医改政策范例

摘要:

新医改政策的颁布落实，意味着我国医疗事业改革进入到全新的阶段。该政策回归公益性，强调政府在基本医疗卫生制度中应当担负的职责义务，提高投入力度，加快构建统一的城乡基本医疗保障制度，从而为每个人提供优质的医疗卫生服务。为了满足新医改政策的要求，医院应高度重视医疗服务成本管理工作，努力寻求有助于增强医疗服务效率的方法手段，不断调整完善内部管理，优化服务流程，规范诊疗行为，激发医务工作者的工作热情，保证服务水平及效率监管作用。

关键词:

新医改；公里医院；内部审计

公立医院内部审计具有四方面的特征：首先，公立医院内部审计将卫生系统内部审计机构和审计人员作为了主体部分，将医院及其所属机构的财务收支、经济活动等作为了客体部分；其次，公立医院内部审计涵盖了真实规范的财务收支和经济活动，以及财务收支、经济活动的实际效益；此外，发挥了内部审计的独立性，由医院主要负责人指导内部审计机构与审计工作者的工作，独立于被审计单位及相关部门之外；再有，明确强调内部审计机构与内部审计工作者进行审计工作过程中，要充分贯彻落实相关的内部审计准则。

一、公立医院内部审计存在的问题

(一)内部审计风险大，质量低

［摘要］在医院经营管理环节，财务管理及会计核算作为极为重要的环节。基于新医改政策，医院要遵守相关政策要求，落实财务管理改革工作，运用现代化的财务管理理念，从而优化财务管理体制，采用科学适宜的会计核算策略，将医院财务管理及会计核算工作落实到位，并逐步提升医院财务管理与会计核算质量及品质。

［关键词］新医改政策;医院财务管理;会计核算

会计核算作为影响医疗事业发展的关键因素。伴随着新医改政策的实施，我国医疗体制逐步深化改革，提供了切实可行的指导对策，为制定科学合理的医疗事业规划方案提供可行性建议。医院要基于新医改政策，推进医院财务管理及会计核算改革创新，逐步优化财务管理制度，规范会计核算体系，确保医院财务管理适应新医改政策的相关要求，让财务管理及会计核算更为规范、高效，促进医院健康可持续发展。

1新医改政策对医院财务管理及会计核算的影响

1.1新医改政策在医院财务管理上的影响

我国新医改政策旨在有效应对老百姓求医难及求医贵问题。新医改政策的颁布及实施，会给传统财务管理制度产生巨大改变。依据新医改政策的相关内容，医院不得给药品加成，让医院的医疗收费价格得到有效降低。鉴于这一实际情况，医院必须采取切实可行的成本控制措施，以缓解在药品及医疗费用方面的经济损失。伴随着新医改政策的深入及实施，医院需要有效应对以下问题:其一，在不损害患者医疗效果的情况下，合理控制医疗成本;其二;基于新医改政策，有效增强医院经济效益及社会效益，实现医院经济效益及社会效益最优化;其三，在保障患者治疗效果的前提下，科学使用药品，并采取有效措施正确引导医护人员的医疗行为。

1.2新医改政策在医院会计核算上的影响

作者：赵德余

一、研究文献与问题

在任何国家，尤其是美国社会，医疗卫生改革总是涉及到从公司雇主、保险公司、纳税人、家庭个人到医疗卫生服务提供者以及其组织内工作的医师等大量行动者之间的资源再分配问题，而医改涉及的再分配是如此的复杂和庞大，以致于其产生的社会力量分化与震荡是难免的。从罗斯福颁布《社会保障法》之后，美国政府多次试图对医疗卫生系统进行系统性的改革，其中克林顿政府在20世纪90年代进行的立法尝试是影响最为深远的一次。但是，美国国会结构及总统、国会领导处理应对政治结构中内在的约束和机会的策略本身就是注定了其1993～1994年国民健康改革的失败。那么，问题是时隔15年之后，同样的为何能够成功地推动这次医疗卫生改革法案的通过呢?这次医改和15年前的医改过程有什么不同?这次美国医改具有什么样的政治含义?这次经济危机缩小了党派之间的政治分歧吗?(通常据说危机事件可以短暂地缩小政党在政策决策过程中的政治分歧，那么这次医改过程的政治分歧为什么没有缩小呢?)还是国民政策观念或意识形态更加支持的结果呢?政治学家们喜欢提出的这些问题在这里对于理解美国的医改事件有用吗?

