乡村医疗范例

1949～1978年，中国农村医疗卫生制度经历了从无到有、从频繁整顿到稳定发展的过程，其成败得失应可为1980年代初及当前农村医疗制度改革提供宝贵的经验教训。然而遗憾的是，目前的研究多集中于合作医疗制度，而对其所依托的制度基础尚无专文论述。事实上，合作医疗不过是农村医疗卫生制度之树的花朵，作为根、茎、叶的医疗机构所有制、资金的筹集管理、核算方式等等才是决定其成败的关键。故而笔者拟将视线转移到合作医疗之外，去探察决定农村医疗卫生制度兴衰的深层次因素。农村医疗卫生制度是指为满足农村居民医疗卫生服务需求而制定的县以下(公社、生产大队以及生产队)医疗机构的产权、资金的筹集管理、核算方式、主要任务和监督机制等各种规则的政策体系。笔者选取河北省经济发展水平一般的平原小县———深泽县①作为考察中心，具体展现农村医疗卫生制度在该县的变迁过程，以期探骊得珠，为当前的新医改提供些许借鉴与启示。

一、组织起来:农村医疗卫生制度

从营利到福利的曲折发展解放前，广大民众处于疾病丛生、缺医少药的困境，而农民尤甚。据1947年统计，全国只有县医院1437所，且条件非常简陋。县以下除一些私人开业医生外，没有任何医疗机构［1］(p．2)。地处冀中平原的深泽县，至1948年底全县171个村只有药铺56个，医生62人，平均3个村才有一家药铺，万名群众占有医生数仅为6人［2］(p．501)，农民看病非常困难，因找不到医生或买不起药而延误病情的事例时有发生。

新中国成立后，医疗卫生工作受到党和政府的高度重视。1950年8月，在《对第一届全国卫生会议的指示》中明确提出:“卫生工作是一件关系着全国人民生、老、病、死的大事，是一个大的政治问题，党必须把它管好。”此次会议还制定了新中国卫生工作的三大方针:面向工农兵、预防为主、团结中西医。此后，防治严重危害人民健康的疾病和建立城乡、工矿的基层卫生组织成为医疗卫生工作的首要任务。农村基层卫生组织的建立是以农业合作化运动为背景和基础的。1951年9月，中共中央召开第一次农业互助合作会议，制定了建国后第一个《关于农业生产互助合作的决议(草案)》。《决议》指出:要按照积极引导、稳步前进的方针和自愿互利的原则，发挥农民互助合作的积极性，提倡“组织起来”，逐步引导农民走集体化道路。随着农业合作化运动兴起，农村掀起农民集资办医热潮，出现联合诊所和农业生产合作社保健站两种集体所有制医疗机构。前者由个体开业医生联合组成，人数不等，实行独立核算，自负盈亏。后者由农业合作社出资建立，经济基础较雄厚，医务人员也是农业合作社成员，由农业社支付报酬，改变了医生靠赚病人钱维持生活的局面，把医疗卫生事业变成了农业合作社的福利事业［1］(p．8)。在当时看来，保健站比联合诊所更具生命力，更符合人们对社会主义社会的构想和期望。

1955年10月，中共中央召开七届六中全会，贯彻“关于农业合作化”问题的指示，再次掀起办社高潮。相对于农业合作高级化和农业生产高产化运动而言，卫生工作远远落后于形势的需要。12月27日，在《中国农村的社会主义高潮》序言中写道:“中国工业化的规模和速度，科学、文化、教育、卫生等项事业的发展的规模和速度已经不能完全按照原来所想的那样子去做了，这些都应当适当地扩大和加快。”［3］此时，深泽县入社农户已达83.7%，基本实现了全县农业合作化，但医疗卫生行业的“合作化”却毫无进展，民间医生除在卫生工作者协会领导下参与本地防疫活动外，仍和解放前一样个体行医。1956年2月2日，石家庄专署下发《关于发展农村医疗机构的意见》，批评部分地区卫生干部存有右倾保守思想，严重影响卫生事业的迅速发展，要求在春耕前把可能组织起来的医生完全组织起来，对当时没有条件者也应积极培养和创造条件，在1956年内全部组织起来［4］。在专署《意见》的严厉批评和具体指导下，深泽县人民委员会不敢再怠慢，马上召开了“发展医疗机构全体卫生人员大会”，动员农村医生自愿组成联合诊所或农业社保健站。会后全县先后“建立了8个乡的农业社办保健站，9个联合诊所，参加联诊所和社保健站的医生83名，另有个体开业者56名，半农半医176名”［5］。在卫生部门统一领导下，卫生工作密切结合生产，受到广大社员欢迎，有社员反映:“社里有了自己的医生，多方便哪!早请早到，晚请晚到，不请也到(指医生巡回和复诊)，开个药铺总比开个茶铺强!”［6］然而，由于联诊所和社保健站建立过快，热情高、经验少，因此存在着成员之间不团结、入不敷出、制度不健全、赊欠严重等诸多问题［7］。不久深泽县社保健站只剩1个，其他均转为联合诊所。

