全科医学教育范例

一、全科医学教育现状分析

随着科学技术、社会经济的不断发展和进步，全科医学成为方法论与价值观的知识与技能兼具的医学体系。就目前的形势来说，全科医学在发达国家的发展速度快于中国，由于中国开展全科医学的时间较晚，致使中国全科医学的教育体系不够健全，教育现状不理想。我国医学院校对全科医学重视程度不高，全科医学专业的学生认识度不到位，无法为社区居民真正提供服务。近年来，我国全科医学教育虽得到改善和发展，但仍存在很多问题。我国医学院校在开展全科医学教学过程中，由于诸多研究报道中全科医学教学研究的报道太少，导致教学方式过于老套，全科医学知识过于陈旧；项目的经费支持力度不够，全科医学教育工作者的培训不到位，使得全科医学教育工作陷入瓶颈，严重制约了全科医学教育质量的提升。

二、提高全科医学教育质量的具体措施

1.加强全科医学教育师资培训

1.1全科医学教育工作者岗位培训

医学院校对全科医学教育工作者的培训，能够提升教育水平，并且能够突出全科医学的思维理念，强化全科医学的学生实践操作能力。全科医学教育工作者岗位培训主要针对理论联系实际培养，这样有利于提高全科医学教育工作者的临床素质，安排学生入社区进行实践教学，并对其进行考核等。对全科医学教育工作者进行岗位培训提高了教育质量，在强化全科医学理论知识的基础上提升实践教学，确保教学质量。

1.2强化全科医学教育师资队伍能提升教师业务水平

一、提高全科医学教育质量的具体措施

1、加强全科医学教育师资培训

（1）全科医学教育工作者岗位培训

医学院校对全科医学教育工作者的培训能够提升教育水平并且能够突出全科医学的思维理念强化全科医学的学生实践操作能力。全科医学教育工作者岗位培训主要针对理论联系实际培养，这样有利于提高全科医学教育工作者的临床素质安排学生入社区进行实践教学并对其进行考核等。对全科医学教育工作者进行岗位培训提高了教育质量在强化全科医学理论知识的基础上提升实践教学确保教学质量。

（2）强化全科医学教育师资队伍能提升教师业务水平

强化全科医学教育师资队伍崖科医学教育工作者可以通过互相沟通与交流提升全科医学教师的质量。加强全科医学师资队伍的建设可以定期对全科医学的教育模式进行探讨并提出具有针对性的建议或意见还可以系统开展全科医学的理论知识与技术进展讲座积极鼓励和支持全科医学教育工作者借助网络参加学术会议或培训提升全科医学理论知识和技术提高全科医学教育工作者业务水平。

2、合理转变全科医学教育教学方式

1新疆全科医学教育现状及存在问题

1.1对全科医学教育观念存在误解

在我国全科医学虽已经历了数十年的发展历程，上海率先施行全科医师规范化培训，已具一定经验及规模，此后其他省份也相继开展全科医师培训，但在新疆至今还不甚为人知。全科医学在新疆发展较晚，所以人们缺乏对全科医学的认识，认为全科医学可有可无，生病去医院找专业医生的想法已经在人们的脑海中根深蒂固，很多人并没有意识到全科医生的作用和重要性。新疆自2009年启动全科医学教育培训至今，部分医学院校已开设全科医学专业，且对部分社区医师进行全科医学培训，但效果不甚理想，由于全科医疗工作环境较差、社会及职业认同感低、薪酬较低等长期存在的历史客观原因，全科医师与专科医师相比，其社会地位和待遇远不如专科医师，基层医院的低待遇势必会挫伤全科医师的工作积极性，将很难留住人才。周志衡等调查显示，被调查的559名医学院校学生中，有57.6%的毕业生不愿从事全科医师，其原因排在前三位的是：收入低、发展空间小、社会地位不高。

