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1997年8月6日凌晨1时42分，大韩航空的一架飞机撞上了关岛机场以南3英里（约4.828千米）的尼米兹山，机上人员254人共有228人罹难。事故调查发现，在飞行中，副机长和随机工程师已经发现了机长的操作错误，但在森严的等级下，不敢轻易、直接地表达自己的看法，只能七绕八弯地暗示机长，他们屈从于和机长之间的权力距离，采取隐晦的方式向机长表达自己的意见。而这些做法不是偶然的，其起源于韩国文化中的另一面：禁锢、等级森严以及话语权的垄断。在《异类》第七章“飞机失事的族裔理论”的文章中有具体的阐述。大韩航空在痛定思痛之后，于2000年邀请了达美航空公司的戴维•格瑞博来管理运营，进行了一次成功的文化变革。格瑞博所做的第一件事就是提高所有航空机组的英语能力，并将工作语言规定为英语，通过这种做法一定程度上改变了机组人员和机长之间的等级关系，通过英语交流使得工作关系更平等，有利于不安全信息的报告。从这起事故纵观，很多企业发生事故只考虑到事故责任者的失职、设备缺陷或相关程序的缺失，忽略了事故背后的安全文化问题，而这些文化属性没有发生改变，各级人员的安全认知、思维没有改变，依旧还是会导致其他事故发生的。
一、何时需要发起安全文化变革
第一，《安全生产法》（修正案）提出了更加严格的要求，企业合规性要求也更高。如新法提出管业务必须管安全、管行业必须管安全、管生产经营必须管安全的“三管三必须”“全员安全生产责任制”，改变了以往安全管理的做法，企业需要快速适应新法要求，必须推行安全变革。
第二，企业事故频发或发生过非常严重的事故，必将严重影响企业的经营发展。一旦让安全管理成为了企业整体管理中的短板，将影响到企业的生产进度、质量、成本、员工士气乃至企业形象等，这时只有推行新的安全管理做法才能扭转安全局面。
第三，同行业内发生严重的生产安全事故，而企业也存在同类问题。“一厂出事，万厂受教育”，如若不改变安全管理现状，也就有可能面临同行业企业的事故。
第四，企业重要客户或外部形势的要求。有些企业的重要客户安全管理发生了较大的变化，提出了新的或更高的安全管理要求；或者地方政府监管要求变化以及新技术的出现等，都倒逼企业顺应时势，作出新的改变。
第五，企业已经进入安全管理瓶颈阶段较长时期。在这一时间内，安全管理一直有所加强，但安全绩效却没有提升，安全文化氛围也没有改变，这时，也需要发起安全文化变革。
第六，企业制定了更高的战略规划或安全愿景。有些企业处在快速发展阶段，未来规模壮大日益可期；有些企业计划进入某个风险较高的新领域、新行业；还有企业为了实现更高的安全愿景，提前谋划布局相匹配的安全管理做法，都需要进行安全文化变革。
二、如何推行安全文化变革
第一步，成立安全文化推进小组，制定安全文化变革方案。高层领导要直接参与到小组工作中，各部门的负责人员也要加入进来，有条件的企业还可以聘请第三方专业人员。要通过前期各种活动使小组成员彼此熟悉和信任，构建团队整体感，对安全观念、变革后的安全愿景达成共识，然后共同制定出安全文化变革实施的路径和方法，还要定期组织会议商讨、解决安全文化变革过程中的问题。
第二步，制造“震撼”事件，通过大家的亲身感受渲染安全文化变革要开始的气氛。如：商鞅变法前的“城门立信”，海尔砸冰箱的故事，都极具震撼性，并能够在身边自觉传播，从而让大家相信“变革真的来了”。具体可以借鉴以下做法：在事故现场召开警示会；让事故经历者“现身说法”；回顾过往事故，展示事故现场照片或视频；参观优秀企业的生产现场；高层领导的“意外举动”，如装扮成“受伤人员”等。