1958年8月运动兴起，开始乡社合并，深泽县9个乡改建为3个大公社。医疗机构也随之进行大规模调整:以取消私人单干和自营自收为目标，号召以原有区卫生所、联合诊所、保健站为基础改建医院(附设产院)，负责全社卫生防疫、妇幼保健和疾病治疗工作。医疗机构和医务人员转入公社后，所有药物资金全部作为社内投资，不得私自撤出，医务人员待遇采取吃饭社里管、酌情给予部分工资的半工资制。11月深泽县和晋县一起并入束鹿县，三县合并后共建立17个公社医院，37个分院，117个门诊部，186个附属产院。“历史遗留下来的个体开业组织，转成了的福利事业———医院。”［8］公社医院成立后，医疗力量得到统一安排使用，对集中防治主要疾病、改造医务人员思想等方面起到促进作用。但是，原有医疗机构一律集中到公社，管理一度出现混乱，加上公社化后“平调”现象严重，新医疗机构仍有不少问题。其中县、社两级医院人员拥挤与基层卫生工作薄弱的矛盾尤其突出。同时，因为仍实行单独核算、各计盈亏，开大方、要大价、生产队要求保健站必须上交利润的现象依然存在，不仅加重了病人负担、浪费了药品，而且影响卫生防疫工作开展。有鉴于此，根据省委指示，1959年下半年束鹿县对农村医疗机构连续进行四次整顿，将全县医疗资源调整为17处公社卫生院、70个管理区卫生所、90个保健站、316个生产队保健室。全县有288名医务人员安排到公社卫生院工作，386名到管理区卫生所，275名在生产大队保健站，632名在生产小队保健室。在经济上，公社卫生院、管理区卫生所、保健站实行统一核算，保健室由生产队统一核算。医务人员的工作待遇，卫生院、所、保健站采取固定工资加奖励，保健室则采取固定工分加技术津贴［9］。#p#分页标题#e#

统一核算和固定收入解除了医务人员的后顾之忧，滥用贵重药品、多用药品的浪费现象随之减少，减轻了患者负担。至此，“几千年来医生收入建立在病人痛苦基础上的生活方式一去不复返了，从而使医生生活在生产不断发展的基础上也得到逐步提高，广大医务人员的积极性大大发挥出来”［10］。1960年，造成的灾难性后果已是有目共睹。7月，中共中央在北戴河召开工作会议，决定对国民经济进行调整。会议重申农村实行以生产队为基本核算单位的三级所有制。从10月开始，在农村部署。伴随着，农村医疗机构也开始了以下放公社医务人员为中心的整顿工作。为适应“三级所有，队为基础”的体制，整顿原则为“精简上层，充实下层，便利生产，便利群众”。为做到生产队①、医生、社员三满意，让医生走得愉快、留得安心，束鹿县卫生科采取“先外后内”、“两抓”、“多方面征求意见”的方法，总体遵循医生尽量回本村的原则，不能回村即照顾其地区威望进行妥善安排，实在做不通工作者进行说服教育由公社决定。