1.2全科医学培训师资力量不足，培训目的不明确

全科医学师资队伍在全科医学发展中的地位非常重要，它直接影响全科医生的培养水平及素质提高。目前，新疆全科医学教育师资由三部分组成：医学院校教授、三级教学医院的医师、全科社区基地教师，前两部分师资在理论知识和科研方面具有较大的优势，且临床经验丰富，带教传统临床专业学生经验丰富，但是这类师资缺点在于仍然处于专科理论体系中，对全科医学了解不多，大多数没有接受过全科医学相关培训，缺乏基层实践经验，培训过程中基本上沿袭了生物医学的模式，这必将导致临床带教老师不能用全科医学理念的思维和方法指导学生，呈现了专科带全科的现象，不利于全科医学人才的综合培养。而社区基地教师普遍学历不高，很难达到理想的带教效果。另外，在全科医学培训的教学过程中还存在理论与实践存在一定的差异，造成了全科医学教学过程中，教学偏重于理论，偏离实际。培训不能适应社区卫生服务实际工作的需要；许多学校的教学手段也过于单调，在一定程度上影响了全科医学的教学效果。

1.3培训前学员水平参差不齐

接受全科医师教育培训对象主要为在岗的社区全科医师和“5+3”模式的毕业后全科专业医师。在岗的社区全科医师具有一定临床的社区工作经验，较易理论联系实际工作，但年龄跨度大、学历层次不等、专业背景参差不齐，学历从大专至硕士水平不等，甚至在偏远农牧地区学历仅达中专水平，且临床工作已形成固有模式，不易接受新的教学模式和培训方式；毕业后培训的全科医师大多数为应届毕业医学生，资历相近，易于接受新的教学模式和培训方式；由于学员年龄、层次、要求参差不齐，难以形成规范、统一的教学模式。

摘要：在国家政策的大力扶持下，全科医学体系构建及学科教育在我国发展20余年来，已取得了长足进步。但与国外现行成熟的全科医学体系相比，我们在学科建设、全科医师教育以及医师数量配置等方面仍有较大差距，尤其是在目前我国综合医院高度专科化不能适应老龄化社会和疾病谱广泛化的国情下，差距和不足尤为突出。通过分析目前我国全科医学发展现状，在剖析导致相关问题的原因基础之上，探索性地提出相关建议，并尝试性地规划相关对策及实施模式，旨在为促进我国全科医学建设及进一步发展提供参考。

关键词：全科医学；全科医生；现状

全科医生（generalpractitioner，GP）在西方一些国家也称为“家庭医生”。是为个人、家庭和社区提供基本的、连续的、综合的医疗卫生保健服务的医生。全科医学科是并列于内科、外科等专业的临床二级学科，主要面向社区与家庭，是整合了临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容的一个综合性学科，它不受患者年龄、性别，器官系统或疾病种类的限制，强调以人为中心、以家庭为单位、以社区为范围，是针对个人和家庭全面性医疗保健的医学专业。在广度上讲，这一专业是生物医学、临床医学与行为医学相互结合的整体。全科医生制度诞生于20世纪五六十年代，此后，国外的全科医学发展历程就从专科医生时期进入到了专科医生与全科医生协同发展的时期。目前，全科医生制度已经在欧美等五十多个国家全面普及、成熟发展。我国1993年引进全科医学，在2011年，国务院继而出台了《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》的文件，推进了全科医生制度的发展进程。然而和全科医学建设较完善的欧美国家及我国香港台湾等地差距仍很大，且由于起步晚，全科医生的数量较少，难以满足日益增长的人口老龄化社会民众对家庭医疗的需求。报告对实施健康中国战略提出了更高期望，指出要全方位建设医疗保障制度，基本医疗卫生制度以及高品质和高效率的医疗卫生服务体系，提高并强化全科医生队伍的执业素质及专业水平［1］。因而，大力发展和完善全科医学，是我国卫生事业发展和改革的重要环节。

