全科医生论文范例

1高血压社区管理的适宜性技术

高血压的社区管理是一项适宜性技术、是一个系统工程，应当有一个统一的适用性技术规范。而现状是各地涌现出各具特色的管理和服务模式，即使是同一地市也很难有统一实施的技术层面管理的标准和规范，笔者走访过不同区域多个社区卫生服务中心的全科团队(包括社区卫生服务站和农村社区的村卫生室)，当问及管理高血压的理论依据时答案各异，有的甚至根本不知道。2009年12月原卫生部疾病预防控制局、国家心血管病中心和中国高血压联盟共同制定了基层版的《中国高血压防治指南》正式，是我国第一部面向基层的国家级实用性高血压防治指南，也是基层医生培训的统一教材，我国先后制定了1999年版、2005年版和2010年版《中国高血压防治指南》，但研究表明这些指南在基层医疗机构和医师中的掌握和应用情况一直不理想。而2009年基层板的《中国高血压防治指南》简明扼要，强调实用性和可操作性，更易为广大基层医生掌握和应用。以往国内的临床和相关研究多选用140/90mmHg作为控制达标的标准，根据基层指南，不同高血压人群的血压达标应有所区别，从而实现真正意义上的血压达标获益。因此，全科医师团队在进行社区高血压管理前技术培训均应该以此基层版指南为理论和操作依据，高血压的社区管理是区域化管理，区域范围内全科医师实施高血压管理的适宜性操作技术的理论依据上也应当是统一的，便于客观评价管理效果。

2高血压患者的发现和血压的测量

随着我国覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度的逐步建立，各地社区卫生服务机构都在积极开展慢病管理等基本公共卫生服务，特别是在社区卫生服务机构施行的首诊测血压、为辖区居民建立居民健康档案，为诊断和发现高血压患者提供了制度保障，另外、患者在各级医疗机构随机就诊、单位组织的员工年度体检也是发现高血压患者的重要途径之一。患者的检出需特别注意在未服抗高血压药物的情况下，经过至少3次不同日血压测量，均达到诊断标准，方可诊断为高血压患者。2005年初，美国心脏学会(AHA)了“人和实验动物血压测量的建议”，该建议再次肯定了水银汞柱血压计、袖带听诊法是目前间接血压测量法的“金标准”，该法虽有100余年的临床应用经验，然而建议明确指出：血压测量是执行的“最不准确”的测量之一，故全科医师在发现和检出新患者时一定要严格按照技术规范操作，准确获取血压值，研究显示，如果高血压诊断中收缩压从140mmHg调高至141mmHg，将使患病率由25.9%降至13.3%，可见血压值的获取准确与否，哪怕是1mmHg都将极大影响高血压的患病率和诊断分级，同时也影响了高血压患者治疗决策和疗效判定。因此全科医师应加强对高血压的测量和记录的质控意识，指式或腕式血压计可能不准确，应避免使用，建议使用水银汞柱血压计，并注意定期监测和更换老旧的血压计，对肥胖的测量对象使用加宽加长袖带血压计，应当认识到为血压计配备多种规格的袖带的紧迫性，以尽量减少袖带规格不当带来的血压测值误差，记录血压值时尽可能避免血压值尾数偏好的发生，鼓励动态测压和家庭自测血压，减少白大衣高血压被纳入慢病管理。筛查中对疑似继发性高血压患者应及时转诊至专科医院进一步明确诊断。