作者：祝远恩 魏敏 赵满意 祝美娟 汪翠存

在改革开放不断深入的今天，由于贫富差距水平拉大、药品价格上涨、医疗服务价格上升、东西部发展不均衡、农村交通措施不完善等众多因素的影响，导致了农民看病难、看病贵、因病致贫、因病返贫等一系列问题的出现。为了解决这一问题，我国政府于2002年提出了一项惠及广大农民群众的新型农村合作医疗制度。新农合制度从2003年开始试点，到2008年，参合农民超过8亿，已基本实现农村居民全面覆盖，成为世界上覆盖人口最多的一项基本医疗的保障制度。2011年，全国加入新型农村合作医疗的人数为8．32亿人，参合率超过97%。在新农合迅速发展的过程中不可避免地出现了一系列问题，诸如制度不完善、农村医疗水平有限、资金管理困难、保障体系不健全、政府监督力度弱等。因此探讨有效的发展途径，建立和完善发展机制，成为当前我国农村医疗卫生事业发展面临的一项紧要任务。

1农村医疗卫生事业发展现状

我国是一个农业大国，完善农村医疗卫生服务体系，是推进农村社会事业发展、建设社会主义新农村的重要内容。我国政府于2002年10月提出了建立新型农村合作医疗制度，是指“由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度”［1］。2003年新农合医疗试点开始启动，到2005年6月为止，新农合医疗试点在全国共有641个县(市、区)，覆盖范围达2．25亿农民，参合率为72．6%(1．63亿/2．25亿)，同时全国补偿人次达1．19亿，补偿率为73．01%，共支出补偿金50．38亿元。2006年8月，卫生部等部委又制定了《农村卫生建设与发展规划》并正式实施，这项投资216．8亿元的规划是新中国成立以来覆盖范围最广、投资力度最大的一项农村卫生建设规划，有力支持了农村医疗卫生事业的发展。2008年全国普遍试行，至2009年底，全国2003个县(县级市)共设有县级医院9238所、县级妇幼保健机构1987所、县级疾病预防控制中心2243所、县级卫生监督所1821所。全国3．42万个乡镇共设3．8万个乡镇卫生院，床位93．3万张。全国59．9万个行政村共设63．3万个村卫生室，村卫生室覆盖率达90．4%。总的看来，实现了一村一卫生所、一乡镇一个卫生院、县级医疗机构不断完善的情况［2］。截至2011年，全国参合人数为8．32亿人，参合率超过97%，全年受益13．15亿人次。2012年各级财政对新农合的补助标准提升到每人每年240元。自新农合制度推行以来，确实为大部分农民解决了不少实际问题，减轻其经济负担。在农村很多地区进行医疗卫生改革，优化卫生资源配置，提高农村健康质量，完善公共服务等方面做了大量工作。但仍存在一些问题与不足，卫生事业的发展与全面建设小康社会的要求，与广大人民群众多层次多样化的卫生服务需求还有一定差距。

2目前存在的主要问题与不足

总体来看，我国农村医疗卫生事业取得了一定成绩，有效地改变了农民“因病致贫、因病返贫、小病不治、大病硬抗”的状况，受到了农民群众的欢迎。但受经济基础差、筹资机制不健全、管理经办机构建设滞后、农村卫生技术人才匮乏，特别是业务经费偏少等因素的制约，在发展过程中仍存在一些缺陷与不足，主要体现在以下几个方面。

2.1政府投入不足随着经济的高速发展，尽管我国的卫生总经费在逐年增加，但与同等收入国家相比差距较大。按照IMF的统计，2007年人均GDP为3000～6000美元的国家的社会保障(包括医疗卫生和住房)支出占政府总支出的比重平均为41.4%，而2007年我国此比重只有25.1%，我国在医疗卫生上的财政投入占GDP的比重与同等收入国家相比，低了55%。另外，卫生部统计年鉴显示，农村卫生费用占全国卫生总费用的百分比一直是呈下降趋势的，1997年农村卫生费用占全国卫生总费用的44．59%，到2000年降为42．79%，到2004年占34．93%，2008年仅占22．57%［3］。政府卫生投入虽然每年都在增加，但是用于农村卫生费用的比例却在下降，加上县乡财政相对比较困难，对乡镇卫生院的投入极其有限。这就导致了农村医疗卫生缺乏发展的支持动力。没有资金就很难建设基础医疗设施，没场地、没设备就无法提供更好的服务，也很难留住技术人才，这样从一定程度上限制了农村医疗卫生服务水平的提高，农民“看病贵”的问题不得解决。

