循证医学知识范例

[摘要]

为提高本院临床中药学的教学质量，在研究生教学中开展循证医学培训与锻炼。采用课堂教学与讲座相结合系统传授循证医学知识，利用网络资源丰富循证医学知识，教师带教过程中培养循证医学理念，基于问题的学习方法方式（PBL）与循证医学教学相结合，鼓励研究生撰写循证医学论文等教学方法，取得了丰富的教学成果。但目前仍存在以下教学难点：国内缺乏优质的随机对照试验（RCT）临床资料，研究生的统计学功底普遍薄弱，研究生缺乏自主发现、分析、解决问题的能力。总的来说，循证医学有助于临床中药学的学科建设与人才培养。

[关键词]

循证医学；临床中药学；研究生教育；教学方法；教学难点

循证医学，意为“遵循证据的医学”，是指应用现有最为可靠的研究证据，结合医师的临床技能及既往经验，在尊重患者的个人意愿的前提下，对患者做出的医疗决策与诊治方案[1]。自1992年GordonGuyatt于JAMA杂志首次提出此概念始，循证医学迅速与临床各学科的教学实践相结合，在不断丰富与完善自身体系的同时，更促进了传统临床教育模式的转变[2]。临床中药学是指在传统中医药理论的指导下，以患者为主体，研究中药或其制剂在人体内的作用及机制与临床用药的合理性、有效性、安全性评价及应用规律的综合性学科[3]。作为一个新兴学科，临床中药学的教学模式及内容尚处于摸索阶段[4]。本单位于2015年成立临床中药学硕士招生点，且于当年成功招生，依托本科室课题背景及首都医科大学教学资源，在研究生教学中，开展循证医学培训与锻炼，且硕果颇丰。现将循证医学应用于临床中药学教学的方法、成果及难点做一归纳总结，以供同仁参考引智。

1循证医学应用于临床中药学的教学方法

1.1课堂教学与讲座相结合系统传授循证医学知识

本文作者：王科 丁晓梅 陈若平 单位：安徽医科大学附属省立医院肾脏内科

本文回顾性分析分别应用循证医学(evidence－basedmedi-cine，EBM)与传统方法进行实习医师内科学教学后，观察学生的内科学理论知识，临床技能和医学专业英语水平情况，探寻如何把循证医学融入内科学教学之中以提高内科学教学质量。

1资料与方法

1．1研究对象2009～2010届安徽医科大学临床医学本科实习医师248人随机分为实验组和对照组，各124人。实验组采用循证带教法教学，对照组则采用传统带教方法教学。2组学生实习前内科学考试成绩及英语水平考试经比较无显著差异。

1．2研究方法与项目

1．2．1教学方法实验组学生采用循证医学教学方法，具体措施如下:①进行循证医学知识培训:在实习开始时讲授有关循证医学的基本知识，包括循证医学定义、特征，循证医学实践方法步骤，常用医学数据库检索，循证医学实践中的统计学基础知识。②分组入内科各亚专科实习，专人进行专科典型病例讨论，启发式教学，多媒体互动教学，要求实习医师上网进行文献检索，根据循证医学的评价标准，对所收集到的文献进行分析，得出最佳诊疗方法;观察该诊疗方法的临床疗效，积累个人经验并对研究证据的真实性、临床重要性进行评价和交流。③各亚专科派专人在教育处技能操作间定期进行专科临床实践技能带教。④各个亚专科派专人定期应用英语进行多媒体幻灯带教。对照组采用医院及科室定期讲座、教学查房、科室病例讨论等传统教学方法，教师用自己的临床经验来指导学生进行临床思维、临床诊疗。

1．2．2观察项目2组均在实习结束采用理论考试，实践技能考试和医学专业英语考试进行教学效果评估，均为百分制。理论考试包括基础知识和病例分析，理论考试题目由医院标准题库随机抽取，施行教考分离。临床技能考核分为内科基本操作技能、影像学读片、心电图分析、急救技能4站，每站由专科副主任医师双人分别考核，取各站平均分求和。医学专业英语考试为医院标准题库抽取。