第三步，提出安全文化新理念或新口号。新理念或口号应简单易记、通俗易懂，最好是带有“行为动作”，或者能让人产生情感的共鸣。例如：有企业提出“安全提醒是关爱”“保命法则”的口号。
第四步，找到最佳切入点并制定安全规则。1987年奥尼尔上任美国铝业公司CEO，并随后提出了“零工伤”理念，他还要求，员工受伤必须在24小时之内汇报给CEO，同时提出改正措施。当然，美铝公司也作了其他的改革，但是“零工伤”是公司最重要的政策。在这一理念的引领下，从1987年至2000年，美国铝业公司每100名员工的事故工时损失天数从1.87天下降到0.15天，生产力上升了3%，而质量事故则下降了10%。与此同时，2000年底奥尼尔退休时，美国铝业公司的年销售额达到了229亿美元，净利润达到了创纪录的15亿美元，公司的市值增长了8倍。美国铝业公司以“24小时工伤汇报制”作为切入点，成功地进行了企业整体管理变革。
第五步，搭建平台，授权赋能。要搭建平台，使员工可以在平台上畅谈想法、分享经验，展现自己的智慧与才能。平台的形式多样，可以是发声渠道，也可以是定期举行的安全评比活动，如“安全随手拍”“安全改善提案”。平台最好借助信息化的手段，容纳上述的发声渠道或活动，既便于员工使用，又利于信息统计，梳理整合。通过积极政策为员工创造参与安全管理的途径，也要给予一定的资源支持，更要提供优质的安全培训，提高各级管理人员和作业员工的安全知识与技能。
第六步，阶段性的庆祝和表彰。安全变革从改变大家的意识到行为习惯到产出成果，需要经历较长的时期，有些企业甚至需要几年的时间。如何保持全体人员士气非常重要。通过阶段性的庆祝和表彰就可以很好地解决问题，一方面，可以让大家看到早期的变革成效，争取更多人的参与和支持；另一方面，可以消除部分人对安全文化变革的怀疑，激发大家的信心。对前期表现优秀的人员进行表彰，是对他们的肯定，也是对新安全理念的肯定。
第七步，固化成果，持续改进。当安全文化变革基本结束时，总结梳理优秀的经验并写进制度和安全手册里尤为重要。要把变革过程中有意义、有价值的事情整理成故事，在企业内部反复宣传，并变成新员工入职培训的安全素材。
每家企业安全管理基础和生产特点都不一样，现场的风险管控水平也不一样，所以没有哪一种文化变革方式是通用的。笔者走访过近千家企业，发现多数企业缺少长远的安全规划，更谈不上考虑安全文化变革的方向。笔者通过梳理多年走访所闻所获以及对安全文化研究的成果，推荐以下6条建议，供尚未考虑推行安全文化或没有长远安全规划的企业参考。一是从“抓员工违章”到“员工相互提醒”；二是从“重惩罚”到“让员工得到正向安全体验”；三是从“严格监管”到“员工自主管理”；四是从“不注重未遂事件”到“员工主动报告；五是从“管理员工行为”到“管理者的安全领导力”；六是从“遵章守纪”到“安全改善”。
四、安全文化变革的注意事项
第一，要取得高层领导的支持。没有高层领导的支持，安全文化的变革很难推行成功。
第二，要依靠整体团队的力量相互协作，仅靠安全管理部门是不够的。
第三，推行前要多思考变革的阻力以及化解这些阻力的举措。
第四，要重视安全数据和信息的作用。例如，杜邦公司通过10年的研究发现，96%的事故的直接原因是人的不安全行为造成。通过这个结论，杜邦公司非常注重人的行为管理，有效推行了“行为安全观察”。壳牌公司通过调研发现，70%的死亡事故均有同事在场共同工作。于是，壳牌公司推出了员工之间相互关爱、相互干预的文化，使得“干预”文化成为壳牌的特色文化，今天仍然值得许多企业借鉴。
第五，推行的相关活动要简单可行、有用，唯有简单才可以持续。
第六，要建立激励机制，通过管理者的领导力和正向的奖励，让员工直接参与并享受安全变革的成果。
作者：曹贤龙 单位：深圳市祺安管理咨询有限公司