3高血压患者的社区群组干预

高血压的社区管理是一项长期而系统的工作。传统的高血压三级管理模式存在临床与预防分离，管理不连续，患者缺乏主动性，未能充分利用社区资源，使得高血压的管理效果受到严重影响。2009年我国全面实施城乡基本公共卫生逐步均等化服务项目，高血压是该项目中重点管理的慢性病之一，社区卫生服务机构已不局限于六位一体的工作职能，各地相继开展了形式多样的高血压社区综合管理模式，国内外实践表明，在社区进行规范化管理能够显著改善高血压的控制情况，降低高血压引起的心脑血管疾病的发生率和死亡率。组建全科医生团队进行群组干预管理以及实行家庭医师签约制服务是目前有益的探索和实践，是一种集高血压诊疗与管理、群体健康教育和个体化治疗为一体的新模式，是对传统的临床药理学、护理、公共卫生等条线分块式的工作模式的梳理和整合，有利于同一管理小组成员就高血压管理中遇到的问题进行沟通交流和学习，相互支撑，群组干预管理也强调了患者的主体意识，通过注重以技能培训为主的健康教育和行为指导，使患者积极地参与对自身疾病的管理，使高血压管理由被动变主动，进而提高参与者的自我效能。更能体现效率和效益优先。同时这种群体健康教育和个体随访管理相结合的综合干预模式大大提高了高血压患者的健康教育效果和依从性。为了提高高血压管理的控制率，美国的慢病保健模式不断发展和完善，目前美国高血压控制率已达50%，美国的管理群组由家庭医生、护士、临床药师或其他保健人员组成。我国慢病管理群组大多由全科医师、社区护士、公共卫生医师及全科医师助理(社区义务社工)组成全科医生团队，实行网格化管理。因此，全科医生团队和患者都是社区高血压管理的主体，全科医生在管理高血压患者过程中要充分调动高血压患者及其家庭成员的主动性和积极性，才能更好地提高依从性，利于管理和干预，管理才能更有效率和效果。但目前我国各地社区卫生服务发展不均衡，相当的农村社区高血压等慢病管理仍有村医承担，如何弥合城乡高血压管理中的短板，进一步扩大干预范围，整合资源，形成新型更富成效的管理模式的长效机制仍是进一步研究和探索的方向。

4高血压患者的社区治疗

全科医学学习必要性及实践课方式选择调查89人中，88人（98.9%）认为有必要学习全科医学；86人（96.6%）认为应该开设全科医学实践课程，对问卷中实践课的最主要形式这一调查项，49%的人认为应该以见习为主，调查结果具体见图1。学生认为最适合全科医学的考试形式调查结果显示，54%的学生认为全科医学最适合的考试形式是以平时学习成绩为主，35%的学生认为最适合的考试形式是开卷考试，8%的学生认为最适合的考试形式是撰写论文，具体结果见图2。

只有10.1%的人知道全科医学的学科性质12.4%的人知道全科医学的定义，23.6%知道全科医生的角色，9.0%知道全科医疗与专科医疗的区别，10.1%知道全科医疗在卫生服务体系中的作用；开课后有95.5%的人知道全科医学的学科性质，96.6%知道全科医学的定义。

97.8%知道全科医生的角色，98.9%知道全科医疗与专科医疗的区别，97.8%知道全科医疗在卫生服务体系中的作用，统计学分析有显著差异（P<0.05）。毕业后择业意愿调查毕业后愿意从事全科医学专业的有75人（84.3%），主要原因是认为有发展空间。具体结果见表2。

加强全科医学教育，培养高素质的全科医学人才，是我国进行医学教育改革的重要任务。医学生作为我国全科医师的主要来源，将成为我国未来发展社区卫生服务的骨干，有必要在本科阶段就加强全科医学教育，将全科医学作为医学院校的必修课程[2]。医学生开设全科医学课程的必要性。

目前，我国开设全科医学教学课程的高等医学院校并不多，全科医学受重视程度普遍不高[3]，尽管近几年我国在加大力度发展全科医学，但是本调查结果显示，在开设全科医学课程之前，仍然有43.8%的学生没有听说过全科医学，仍然有一部分学生毕业后不愿意从事全科医学专业，这在一定程度上会影响我国全科医生队伍的发展，因此，开展全科医学教育有利于引导医学生的全科医学就业选择。

本调查结果显示，通过全科医学的学习，医学生对全科医学相关知识的了解有了进一步提高，在未开设全科医学概论课程之前，只有10.1%的人知道全科医学的学科性质，12.4%的人知道全科医学的定义，23.6%知道全科医生的角色，9.0%知道全科医疗与专科医疗的区别，10.1%知道全科医疗在卫生服务体系中的作用；开课后有95.5%的人知道全科医学的学科性质，96.6%知道全科医学的定义，97.8%知道全科医生的角色，98.9%知道全科医疗与专科医疗的区别，97.8%知道全科医疗在卫生服务体系中的作用。

医学生的观念转变显著：授课后，96.6%的人认为医学院校有必要开设全科医学课程，47.2%的人认为全科医学应该作为必修课，有91%的人有兴趣进一步学习全科医学。84.3%的学生愿意毕业后从事全科医学专业的工作，主要原因是有发展空间、工作环境适合、就业困难等。

【摘要】全科医学和睡眠医学作为国内目前新兴的两个临床学科，两者在学科建设过程中存在着诸多交集，互补性强，在学科发展和人才培养上存在一定的交叉融合。中国专科医师培训认证制度中在人才培养方面为全科医师从事睡眠医学工作开辟了道路，使其有良好的协同发展的基础及必要性。本文分析了目前中国全科医学与睡眠医学两者学科协同发展的基础及学科协同共建的必要性，并同时介绍了南京医科大学附属无锡人民医院在全科医学与睡眠医学学科共建方面探索取得的经验。