本文作者：刘宇鹏 田文静 李霞 王帆 赵亚双 单位：哈尔滨医科大学流行病学教研室

循证医学(evidence-basedmedicine,EBM)是近年来国际临床医学界倡导的学科发展方向之一,代表着21实际医学发展的方向,循证医学的出现使医学研究及医学实践的概念正在发生巨大的转变[1～2]。循证医学,即遵循最佳证据的医学,认为任何医疗决策都应根据客观的医学科学依据进行,而这些最佳证据是将医学领域的研究结果进行科学、系统、全面的综合评价而得来的[3]。为顺应传统的经验医学向循证医学成功转变这一医学发展的必然趋势,我国卫生部目前正在致力于更进一步推进循证医学的发展与应用。本教研室早在2006年就在临床医学本科、七年制和预防医学本科专业中开设了循证医学课程并结合流行病学的特点,有针对性地系统地进行循证医学相关训练,包括循证医学基本理论、循证医学实践、文献检索、文献阅读、文献评价等技能,以及各种循证医学分析方法如meta-分析等,指导学生充分利用有限的精力和时间在浩如烟海的医学文献资源中及时得到经过实证的医学成果。我们在循证医学的授课过程中,强调医学生应在医学实践中不断地自我学习并寻找最佳证据,充分开展循证实践,大胆假设,小心求证,在当前最佳证据基础上制定相应的医学决策。

1对象方法

1.1教学对象

在本教研室进行毕业实习的哈尔滨医科大学2005级和2006级预防医学本科生,共23名同学。

1.2教学方法

我们在流行病学理论课的教学过程中有4学时的循证医学课程;然后对进入毕业实习阶段的预防医学生,通过提出需要解决实际问题、系统检索相关证据或文献、评估现有证据或文献的质量、分析文献、提取数据、综合整理分析等一系列的过程,进行更进一步的详细指导,结合循证医学实践,学生们将能够更快地掌握循证医学实践的关键方法和技术。

摘要

目的:分析临床医学教育中循证医学思维方法的应用效果。方法:采用研究法对现阶段临床医学教育中存在的问题进行分析，并阐述循证医学思维方法的应用优势。结果:循证医学思维方法有助于培养学生的思维能力，提升对医学教育的积极性和主动性。结论:临床医学教育中循证医学思维方法具有较高的应用价值，值得在临床医学教育中推广使用。

关键词

临床医学教育；循证医学思维方法；应用效果

循证医学(EBM)是指遵循证据的临床医学，其意义为根据目前所获得的研究证据并集合医师多年的工作经验，在考虑到患者的意愿和实际情况下，将这些因素有机结合起来，才能够制定最佳的治疗方案。循证医学思维在临床医学中具有较高的应用价值，提升了患者满意度的同时，能够保障临床治疗效果，有助于改善患者的生活质量。因此，将其加入临床医学教育中能够加深学生对医学知识的印象，进而培养学生的循证思维。

一、现阶段临床医学教育中存在的问题

1．教学观念滞后

本文作者：范琦慧 单位：浙江省医学会围产医学分会委员

从产科发展到围产医学，再到今天的胎儿医学，在这一过程中越来越离不开一个核心思想，那就是循证医学。医学已经从经验医学、以师带徒的方式向循证医学转变；医生只有不断地学习新的循证医学知识，并用于临床实践，而又从实践中加以提炼，才能成为一名合格的围产医生。随着近10年中围产医学领域中新的循证知识不断涌现，围产学科发展迅速。

如在世界范围内开展的对高血糖和妊娠结局相关的多中心研究，进一步了解高血糖对胎儿的不良影响，提出要更严格地控制血糖，改变了对妊娠期糖尿病的诊断标准；大量循证医学证据对过去多疗程激素促胎肺成熟的方法提出质疑，指出多疗程应用激素对出生后孩子神经系统发育的不利影响，从而改变了激素促熟的应用疗程、方法和使用的孕周，建议孕34周前，地塞米松针5mg肌注、q12h，共4次；在新生儿窒息复苏上，随着循证医学新的证据不断出现，从1987年开始，新生儿复数指南不断更新，目前已经是第6版了，在第6版中做以下改变：强调了脉搏氧饱和度仪的应用，保证通气恰当；对复苏中给氧提出了新的方法，指出随着大量随机对照研究显示，与100%氧比较，新生儿窒息复苏开始使用空气可提高生存率；强调心率仍然是指导复苏方法和评估效果的主要指标；简化评估流程，取消肤色作为评估的指标，只强调心率和呼吸；提出了正压通气的6步记忆法；仍推荐应用T-组合复苏器。