关于政策制定过程，一些主要的有代表性的理论解释模式已经产生并被广泛运用，如金登(Kingdon)的多源流模型解释了在模糊性条件下政策是如何制定的。金登的早期模型假设整个政策系统只存在三种源流，即问题源流、政策源流和政治源流。其中，政治源流包括三个因素:国民情绪、压力集团的争夺行为和行政立法或立法上的换届(金登，2004)。类似地，萨巴蒂尔(Sabatier)的倡导联盟模型吸收了多源流模型中的许多解释变量，并且还在两个方面做出了改进，一是倡导联盟模型更加清晰地将多源流框架下的问题流的问题界定与政策工具的选择(政策流)以及利益集团的倡导竞争性政治游说活动(政治流)更加紧密地结合起来了，以反映这些复杂源流因素是如何内在地互动，以推动政策的制定过程。萨巴蒂尔的另一个重要贡献是发展和突出了政策子系统模型中政治企业家的信念系统和政策学习机制的作用，这两个核心概念的引入显著地增强了该模型的理论解释力。但是，相对于多源流模型而言，萨巴蒂尔的倡导联盟也存在明显的缺陷，其过于突出政策子系统利益集团的作用，而实际上并不是所有的政策子目标或价值都是与利益集团的动机或倡导一一对应的，客观上一些重要的政策子目标或价值是由政策决策层的党派与政治家的意识形态等因素直接界定的。与之相关的，倡导联盟框架对于政策决策系统的不同党派斗争、选举及其相关政策表决的投票机制关注不够。本研究将试图综合上述两个理论模型，以便解释2009～2010年期间美国新医疗卫生改革法案的政策制定过程，以识别政策过程中多源流因素的影响机制及其动态不稳定性特征。

二、医疗卫生政策改革的问题界定:争论与政治

医改政策问题的性质是什么?如何理解医改所面临的问题，这对于不同的利益相关者而言，其具有不同的政治含义。不过，一般而言，政策问题的直观性质是对问题的严重性的描述和度量，这就需要大量的数据和事实以作为证据，当然，不同的利益相关者会对同样的数据和资料存在不同的理解或分歧，这将会引起政治上的争论。下面一系列的数据可以说明美国社会医疗体系存在的问题，美国医疗卫生系统存在的问题大体上可以分为以下类型:

(1)医疗卫生费用失控，费用负担无论对于政府、企业还是个人都是负担不堪重负。据世界经合组织数据显示，2006年美国人均健康医疗支出为6933美元，健康医疗支出占GDP的比重为16%，远远高出其他国家水平(法国排名第二，为11%);人均健康医疗支出上升不仅“挤出”了美国居民家庭个人非健康支出如消费的比例，而且这种(不利于经济增长的)医疗费用支出负担对于不同人群而言具有不同的压力含义。也就是说，那些低收入的缺乏健康保险的家庭将因为高昂的医疗费用支出而受到更大的冲击(AaronandGinsburg，2009)。《美国医学杂志(AmericanJournalofMedicine)》上发表的一项研究表明，2007年美国个人破产申请中有62.1%是由于医疗债务、住院费用和其他负担不起的卫生保健费用。对于中产阶级和中小企业而言，多数职工的工资增长速度赶不上医疗保险费用的上升幅度，而仅仅2009年25%的企业报告其员工缴纳的医疗保险费用增加了20%。与此同时，许多保险公司CEO的薪酬却在大幅攀升，这些保险行业被批评为“在你健康的时候，保险公司向你收费，但当你生病了，却不愿为你支付费用”。对于政府而言，2008年美国医疗卫生支出占当年GDP比重为16.2%，占同期财政支出比例高达49.54%。可见，医疗卫生支出已成为美国财政的沉重负担(王俊、仲震康等，2010)。