【关键词】全科医学；睡眠医学专业；学科建设

全科医学与睡眠医学在我国均起步于20世纪80年代，是相对独立的新兴学科。全科医学临床工作主要以常见病、多发病及慢病管理等为主，涉及多学科疾病的诊治，同时承担了基层医生培训、教学指导工作。而睡眠医学作为一门交叉学科，主要承担了睡眠常见疾病的临床诊疗及科研工作。近年来为满足人民群众对睡眠健康的要求，国内各级医院建立了睡眠监测室或睡眠诊疗中心，使得国内睡眠医学得到了长足发展。两者在实际工作中存在着诸多方面的交集，互补性强，有良好的协同发展的基础及必要性。南京医科大学附属无锡人民医院全科医学科近年来在这方面做了尝试性探索，并在交叉学科建设上取得了一些经验。

1学科协同发展的基础

全科医学起源于欧美国家，是在早期通科医疗基础上发展起来的。1947年美国最早成立了通科医疗学会，后更名为美国家庭医师协会（AmericanAcademyofFamilyPhysicians，AAFP），成为美国第20个医学专业。全科医学作为一个面向个人、家庭及社区，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性临床医学专业学科，于20世纪80年代后期引入中国内地，至1993年11月中华医学会全科医学分会的成立正式标志着中国全科医学学科的诞生［1］。而我国的临床睡眠医学（早期以睡眠呼吸障碍为主）同样是于20世纪80年代由北京协和医院黄席珍教授引入国内的。睡眠医学诊疗范围广泛，涉及多个学科，之所以作为一门新兴的交叉学科而独立于其他学科，是由于睡眠疾病的诊疗具有特殊性，非传统以器官为依托的内科疾病划分及诊疗模式能够解决的。这一点与全科医学有着高度的相似性。在国外睡眠医学领域的从业医师主要来源于家庭医师、呼吸、神经、精神、心理、耳鼻喉科、口腔科等。2014年美国睡眠医学会（AmericanAcademyofSleepMedicine，AASM）发布的《睡眠障碍国际分类（第3版）》明确了睡眠障碍独立的分类系统［2］。目前国内中华医学会呼吸疾病分会、神经疾病分会、老年医学分会、儿科学分会及中华口腔医学会等学术组织均先后成立了睡眠学组或协作组。中国医师协会在2019年发布了《专科医师规范化培训专科目录（2019版）》，将睡眠医学纳入了国家的专科医生培训体系中。同时，睡眠领域的科研工作也得到了国家的大力支持［3］，国家自然科学基金委等对睡眠医学领域的资助力度逐年加大，并将睡眠医学有关内容列入临床医学部独立学科项目，明显促进和推动了睡眠医学作为独立专业学科的建设步伐。从诊疗模式上看，全科医学与睡眠医学均区别于传统生物医学模式，更强调生物-心理-社会医学模式，注重多学科联合诊治；从发展的角度来看，全科医学和睡眠医学均具有起步晚、发展快、要求高及服务人群广的特点。全科医学中较多研究的问题均与睡眠障碍显著相关，特别是抑郁、情绪低落、体质指数升高和吸烟［4］。睡眠医学目前学科规模不大，在国内绝大多数医疗机构难以独立成科，多附着于其他临床专科而建立。相对于呼吸与危重症学科、耳鼻咽喉科、精神科、神经科、儿科等临床科室，全科医学无论从学科属性、服务人群、诊疗模式上均更加符合睡眠医学的发展要求。因此，两者协同发展有着良好的基础和协同性，可充分发挥各自的优势。