大量的循证医学的证据也显示，从母亲健康安全角度讲，从孕前开始合理营养，科学的孕期体质量的管理，才能真正降低妊娠期糖尿病、高血压的发生率，从而减少巨大儿、难产、产后出血的发生率，减轻对盆底组织的损伤，减少母亲因分娩导致的远期并发症。而尽早的产前筛查，使胎儿染色体疾病和致死性畸形及早发现，以便及时终止妊娠，减少对母体的损害。另一方面，产前生化筛查的指标不仅用于筛查胎儿疾病，对妊娠的不良结局具有很好的预测价值，孕早期的生化指标游离的促绒毛性腺激素（Free-HCG）和妊娠相关蛋白（PAPP-A）任一项MOM值过低，与早产、死胎、胎儿生长受限、流产、高血压发生有相关性；同样妊娠中期生化指标MOM值得异常也与上述的不良妊娠结局相关，Free-HCG＞3.0、游离雌三醇＜0.5、甲胎蛋白（AFP）＜0.25或＞2.5中任一项均有关联。

虽然目前没有明确的治疗方法，却提出了干预措施：加强对妊娠期高血压的筛查和预防，包括使用包含叶酸的复合维生素和矿物质、补充钙剂（1g/d），特定的孕妇还可以使用低剂量的阿司匹林片剂等；对孕妇进行教育，控制体质量，尤其是要孕妇了解这些疾病症状，以便尽早就诊；增加孕期检查和监护的次数；对有早产高危因素的孕妇，进行孕中期的筛查，测量宫颈长度，对宫颈缩短的人群进行干预，以延长孕周，降低早产发生率，从而降低新生儿死亡率，降低远期并发症，提高生存质量。对分娩方式的研究，大量的证据表明剖宫产对子代的近远期的不良影响，包括呼吸系统、消化系统、免疫系统及神经精神发育等方面的影响。以呼吸系统为例，任何孕周的择期剖宫产均可导致短暂的呼吸急迫和持续的肺动脉高压，择期剖宫产的孕周越早，新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）的发生率增加，如果选择39周后剖宫产，RDS发生率可降低到1/10000；呼吸系统远期并发症：哮喘及呼吸道感染的发生率也增加。

除此之外，一些研究还表明：剖宫产还增加自然流产、异位妊娠、继发不孕、子宫瘢痕破裂、子宫破裂及胎盘早剥的发生风险，增加了前置胎盘和胎盘植入的发生率，导致胎儿早产，造成对下一胎孩子的影响。从胎儿的角度来讲，营养从孕前做起，控制出生体质量，不仅可以降低许多畸形和产伤的发生率，还可以降低成年后慢性疾病的发生，如高血压、糖尿病及中风等，提高生活质量；另一方面随着产前诊断技术的不断发展，产前系统超声的开展，加上核磁在胎儿畸形诊断中的应用，弥补部分胎儿畸形超声难以明确诊断的缺点。

如：胎儿脑内部分结构畸形如小脑蚓部缺损的Dandy-Walker综合症，使得更多的胎儿畸形得以发现；但值得一提的是，由于发育中的胎儿与成人的结构有着不同，而且不同孕周的胎儿其结构在超声下的表现也不同；如果没有丰富的循证医学知识，把正常的胎儿结构当做异常，就会发生误判。因此这一领域同样有许多证据需要学习，如对孕11～13+6周，胎儿颈项透明层增厚的孕妇处理，目前证据显示需要做胎儿染色体检查、胎儿系统超声和心脏超声包括对母亲感染指标的检查，而不是将这样的胎儿贸然引产。因此在这个信息爆炸的时代，从事围产临床和保健的人员，只有不断地学习才能处理临床和保健中的日常问题，如果不具备一定的医学营养知识、产前诊断知识及遗传等知识，就会产生许多问题，不仅无法指导和教育孕妇，避免风险，减少不利影响，提高人口素质；反过来还会增加医疗风险和纠纷，对二代人甚至三代人的健康造成影响。