作者：赵德余

一、研究文献与问题

在任何国家，尤其是美国社会，医疗卫生改革总是涉及到从公司雇主、保险公司、纳税人、家庭个人到医疗卫生服务提供者以及其组织内工作的医师等大量行动者之间的资源再分配问题，而医改涉及的再分配是如此的复杂和庞大，以致于其产生的社会力量分化与震荡是难免的。从罗斯福颁布《社会保障法》之后，美国政府多次试图对医疗卫生系统进行系统性的改革，其中克林顿政府在20世纪90年代进行的立法尝试是影响最为深远的一次。但是，美国国会结构及总统、国会领导处理应对政治结构中内在的约束和机会的策略本身就是注定了其1993～1994年国民健康改革的失败。那么，问题是时隔15年之后，同样的为何能够成功地推动这次医疗卫生改革法案的通过呢?这次医改和15年前的医改过程有什么不同?这次美国医改具有什么样的政治含义?这次经济危机缩小了党派之间的政治分歧吗?(通常据说危机事件可以短暂地缩小政党在政策决策过程中的政治分歧，那么这次医改过程的政治分歧为什么没有缩小呢?)还是国民政策观念或意识形态更加支持的结果呢?政治学家们喜欢提出的这些问题在这里对于理解美国的医改事件有用吗?

关于政策制定过程，一些主要的有代表性的理论解释模式已经产生并被广泛运用，如金登(Kingdon)的多源流模型解释了在模糊性条件下政策是如何制定的。金登的早期模型假设整个政策系统只存在三种源流，即问题源流、政策源流和政治源流。其中，政治源流包括三个因素:国民情绪、压力集团的争夺行为和行政立法或立法上的换届(金登，2004)。类似地，萨巴蒂尔(Sabatier)的倡导联盟模型吸收了多源流模型中的许多解释变量，并且还在两个方面做出了改进，一是倡导联盟模型更加清晰地将多源流框架下的问题流的问题界定与政策工具的选择(政策流)以及利益集团的倡导竞争性政治游说活动(政治流)更加紧密地结合起来了，以反映这些复杂源流因素是如何内在地互动，以推动政策的制定过程。萨巴蒂尔的另一个重要贡献是发展和突出了政策子系统模型中政治企业家的信念系统和政策学习机制的作用，这两个核心概念的引入显著地增强了该模型的理论解释力。但是，相对于多源流模型而言，萨巴蒂尔的倡导联盟也存在明显的缺陷，其过于突出政策子系统利益集团的作用，而实际上并不是所有的政策子目标或价值都是与利益集团的动机或倡导一一对应的，客观上一些重要的政策子目标或价值是由政策决策层的党派与政治家的意识形态等因素直接界定的。与之相关的，倡导联盟框架对于政策决策系统的不同党派斗争、选举及其相关政策表决的投票机制关注不够。本研究将试图综合上述两个理论模型，以便解释2009～2010年期间美国新医疗卫生改革法案的政策制定过程，以识别政策过程中多源流因素的影响机制及其动态不稳定性特征。

二、医疗卫生政策改革的问题界定:争论与政治

医改政策问题的性质是什么?如何理解医改所面临的问题，这对于不同的利益相关者而言，其具有不同的政治含义。不过，一般而言，政策问题的直观性质是对问题的严重性的描述和度量，这就需要大量的数据和事实以作为证据，当然，不同的利益相关者会对同样的数据和资料存在不同的理解或分歧，这将会引起政治上的争论。下面一系列的数据可以说明美国社会医疗体系存在的问题，美国医疗卫生系统存在的问题大体上可以分为以下类型:

