，这也就导致了在医院财务风险管理工作方面工作不出众。还有就是相关工作人员对相关资金筹集以及投资方面的知识严重缺乏，不能为领导层做决定提供科学的依据。除此之外由于医院缺乏有效的监督管理制度，对于一些采购项目以及器械购买，没有一些专业评估制度，往往是由主观意见做决定这就意味着医院投资性价比会比较低。从而导致医院财务管理风险日益加大。

摘要:在医保基金需求规模不断扩大的大背景下，医疗保障事业单位要确保医保基金合理利用、高效运行，应重视加强内部控制，优化内控体系，以破解基金运行过程中的风险，提升基金使用效益。本文结合本地区医疗保障事业单位的情况，就内部控制体系方面的思考进行论述。

关键词:医疗保障事业单位;内部控制体系;思考

一、医疗保障事业单位内部控制存在的问题

(一)业务经办环节风险管控不足

经办风险主要存在于征收、支付、审核以及参保信息管理等环节，其中不管哪个环节出现问题，都会对参保人员的利益产生影响。由于医保基金的参保人员涵盖群体较多，参保群体存在层次多样性和个体差异性特点，对医保的需求不一，加之不同参保人员的报销业务不尽相同，审批业务流程差距较大，这在一定程度上要求经办人员具备更为专业的水平，不仅要满足参保人员的需求，还要确保医保基金最大化利用，保障基金稳健运行，如果某一环节处理不当，都会引发经办风险，给基金运行带来影响。如部分管理人员存在重收轻办问题，即重视基金征收，而忽视业务办理；加之部分业务人员属于临时聘用，流动性大，易增加操作风险。由于事业单位内部组织体系设计不合理，如为了防范权力过于集中，设置多层级的管理模式，层层细化权责，这虽然能够确保权责明晰，但是容易导致信息传输过程中的滞后、失真问题，导致内控监督作用无法发挥。

(二)基金收入风险

主要表现在部分参保主体在申报缴费基数时，故意瞒报或者虚报，拖欠医保费。一些参保企业为了减少缴纳保费，会选择不以实际工资作为缴费基数，仅按最低工资基数申报缴费；同时还存在部分参保企业和个人不能按时足额缴纳医保费的情况，造成基金预算收入完成率下降，对基金预算收支工作产生影响。

一、医疗纠纷的原因分析

1社会基本医疗保障体系不健全

个人医药费用负担过重我国幅员辽阔，各地经济发展水平不平衡。在经济不发达的西北地区，由于医疗改革（尤其农村医疗改革）“广覆盖，低水平”的特征，使患者个人医药费用负担过重。以陕西省某市为例，农民年收入大约8千余元，而参保农民由于住院起付标准高，最高支付限额低，三甲医院费用报销比例小以及基金结余率过低等新农合政策，使参合农民受益率大打折扣。若遇大病，将支付约等同于两年甚至更长时间的年收入，农民因病返贫、因病致贫而迁怒于医院和医生，造成医疗纠纷上升。陕西神木县实行（包括全体农村居民在内的）全民“广覆盖、全免费”的医疗保障体系，将有力地遏制不断上升的医疗纠纷，促进医患关系的和谐。

2医院对医疗费用的监管力度不强

根据我国2008年第四次国家卫生服务调查显示，患者对医疗服务不满意的主要原因是医疗费用高。客观地说，有的医院的确存在不合理收费和乱收费现象。例如比照收费、分解项目收费、重复收费、增加收费频次、收费与病历记录不符以及医用耗材扩大收费范围等违规行为。如曾经报道的哈医大二院的“天价”医疗账单，这些严重损害了患者的利益，加深了医患双方的矛盾，也增加了医疗纠纷的隐患。

3医生的价值取向和情感疲劳

先前的《医疗事故处理条例》中“举证责任倒置”的规定导致在一些案例中医院方承担了本不应承担的赔偿责任。为了降低法律风险，医务人员采取一些保护性医疗措施，包括较多的检查以及个别情形下不愿意冒风险进行处置，这在一定程度上加重了患者的负担，也背离了医学的价值取向。个别医生职业道德缺失，为获得更高利益而诱导患者消费，用患者高额的支出去追求个人利益。

作者：管新 单位：南通市通州区人民医院

澳大利亚实行的全民免费及公私并存的医疗卫生体系被公认为世界上最完善的医疗卫生体系之一，值得我国医疗卫生改革借鉴。

1澳大利亚的医疗卫生体系的特点

1．1三级政府共同管理的医疗卫生体系澳大利亚医疗卫生体系由联邦政府、州政府、地方政府三级政府管理，各司其职。联邦政府承担患者一般的治疗和药物费用，为公立医院、家庭、居民区卫生保健等提供经济上的援助;州政府主要为居民提供切实的医疗服务;地方政府主要负责环境控制，同时提供一系列家庭卫生保健服务和预防性个人免疫服务。

1．2全民拥有的医疗保障制度澳大利亚的全民医疗保障制度较为合理地分解了政府、社会和个人的健康责任，规定了每个公民都享受同等的医疗保险。公民无需缴纳过高的保险费用，就医只需自付很少的医药费。鼓励公民参加私人医疗保险。

1．3相互补充的医疗卫生体制澳大利亚实行全民健康保险体制，公立、私立医疗机构并存互补，医院、社区卫生服务中心、全科医生以及老年护理服务中心、精神卫生服务中心和社区药店等都是医疗服务的提供者，他们的责任相对独立又相互渗透。

1．4以人为本的区域卫生规划澳大利亚在每个州的范围内，打破行政区划，以人群为中心建设社区卫生服务机构。运用系统的方法，将医院、护理中心、社区卫生服务等部门作为一个有机的服务体系，注重公平性和可及性，合理配置，提高了资源配置效率。

为扎实推进健康扶贫，持续巩固提升脱贫攻坚工作成果，推动脱贫攻坚与乡村振兴战略有效衔接，根据《2020年脱贫攻坚巩固提升工作实施意见》部署要求，结合我县实际，特制定本方案。

一、工作目标

以健康扶贫督战和“清零行动”为抓手，进一步巩固提升医疗服务、医疗保障、公共卫生服务能力，不断提高健康扶贫成效和质量，提升贫困群众获得感，确保贫困人口不再因病陷入绝对贫困。

二、主要措施

（一）巩固提升医疗服务能力

1.推进卫生基础设施建设。加快推进新人民医院、中西结合医院、妇女儿童医院和康定医院（精神病医院）整体迁建项目。进一步完善乡（镇）卫生院中医设施设备，对镇、乡2个卫生院建设中医馆，对其余暂无条件建设中医馆的凤山乡、车头镇等6个卫生院设置中医科或中医诊察室，实现乡（镇）卫生院中医适宜技术服务全覆盖。

2.加强村卫生室监督管理。完善公有产权村卫生室（不含按规定已改变用途的卫生室）基本设施设备，确保全部能按“四有三无”标准和有关要求正常运行，发挥村卫生室作用。