为进一步加强农村医疗卫生服务体系建设，加快基本药物制度在村卫生室的实施进程，构建和完善以乡村医生和村卫生室为“网底”的农村医疗卫生网络，保障广大农村居民基本医疗和公共卫生服务的公平性、可及性，根据上级有关文件精神，结合我市实际，制定本实施方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，按照深化医药卫生体制改革“保基本、强基层、建机制”的要求，巩固农村三级医疗卫生网络，在全市村卫生室实施基本药物制度，加强乡村医生队伍建设，为农村居民提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务。

二、工作目标

（一）保证基本药物足额供应、合理使用，满足广大群众的基本用药需求。

（二）确保基本药物零差价销售，提高群众受益水平，减轻群众用药负担。

（三）规范用药行为，引导群众形成良好的用药习惯，保障群众用药安全，维护群众的基本医疗卫生权益。

乡村医生是农村基层医疗卫生服务主体，其医疗服务和公共卫生服务水平直接影响到农民健康。2019年12月，对做好“三农”工作作出重要批示[1]，要加强农村基层医疗卫生服务；2019年某省卫生健康会议[2]强调指出“综合提升基层卫生健康服务能力，强基固本筑牢底板”；党的报告[3]中提出加强基层医疗卫生服务体系建设和加大培养全科医生。可见基层卫生服务能力提升已成为加快医疗卫生事业发展重要举措之一。乡村医生长期根植农村，为农村合作医疗发展和农民健康做出了突出贡献，农村合作医疗的不同发展阶段，其卫生服务能力水平也有所不同，通过查阅《某卫生年鉴》，结合国家农村合作医疗发展阶段以及相关文献资料，归纳梳理出某省农村合作医疗发展各个阶段，卫生服务能力水平情况，并分析提出乡村医生卫生服务能力提升建议。

1某省农村合作医疗发展及乡村医生卫生服务能力情况

1.1合作医疗初创阶段（1949～1963），医疗服务能力的培养

20世纪50年代，农村合作医疗初创阶段[4]，由农民群众集资合作医疗，实行互助互济。此阶段是乡村卫生事业基础，培训了大批赤脚医生，主要倾向于基础医疗服务能力的培养。

1.2合作医疗发展阶段（1964～1982），初步提出培养公共卫生服务能力

1964-1969年，合作医疗体制全省普及，赤脚医生队伍迅速壮大，为了加强赤脚医生医疗服务能力，1980年某省卫生局组织编写了《赤脚医生教材》[4]，教材理论与临床实践并重，具有重要临床实践指导意义,并在加强医疗服务能力培养基础上，初步提出公共卫生服务能力培养。

1.3合作医疗过渡阶段（1983～1989），医疗服务为主，减弱公共卫生服务

【摘要】医疗卫生是事关民生大计的重要方面，我国城市医疗水平几年来快速提高，但是就农村地区来看，其整体医疗水平和医务人员的知识结构痘和城市地区存在很大的断层，难以满足农村人民就医的需求。解决这一问题必须要加强对乡村医生的整体、系统的医学教育，并且建立完整的农村医疗培养体系。对乡村医生进行继续教育需要以医学院为基点，采用在职学历教育活着在岗培训等方式来帮助乡村医生学习最新的医疗手段。笔者通过对乡村医疗的长时间研究，针对我国农村医疗人员的现状寻求最合适的人才培养模式，通过对传统的人才培养模式、教学内容和课程体系进行改革，尽可能的提高乡村医生的医疗水平、完善其知识结构。