(1)医疗卫生费用失控，费用负担无论对于政府、企业还是个人都是负担不堪重负。据世界经合组织数据显示，2006年美国人均健康医疗支出为6933美元，健康医疗支出占GDP的比重为16%，远远高出其他国家水平(法国排名第二，为11%);人均健康医疗支出上升不仅“挤出”了美国居民家庭个人非健康支出如消费的比例，而且这种(不利于经济增长的)医疗费用支出负担对于不同人群而言具有不同的压力含义。也就是说，那些低收入的缺乏健康保险的家庭将因为高昂的医疗费用支出而受到更大的冲击(AaronandGinsburg，2009)。《美国医学杂志(AmericanJournalofMedicine)》上发表的一项研究表明，2007年美国个人破产申请中有62.1%是由于医疗债务、住院费用和其他负担不起的卫生保健费用。对于中产阶级和中小企业而言，多数职工的工资增长速度赶不上医疗保险费用的上升幅度，而仅仅2009年25%的企业报告其员工缴纳的医疗保险费用增加了20%。与此同时，许多保险公司CEO的薪酬却在大幅攀升，这些保险行业被批评为“在你健康的时候，保险公司向你收费，但当你生病了，却不愿为你支付费用”。对于政府而言，2008年美国医疗卫生支出占当年GDP比重为16.2%，占同期财政支出比例高达49.54%。可见，医疗卫生支出已成为美国财政的沉重负担(王俊、仲震康等，2010)。

摘要：

随着医疗体制的不断改革，新的医疗政策已经颁布，当全新的《医院会计制度》颁布后，医院为了实现与时俱进，应当转变财务管理观念，对财务管理和会计核算加以完善。因此，本文针对新医改政策下医院财务管理和会计核算进行了研究，从而为医院财务管理和会计核算质量的提高奠定良好基础。

关键词：

新医改政策；医院；财务管理；会计核算

在现代经营管理理念下，医院在医疗服务期间，为了在竞争激烈的市场上占有一席之地，必须加强财务管理，进行正确的会计核算，进而为医院的可持续发展奠定良好基础。在医院管理活动中，财务管理是一项基本内容，也是十分重要的环节。在新医改政策下，医院必须结合新出台的财务管理制度，对财务管理和会计核算方法进行全面改革和创新，提升医院的财务管理能力。

一、新医改政策对医院财务管理的影响

在新医改政策下，对我国医院的财务管理产生了一定影响，新医改政策的出台，对医院财务管理和会计核算提出了更高的要求。尤其是制定了多元化的卫生机制，并以政府为导向，进而使得医院卫生水平有明显的提高。同时，在一定程度上减轻居民医疗卫生费用负担。在新医改背景下，将医药区分开来，大力实行销售的药品零差价率，并增加了药事服务费，将以技养医作为发展目标。总之，新医改政策的实施能够有利于对医药行业的规范，最大程度的降低医疗成本。当然，医院在新医改政策下，应当全面优化财务管理和会计核算，将新医改下增加技术费用和药事服务费等都纳入到财务管理的范围，通过建立完整的医疗体系，从而为医院财务管理能力的提升提供有利依据。

作者：?怡 王林 贺加 单位：第三军医大学 北京总后勤部科训局

关于“公平”有多种阐释，Daniels认为获得卫生保健机会的均等性应作为公平的标准。［1］Cook认为“公平”主要是指卫生产出的平等、卫生服务的合理可及、卫生管理的效率、病人自主和责任。［2］近年来，关于卫生公平性的研究主要包括三类:第一类侧重于社会基础和道德范畴，研究公平的价值判断;第二类探讨导致不公平性的政治、社会、生物、心理等因素;第三类主要关注改善医疗卫生系统公平性的途径，涵盖卫生政策决策、分配、筹资、利用等环节的公平性设计问题，有学者认为分配性公正成为深化卫生改革的最佳途径。如何从社会政策、社会公平和社会平等的角度设计卫生改革模式，制定卫生发展的大政方针，已成为社会各界人士和卫生系统的普遍呼声。［3］国内对卫生公平性的研究涵盖卫生经济、卫生服务、医学伦理、卫生制度和医改模式等方面，争议焦点集中于政府与市场的作用、医改模式的选择、公立医院改革与非公立医院的发展、激励与监督机制、医保设计、筹资和补偿等问题。这些热点争议主要围绕对于公平性问题的设计和考量，如何体现公平性成为改革效果的重要衡量标准之一。