1全科医学教育现存问题

1．1全科医生从业人员及比例不足

发达国家中全科医生占医生总体的比例：在英国、法国以及加拿大，约为50％，在美国也达到了34％［2］，而我国截止2016年年末，已注册登记的全科医生比例占医生总数仅为6％。比起理想的30％～60％的比例相去甚远［3］。虽然注册的全科医生人数较前有所增长，但真正经过规范化培训的还不及35％［4］，仅从2016年的数据来看，在我国1万个居民中，只有1．51个全科医生，这离万人中2～3位全科医生的目标还有一段距离［4］。尽管像北京、上海以及浙江等局部地区全科医学得到了巨大的发展，其所拥有的全科医生人数已经达到甚至超过全国基础比例。但与全科医学模式所要求的“承担80％以上的基本医疗保健服务”的目标仍然相差甚远。图1和图2分别是2016年各国每千人口全科医生数量和2016年各国全科医生占医生总数比例［4］。

1．2全科医生学历普遍偏低

全科医学学习必要性及实践课方式选择调查89人中，88人（98.9%）认为有必要学习全科医学；86人（96.6%）认为应该开设全科医学实践课程，对问卷中实践课的最主要形式这一调查项，49%的人认为应该以见习为主，调查结果具体见图1。学生认为最适合全科医学的考试形式调查结果显示，54%的学生认为全科医学最适合的考试形式是以平时学习成绩为主，35%的学生认为最适合的考试形式是开卷考试，8%的学生认为最适合的考试形式是撰写论文，具体结果见图2。

只有10.1%的人知道全科医学的学科性质12.4%的人知道全科医学的定义，23.6%知道全科医生的角色，9.0%知道全科医疗与专科医疗的区别，10.1%知道全科医疗在卫生服务体系中的作用；开课后有95.5%的人知道全科医学的学科性质，96.6%知道全科医学的定义。

97.8%知道全科医生的角色，98.9%知道全科医疗与专科医疗的区别，97.8%知道全科医疗在卫生服务体系中的作用，统计学分析有显著差异（P<0.05）。毕业后择业意愿调查毕业后愿意从事全科医学专业的有75人（84.3%），主要原因是认为有发展空间。具体结果见表2。

加强全科医学教育，培养高素质的全科医学人才，是我国进行医学教育改革的重要任务。医学生作为我国全科医师的主要来源，将成为我国未来发展社区卫生服务的骨干，有必要在本科阶段就加强全科医学教育，将全科医学作为医学院校的必修课程[2]。医学生开设全科医学课程的必要性。

目前，我国开设全科医学教学课程的高等医学院校并不多，全科医学受重视程度普遍不高[3]，尽管近几年我国在加大力度发展全科医学，但是本调查结果显示，在开设全科医学课程之前，仍然有43.8%的学生没有听说过全科医学，仍然有一部分学生毕业后不愿意从事全科医学专业，这在一定程度上会影响我国全科医生队伍的发展，因此，开展全科医学教育有利于引导医学生的全科医学就业选择。

本调查结果显示，通过全科医学的学习，医学生对全科医学相关知识的了解有了进一步提高，在未开设全科医学概论课程之前，只有10.1%的人知道全科医学的学科性质，12.4%的人知道全科医学的定义，23.6%知道全科医生的角色，9.0%知道全科医疗与专科医疗的区别，10.1%知道全科医疗在卫生服务体系中的作用；开课后有95.5%的人知道全科医学的学科性质，96.6%知道全科医学的定义，97.8%知道全科医生的角色，98.9%知道全科医疗与专科医疗的区别，97.8%知道全科医疗在卫生服务体系中的作用。

医学生的观念转变显著：授课后，96.6%的人认为医学院校有必要开设全科医学课程，47.2%的人认为全科医学应该作为必修课，有91%的人有兴趣进一步学习全科医学。84.3%的学生愿意毕业后从事全科医学专业的工作，主要原因是有发展空间、工作环境适合、就业困难等。

作者：黄子杰 吴胤歆 单位：福建医科大学公共卫生学院

教育模式是教育理论在教育实践中的表现形式。它规定人才培养的目标和规格,明确人才培养的方式和途径,包括课程体系、课程内容、教学方法、教材建设和考核评价等[1]。因历史或体制等原因,世界各国的高等医学教育模式不尽相同。本文拟从毕业后第一学位(或证书)授予情况角度对国外的医学教育模式进行分类,分析其可资借鉴之处,并结合目前我国高等医学教育制度中存在的问题,提出改革建议。