【关键词】乡村医生;继续教学;知识结构;医疗水平

乡村医疗院是我国三级诊疗制度的基础环节，要提高乡村医疗院的救治水平就必须提高乡村医生的诊治能力，加强对乡村医生的继续教育和管理。优化乡村医生继续教育培养对进一步推进新农合的建设有重要的意义，因此探求乡村医生继续教育模式，提高乡村医生的综合素质势在必行。现如今我国乡村医生的培养模式还是沿用传统的教学，通过医学院的教学模式来对医生进行培养，但是从医生本身和外部条件来看，其培养模式都不适用于乡村医生。传统的教育模式没有考虑到乡村医生的实际情况，难以弥补乡村医生的缺陷。本文就通过建立合理、科学的乡村医生教育体系进行研究，目的就是为了通过完善、健全的培养模式来有针对、有目的的提高乡村医生的实际能力，从而提高农民人民的就业体验。能够进入医学院进行继续培养的乡村医生必须要有中专学历，这类医生有基础的医学常识，在系统的学习后能够在乡村卫生院从事卫生保健工作，对常见病进行有效的抑制，从而提高乡村的医疗卫生水平，提高农村人民的健康水平。

一、乡村医疗队伍存在的问题

笔者通过对乡村地区的医疗卫生院进行走访调查，总结出我国的乡村医疗卫生队伍主要存在以下3个问题：

1.1学历层次低、平均年龄大

我国乡村医疗卫生水平低下的主要原因是乡村医生的学历层次低，并且这样的现象在我国乡村卫生院是普遍现象。农村的从业环境、基础设施和城市相比都有很大的脱节，并且相对来说待遇较差，没有明确的发展前景，这样就导致高校毕业的医学生在选择就业方向时不考虑乡村医院。尽管我国东部发达地区有上级医院低帮扶，但是目前我国大部分的乡村医生是由赤脚医生经培训转变而来，有一些地区的乡村卫生院的医生是卫校毕业，这样就导致了乡村医生的学历层次低，并且年轻人不愿来，平均年龄大。

摘要：介绍了旅游村卫生室现状，结合乡村振兴背景阐述了旅游村卫生室的改造要求，并以北京延庆区柳沟村为例，详细探讨其改造思路。

关键词：乡村振兴；乡村旅游村；卫生室；医疗紧急预案

在乡村振兴的大背景下，乡村旅游已成为当前旅游的热点，每逢大小长假，各乡村旅游村往往是人满为患。这对旅游村的医疗设施配备及医务人员能力提出了更高的要求：不仅要满足当地村民的日常简单医疗需求，游客的安全问题也是应该给予考虑的一个重要因素。

一、旅游村的卫生室现状及改造必要性

在乡村振兴的大背景下，近几年兴起乡村旅游的热潮，许多有特色的传统村落借助自身资源优势积极发展旅游业，这些村庄一般都在中心城市周围，是小假期时城里人休闲的热门去处。但这些由传统村落改建而成的乡村旅游村，在公共设施配置上存在各种不足，特别是医疗这种较为基础但使用频率不高、不属于游客紧急需求的设施，往往不被景区重视。有的景区甚至没有配备必要的医疗急救设施，在15分钟步行范围内也没有卫生服务站。近期曾出现多起由于缺少必要医疗设施而导致救治不及时的惨痛案例，在网络上多次引起热议，值得反思：在乡村旅游景区中是否存在这种隐患，以及如何通过医疗设施和专业医疗人员的投入，在满足村民的日常医疗需求的基础上，进一步提高乡村旅游村应对突发医疗事件的能力，保障游客的生命安全。基于农村本就落后的医疗服务设施和医疗服务能力，在乡村改造过程中卫生室的医疗设施配置及医务人员能力不足成为亟待解决的问题。

二、乡村振兴背景下旅游村的卫生室改造要求

（一）规范要求。乡村旅游村的医疗设施主要针对本地居民，并为游客提供紧急救助。游客对医疗设施中的卫生室、中西药店有较大需求量，对综合医院和门诊所需求较小；本地居民对综合性的医疗设施有较大要求。满足本地居民需求的医疗设施的设置，可参照城市公共设施标准。农村卫生室应满足基本的医疗职能，同时在条件允许的情况下兼顾预防、保健、健康宣传等职能，与综合医院的职能进行有效配合，形成完善的医疗服务系统。满足游客需求的卫生室配置，可参照《旅游卫生标准》中的规定：建立紧急救援和紧急医疗救助体系，能及时有效处理突发事件和意外人身伤害事故。非城市风景区设有医务救助站，配有专职医务人员及常用药品，建立处理突发事件档案。城市景区建立与城市紧急救援系统紧密相联的机制，有紧急救援预案并具备一般性救助条件，记录档案详实。