本文作者：谢岩 单位：新疆石河子大学医学院第一附属医院老干一科

一、循证医学的定义

循证医学是在九十世纪二十年代，由临床实践中迅速发展并且备受广大医学界的关注的一种医学理念，循证医学的核心是慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳客观研究证据，同时结合医生的个人专业技能和临床经验，充分考虑病人的实际情况和愿望，把三者完美地结合，制定治疗措施，将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计服务于每一个患者。

二、循证医学与传统的经验医学模式的区别

传统医学是通过非系统观察的方式来获得一种临床经验，并且我们的医生依靠这些经验和熟练的技能来指导我们现实生活中的医疗实践，以生物学原理评价治疗效果，靠小规模培训来获得。虽然我们的传统医学在临床实践中产生了一定的成效，但仍旧是存在一些主观的偏倚性和盲目性，所以，循证医学的出现和发展就显得很是必要。循证医学以设计严谨、方法科学的随机对照临床试验（IKO），尤其是它还以大规模、多中心、前瞻性、双盲IKO的客观证据为基础，所以我们说循证医学的研究结论更具可靠性和可信性，同时也促进了临床治疗决策的革命性变革，成为临床实践的重要指南。

三、循证医学思维的必要性

不论是在世界上还是我国的社会上，心血管病是一种比较常见的疾病，并且是多发病，对我国和世界人民的身体健康都有很大的威胁。可见治疗心血管疾病非常紧迫。因此在临床教学中树立循证医学思想、培养医学生的循证医学思维方式，对于提高医学生临床思维能力、造就高素质医学人才、应对医学知识日新月异的挑战，具有十分迫切和重要的现实意义。

本文作者：麻尔光 单位：百色市民族卫生学校

循证医学其核心思想是任何医疗决策的确定都应基于客观的临床科学研究依据，培养医学生分析判断和解决问题的能力，从而实现高效终身学习的良好临床医学模式。现跟踪报道笔者所在学校的临床毕业实习生，应用循证医学的教育模式优于传统医学教育模式，使临床医学生掌握主动获取新知识、新技术的方法，培养学生具有创造性思维能力，达到循证医学教育的效果[1]。

1资料与方法

1.1一般资料

128名应届医学毕业生，随机分为试验组(EBM组)和对照组，各64名，两组学生平时学习成绩无明显差别，两组学生使用统一教材，教学课时相等。临床带教老师资历相当，便于临床比较。

1.2方法

对照组采用传统教学的教学方法，教师偏重知识和技术的传授，不注重学生的潜在思维和创造能力的培养，只是你教我学的模式。试验组(EBM组)采用以学生为中心的教学法，培养学生具有创造性思维能力，培养学生循证医学思维能力。

1对象和方法

1．1研究对象

我院全科医学五年制本科专业2011级学生，为三年级上学期学生，已完成2年医学基础理论课程的学习。其中1班学生59名，男32名，女27名；2班学生58名，男30名，女28名。

1．2研究方法

1班学生应用传统教学方法；2班学生应用EBM＋CBL，具体教学方法实施：根据制定的教学目标选择与全科医学知识密切相关的典型病例并提出具有启发性的问题。提前将案例发给学生，要求学生提出自己不懂的问题，并通过查阅资料自己尝试解决。课堂上在讲解理论知识之前，通过临床图片先将案例呈现，结合学生已查资料，对案例中超出学生现有知识范围的内容加以说明。然后提出预先设置的问题，鼓励学生根据已查的资料尝试初步分析。教师讲授完一个知识点，让学生以临床准医生角色运用所学知识和已查资料分析案例并讨论。在此过程中，教师指导学生以循证医学为原则，自行查阅资料收集证据和分析并完成论证，对案例中的问题提供最佳解决方案。内容讲解结束，教师总结案例的解决方法，对要掌握的重、难点内容再次强调。

1．3教学效果评价

通过问卷调查、笔试和病例讨论对EBM＋CBL进行教学效果评价。