1国外医学教育模式分类与借鉴

高等医学教育是人类历史上最早出现的大学专业之一。在其漫长的发展过程中,各国或同一国家的不同时期,教育层次和形式有所变化,或强调学历,或注重资格,或突出学位,各不相同。以目前情况看,按毕业后的第一学位或证书的授予情况,大体可以分为三种类型。

1.1博士学位授予型

以世界卫生组织《世界医学院指南》(2000年及截至于2003年6月30日的补充资料)为依据统计,全球有近半数(49.36%)的国家和地区为医学毕业生授予医学博士学位(有的国家授予内科学博士或外科学博士学位)[2]。其中美国和加拿大是此类型的代表。美国和加拿大的高等医学教育是在4年本科教育获得学士学位后进行的。医学院校的招生对象为已取得学士学位的本科毕业生,通过入学考试进入医学院再攻读4年医学课程,毕业授予医学博士(MD)学位。它们的医学教育制度中有三个可值借鉴之处:设置入学考试。世界各国高校的入学制度一般有两种,一种是“考试制度”,一种是“证书制度”。考试作为一种标准,被用于决定学生是否能升入高校,而证书制度是学生凭中学毕业证书或其他证书就有进入大学的资格[3]。美国的本科毕业生在申请进入医学院前必须通过美国医学院入学考试(MedicalCollegeAdmissionTest,MCAT),加拿大的学生入医学院前也要通过文、理和面试三方面的考试[4]。医学院特设的入学考试,保证了医学生的水平和质量,也保证了医学教育的精英特性。在学期间参加国家统一考试。美国医师考试委员会组织的美国医学执照考试(UnitedStatesMedicalLicensingExamina-tion,USMLE)共分为三个阶段,学生在第二学年结束时必须通过第一阶段的考试(USMLEStepⅠ),在第四学年结束时必须通过第二阶段的考试(USMLEStepⅡ),否则他们将不能进入临床实习(Clerkship),不能毕业,也不能成为住院医师。实际上,参加并通过国家统一考试,使学生获得实习期间和日后行医所必须具备的合法资格,也是避免引发医疗争议和医疗纠纷的重要手段。加拿大的医学生在毕业时也要通过一次标准化考试,以标志其知识和技术达到了一定水平,否则不能从事医疗工作。毕业后区分全科和专科医师的岗位。美国和加拿大的医学生毕业后,需申请参加住院医师规范化培训。完成培训后,其身份还只是全科医师,若想成为专科医师则需再经过几年时间的专科培训以获得资格。这样一来,由全科医师负责社区居民的普通疾病诊治和专科疾病转诊,不仅提高了医疗保健系统的运作效率,而且有利于控制医疗费用。

1.2学士学位授予型

随着人口老龄化进程和民众健康需求的不断提高，进一步合理配置医疗资源，成为政府和社会关注的重点。其中，提升全科医生诊疗水平及慢性病的社区管理能力，对促进分级诊疗和推进卫生体制改革尤为重要。我国全科医学近年来虽受到重视，但其诊疗水平、人才梯队、学科建设等方面尚处于起步阶段。上海健康医学院是上海市政府大力支持新成立的本科医学院校。上海健康医学院（原上海医药高等专科学校）曾在2008年开始受上海市教委的委托在全市率先开设全日制高职（三年制）临床医学专业（乡村医生方向），面向郊区定点招生、定向培养[1-3]。经过10年多的培养，迄今为止已有千余名乡村医生踏上工作岗位。本着高度的社会责任和担当，该校于2016年开始为上海市郊基层医疗卫生机构，定向培养全日制五年制临床医学本科人才。因此探索具有全科特色的临床医学人才培养模式具有非常重要的现实意义。