根据《中共市委市人民政府关于印发市强化基层医疗卫生服务能力建设的实施意见》（承字〔2017〕20号）、《市人民政府办公室关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施方案的通知》（承市政办字〔2015〕167号）及人民政府关于印发《推进乡镇卫生院与村卫生室一体化管理实施方案的通知》（承县政办字〔2019〕78号）等文件精神。结合我县实际，制定《村卫生室长行保障机制实施方案》。

一、总体要求和主要目标

坚持保基本、强基层、建机制、加强村卫生室基础设施建设。改革乡村医生服务模式和激励机制，落实和完善乡村医生补助和培养政策，稳定和优化乡村医生队伍，全面提升村级医疗卫生服务水平，形成村卫生室长效运行机制，实现“小病不出村”的目标，推动全县基本医疗卫生事业持续健康发展。

二、加强村卫生室建设和管理

（一）明确村卫生室规划设置。根据区域卫生规划和医疗机构设置规划，综合考虑辖区服务人口、居民需求以及地理条件的因素，合理设置村卫生室。原则上每个行政村设置1所村卫生室，人口较多或者居住分散的行政村可酌情增设。乡镇卫生院所在地可不再设立村卫生室，人口500人以下且步行15分钟以内路程的相邻行政村，原则上共建1所村卫生室。

（二）加强村卫生室标准化建设

1.房屋：村卫生室房屋建设规模不低于60平方米，设置诊断室、治疗室、药房、观察室，做到四室分开，相对独立，分区布局合理。有条件的可适当调增建筑面积，可增设处置室、公共卫生服务室、理疗室等，不设病床，可设观察床。业务用房与生活用房要严格分开。

作者：张翠华 贺加 单位：第三军医大学社会医学与卫生事业管理教研室

农村卫生工作者是卫生技术队伍的重要组成部分，他们以自身的知识和技能，为各个年龄的农村人口提供广泛的基本保健服务和急救医疗服务，为农村的预防、医疗、卫生保健作出了重大贡献，其在我国卫生三级网占有不可或缺的重要地位。农村卫生人力资源配置是否合理、素质高低如何都影响广大农村居民基本医疗和卫生服务的公平性。注重卫生人力资源的公平配置，特别是加强农村卫生人力的可及性，使之更多地倾向于以农村居民为主体的弱势群体，对提供有效卫生服务以及改善农村人口健康结果非常重要。

1我国农村卫生人力资源现状

根据《2010中国卫生统计年鉴》结果，截至2010年末，全国乡村医生和卫生员共计103．2万人，平均每千农业人口村卫生室人员1．46人。与城市相比，农村地区卫生人力资源覆盖率存在明显不足，卫生人力分布不均可以说是最重要的人力挑战，增加医疗卫生领域人力资源的可及性，尤其是服务不足地区人力资源的可及性，是保证提供优质卫生服务的必要条件。统计数据也显示，从学历上看，乡村医生仍以中专学历为主，约占73．7％［1］。乡村医生获得的培训有限，再加上设备和医疗用品的限制，意味着他们不可能做太多工作，很多小病急病不能及时在基层医疗机构中得到解决，发生了很多本可避免的疾病、伤残和死亡。基层不强、小病大看，这也加剧了看病贵、看病难问题。高质量的人力资本可提高医疗服务的产出，因此，目前乡村卫生人力资源短缺更重要的不是绝对的人数问题，而是训练有素的合格的卫生服务人员和适合他们的工作位置［2］。

2影响农村卫生人力可及性的因素

卫生人力资源分布不均是所有国家的普遍共同问题。大多数卫生专业人士都愿意寻求以城市为基础的生活，寻求有竞争性的补偿、好的工作条件和职业发展前景，而不公平的政策、人们的偏见、对城市和农村不合理的补贴比例等多种因素共同造成了目前的现状。

2．1薪酬因素