2008年，WHO健康问题社会决定因素委员会发表报告《用一代人时间弥合差距》，呼吁各国政府和社会立即行动以实现卫生公平。［4］近年来各国也开始重视这一问题，中国推行新型农村合作医疗，缩小城乡医疗保障水平差距。2009年中国新医改方案出台，中央层面实施了新的供方支付制度、降低药品价格、制定基本药物目录、控制高端科学技术的使用增长以及加强基本医疗体系等政策工具和创新改革措施，尝试解决城乡卫生资源分配不均、看病难看病贵的问题。地方医疗改革也积极“试水”，如“神木模式”通过公平的程序设计突破城乡差别的瓶颈，是实现制度公平的一种积极尝试。虽然国内已在卫生公平性和医疗改革公平性领域开展较多研究和实践，但缺乏对卫生政策制定程序公平性的设计与评估，这直接影响了政府的治理能力和决策水平。程序公平是实质公平的前提和基础，本文尝试利用合理问责(AccountabilityforRea-sonableness，A4R)框架分析探讨卫生政策制定的公平性问题，合理问责框架能为卫生保健决策者在提高决策公平性和增强公众问责性(publicaccountabil-ity)方面提供全面实用的指导。［5］它是保障决策者对卫生系统优先次序设置程序公平性的指导框架，有助于政府在卫生供需矛盾激化升级的情况下，利用更公平有效的方法推动卫生政策的实施。

1利用A4R框架开展卫生政策制定公平性分析的可行性

1．1A4R框架衡量卫生决策程序公平的条件A4R框架是Daniels和Sabin于1997—2002年建立的一种卫生资源配置优先排序的公平程序的伦理学分析方法，其核心部分是关于公平程序的四个条件:公开(Publicity)、关联(Relevance)、修正/上诉(Revisions/Appeals)、执行(Enforcement)。主要内容是:(1)公开，决策的结果及其依据必须让利害相关者知道;(2)关联，决策所参考的证据或信息必须和决策所要达成的目标确实相关，以持公平观念的(Fair-minded)利益相关方认为有关联性为判断标准;(3)修正/上诉，有对决策的修正机制或上诉机制以应对挑战，包括给予利益相关方提出修改决策的机会和争议解决途径;(4)执行，有执行决策的机制，对过程进行自愿或者公共管制以确保前三个条件得以实现。［6］

1．2A4R框架衡量卫生决策程序公平性的哲学基础卫生政策程序伦理、民主审议理论和社会公平理论共同构成了A4R的伦理基础。卫生政策的程序伦理框架往往要体现诸如公平、包容、参与和透明的原则。程序伦理源于这样的主张，即在一个多元化的社会，存在相互竞争和矛盾的道德准则，在物质和政治层面有竞争的利益。一般的程序框架应努力确保利益是明确的并能恰当地被代表，审议过程是公开可见和可及的，政策决定也可能被质疑并修订，以保障合法性问题［7］，A4R的四个条件与上述程序框架所努力确保的要素相吻合。A4R从民主审议的理论中找到了它的伦理根源，立足于哲学伦理和政治哲学的学科基础，这些根源使A4R框架所指导的政策制定与更广泛的民主进程相关联。［8］“社会公平理论”有三种学派的观点，包括效用主义的“最大多数人的最大利益”、罗尔斯公平主义所定义的“无知面纱”下的极大极小原则、古典自由主义与现代自由主义关于“自由约束”(相对自由主义)的阐释［9］，以上共同构成A4R公平性研究的伦理学基础。

1．3运用A4R框架保障卫生政策制定程序公平的可行性A4R框架建立了卫生决策公平程序的基本规则，确保在公平、合理、合法的范围内制定决策。虽然目前A4R已在全球范围内迅速被接受，用以评价和提高不同卫生层级决策制定程序的公平性，成为了衡量卫生政策领域决策制定公平性的主导范式之一，但也存在两种主要批评观点:一是认为A4R并不通用，只适用在一些特定的政治文化环境中开展分析;另一种认为程序本身并不能告诉我们什么是对的或公平的，该框架没有提供实质标准［10］，不能充分解释一个机构应如何去操作，比如管理者应如何将关联(relevance)条件付诸实践等问题。创建A4R框架的Daniels等进行回应，认为A4R具有普适性，并举例称即使在一些政府不透明的国家，也比较审慎公开地在政策制定层面使用A4R;对于缺乏实质标准的问题，Daniels等认为，如果认可实质标准的存在，就不再需要建构一个公平的程序;然而程序建构并非是要列出达成一致的可能性，目前没有既定(已有)原则可以解决上述质疑观点和分歧，而在短时间内也不太容易达成一致的原则(去指导卫生决策制定)［11］，就操作层面而言，建立公平的过程比达成一致的实质标准更容易［12］。从建构程序共识去推进卫生决策制定公平性的实现，是一种更为务实的框架。一些学者也在不断对A4R进行补充、细化、拓展、修正和完善，如以A4R为基础建立适用于卫生机构的修正模型(图1)。［8］