1具有全科医学特色的临床医学专业人才培养定位

培养适应我国医药卫生事业发展需要，具有良好的职业素养，具备扎实的临床医学基础知识和初步的临床诊疗及预防能力，具有全科医学基本理念，与毕业后全科医学住院医师规范化培训衔接，未来在各级医疗卫生机构能承担预防、保健、医疗、康复、健康教育及计划生育技术指导等工作的高素质应用型具有全科医学基本理念的临床医学人才。

2具有全科医学特色的临床医学专业人才培养方案的设计与实施

2.1遵循“以岗位胜任力为导向”的设计理念

在遵循教育部医学教育标准[4]的基础上，同时覆盖了执业医师考试大纲的要求，结合上海市政府对我校培养基层医疗服务人才的要求，把全科医学理念和能力融入本科人才培养计划中。基于全科医生岗位胜任力的研究[5]，归纳全科医生岗位必备和拓展能力，形成有全科特色的临床医学本科人才培养方案。强化全科医学概论、预防医学、流行病学、老年医学、急诊医学、妇幼保健等全科特色课程的建设。

2.2将医学人文精神、职业素养渗透到课程

[摘要]基于叙事医学与课程思政的视阈耦合，通过研究叙事医学的内涵与价值，分析全科医学教育中践行叙事医学的必要性以及在实施课程思政的优势的基础上，研究全科医学生的医患沟通力与人文胜任力的赋能路径，旨在培养德才兼备的卓越全科医学人才，进而将社区医疗服务“以人为本”的理念真正落到实处，建立健全社区卫生服务体系。

[关键词]叙事医学；课程思政；人文教育

后疫情时代下，维护全民健康，保障国家安全，关键在于高素质医学人才队伍的建设。而全科医学人才作为我国居民健康的守门人，肩负着基层全民医疗保障的重任，其培养模式是医学教育改革的重中之重。而《“健康中国2030”规划纲要》中提出，要强化中国医疗服务的人文关怀，重塑和谐的医患关系，全力推进健康中国的战略[1]。这就要求在全科医学生的医学教育中，不仅要培养其精湛的医学知识和娴熟的临床技能，还要注重对医学人文胜任力和医患沟通力的培育，强化医德医风教育，强调医学职业的利他性和奉献精神，培养其家国情怀和社会责任感。然而我国医科院校普遍“重医学专业知识、轻医学人文素养”，大部分医学院校尚未开设医患沟通教育系列课程，医学人文类课程开设比例更是偏低，从而造成了医学与人文的疏离、医学生的人文教育弱化和医患沟通教育缺位的现状，这些对于全科医学人才综合素质的建设以及和谐医患关系的重塑都是不利因素。近年来，在国内外新兴起的一种医学教育理念———叙事医学，它不仅是对医学人文教育的进一步发展，而且对医科生医患沟通力的提升也有很强的针对性。因此，本文借鉴国外叙事医学教育的发展，并与我国新时代特色的“课程思政”育人模式相耦合，实施协同联动，全面提升全科医学生的人文胜任力和医患沟通能力，旨在为健全我国基层卫生服务体系、推动我国社区医疗卫生事业的可持续发展奠定坚实的基础[2]。

一、叙事医学的内涵与价值

（一）叙事医学的内涵

2001年，哥伦比亚大学的医学人文学博士丽塔•卡伦在美国医学协会期刊上首次提出“叙事医学”这一教育理念，将医学叙事能力的培养放在医学教育的显著位置，意在将文学叙事与医学相结合，探索文学叙事在医学中的价值。卡伦认为“叙事医学是在医学实践中运用叙事能力来践行医学，对疾病的故事和困境进行认知、吸收、解释感动并回应，这样能够弥合医生和患者的距离，创造出和谐的医患关系”。当下，叙事医学已成为文学与医学领域研究的新范式，叙事医学教育在国外医学院校蓬勃发展。据美国医学协会在2009年的统计，被调查的125所美国医学院校中，有106所开设了叙事医学的相关医学人文课程，并且至少有59所将叙事医学相关课程列为必修课程[3]。

（二）叙事医学的价值