摘要：在现代化经营理念的背景下，医院在进行各项经营业务开展的同时，为了自身的激烈的市场竞争中占据一席之地，必须着重关注财务管理，强化核算会计程度，这作为医院后续长远发展的必经之路。医院在贯彻实施内部管理的过程中，占据其中重要作用的就是医院的财务管理工作，也是医院所有工作中不容忽视的一项工作。面对医疗政策逐渐改革的影响下，医院必须按照相应的指标，完善财务的管理机制，搞好优化会计计算与财务管理工作，以提高医院管理财务的质量。

关键词：新医改政策；医院；财务管理；会计核算；问题；策略

随着医院政策的逐渐改革，新医改政策的逐渐诞生，对医院的发展提出越来越高的要求，加强管理医院的财务工作与会计核算作为医院持续发展的关键保障，应当制定出科学性的财务管理与会计核算模式，对医院实施全方位的深化改造，以顺应新医改政策的贯彻落实。

一、分析新医改政策的具体特征

因遭受以往医院经营管理理念问题的严重影响，彰显出新医改政策完全符合现时代的潮流，促使医院逐渐步入公益化，这对于医院财务管理和会计核算具有积极的影响，一般来讲，新医改政策的特征具有几下几点：

（一）明显的公益特征

在新医改政策的影响下，对我国个体医院提出加大资金投入的需求，政府的支持主要以人民医疗费用降低为基准，在处理看病困难费用较高的基础上，分别管理医院的医药部门，严格管控药品的销售方式，以确保医院的公益性。

摘要：随着我国医疗卫生事业的蓬勃发展，我国卫生事业也出现各种各样的问题，我们必须要快速解决这种问题，因此我国开展了医疗卫生事业的改革，实施了新的医疗卫生政策。卫生事业体制的改革，解决了“看病难，看病贵”等问题。在新医改的政策下，医院的财务管理和会计核算也在新医改政策下有了许多的变化。下文我将根据相关政策和一些调查研究，对新医改政策下的医院的财务管理和会计核算试着进行分析探索。

关键词：新医改政策；医院；财务管理；会计核算

新医改政策下医院对财务管理和会计核算提出了新的标准和要求，医院必须顺应时展，紧随时代潮流才能不断发展进步。做好医院财务管理和会计核算的改革是顺应时展的要求。医院以政府新医改的政策为指导方针，全力深化药品价格的改革的背景下，财务管理和会计核算必须认真做好。

一、新医改政策对财务管理和会计核算的影响

政府的新医改政策对医院的财务管理和会计核算产生许多的影响。具体是对两者提出更高的要求。政府大力扶持公共卫生事业的发展，其目的是改善人民的生活条件，让人民以比以前更低的价格享受公共卫生服务。在医院里的具体实现是降低药品的价格，医院将药品从药品生产厂家进购，不加差价或以较小差价卖给病人和消费者。医院作为国家的事业单位，是一个非盈利组织。它开设的目的不是赚钱而是为公众提供医药卫生服务。政府这些年来一直强调公共组织的公益性，因此医院工作人员只能通过财政拨款和一些服务性工作来收取一些费用作为工资收入，而不能通过进购药品，赚取差价，谋求私利。也因此医院通过会计核算检查进购的工作人员是否收取回扣，通过财务管理和会计核算来确保医药卫生事业在政府的新医改政策下蓬勃发展，长盛不衰。

二、新医改政策下财务管理和会计核算存在的问题

（一）对医院资金的预算管理的不重视