2学科协同共建的必要性

随着现代生活节奏的加快及生活方式的改变，睡眠障碍性疾患日益成为一个突出的医疗及公共卫生问题。睡眠障碍的原因比较复杂，常是生物、心理、家庭、环境，甚至社会经济地位等多种因素共同作用的结果。来自德国的一项研究系统综述了社会经济地位与阻塞性睡眠呼吸障碍诊疗措施之间的相关性［5］。而这些影响睡眠障碍的因素正是全科医学所需要关注的主要问题。近年来，随着睡眠医学的普及，家庭医生占认证睡眠医师的比例超过10%，睡眠诊所在欧美等发达国家已极为普遍。在临床实际工作中，全科医生每天会面对不同睡眠障碍患者。2014年出版的国际睡眠疾病分类-3中睡眠疾病高达90余种［6］，其中常见者如失眠、睡眠呼吸暂停低通气综合征的患病率均很高。BJORVATN等［7］研究发现，在全科医学临床实际工作中，失眠及使用催眠类药物的患者非常普遍，这一现象提示全科医生应当充分提高对睡眠障碍患者的诊断评估及患者家庭管理的认识。BENJAFIELD等［8］基于文献分析，估计全球年龄30~69岁的成年人中，约有9.36亿人患有重度阻塞性睡眠呼吸暂停，约有4.25亿人患有中度至重度阻塞性睡眠呼吸暂停，其中中国患者数量最多。但据目前报道总体来看，全科医师在全科医疗实践中对睡眠障碍类疾病尚存在严重的认识不足［9］。澳大利亚针对全科医生的一项研究表明，虽然全科医生能够为患者提供睡眠卫生教育，但对于失眠患者全科医生的处方主要仍是以镇静催眠类药物为主，而对于澳大利亚全科实践指南推荐的认知行为疗法（CognitiveBehavioralTherapyforInsomnia，CBTi）的理论知识和治疗经验是非常有限的［10］。这可能与全科医师对人群睡眠健康关注度不高，同时在睡眠疾病诊治领域参与度及接受相关睡眠疾病诊治的培训和指导不足有关。如何确定有效的培训方法，提高全科医生对睡眠疾病的筛查与管理能力将会是全科医学与睡眠医学学科建设的共同关注点。我国已经将睡眠医学纳入专科医师认证及培训体系，其中就包括全科医师在培训后进行睡眠医师认证的内容。北京大学医学部在国内已率先制定了相关实施细则，将在2022年首次进行睡眠医学专培招生。全科医师从事睡眠医学工作正逢其时，在全科医学科中建立睡眠疾病诊疗中心可以综合利用空间和人员，拓展远程家庭服务，具有独特优势。来自新西兰MICHAELHLAVAC和MICHAELEPTON领导的团队描述了全科医生团队在睡眠医学专家的指导下，针对常见睡眠障碍可以提供快速且易于接受的筛查评估和治疗方法，有效缩短了睡眠障碍患者等待治疗的时间［11］。而针对睡眠呼吸暂停综合征开展的家庭无创通气治疗，可以积累家庭医疗的经验、建立初步管理机制，为其他慢性疾病家庭医疗的开展提供借鉴，是探索新型家庭医疗模式的一个良好切入点［12］。由此可见，全科医学与睡眠医学的协同发展至关重要。只有利用各自学科的优势，在全科医疗实践及全科医学人才培养中，加强全科医生相关睡眠障碍类疾病的培训和指导，充分发挥全科医师在睡眠医学发展中的地位，才能实现全科医生为广大人群提供全人、全周期的全面照顾。

【摘要】全科医生作为综合程度较高的医学人才及居民健康和控制医疗费用支出的“守门人”，在基层医疗卫生服务中发挥着重要作用。医学影像学作为现代医学中重要的临床诊断和鉴别诊断的主要手段，在各级医院已广泛开展。在全科医生诊疗过程中，对影像学检查方法的合理选择及检查结果的判断能力直接影响其临床诊疗水平、医疗质量安全及医疗费用支出，是全科医生必备的基本技能。文章将围绕全科医师培训的重要性及全科医师培训中医学影像学教学现状，思考PBL教学法在教学中的可行性，旨在为今后改进全科医生医学影像学教学提供改进教学方法上的借鉴。

【关键词】全科医学；医学培训；PBL；教学；医学影像学；思考

近年来，随着我国医疗卫生改革的深入发展，组建一支足够数量、能力较强的全科医生队伍，成为实现医疗卫生体制改革目标的重要战略问题。医学影像学作为现代医学中重要的临床诊断和鉴别诊断的手段，在全科医生的培养中要求医生不仅能够判读不同的图像特征、及时有效的进行控制治疗，还需要准确了解各类医学影像设备的优势，根据病情需要有针对性地选择检查项目，完成对患者的分级诊疗，减少诊疗中不必要的成本支出，节约医疗资源[1-2]。所以针对全科医生培养中的医学影像学教学，就需要改进教学方法，以期达到较好的教学效果。本文将结合以往调查研究，通过结合PBL教学法在全科医生培养中的医学影像学教学的思考来进行阐述。

1全科医师培训的重要性

为贯彻的十九大和全国卫生与健康大会精神，落实《“健康中国2030”规划纲要》及2018年国务院办公厅出台的《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》要求[3]，规范全科医生轮岗培训工作，提高全科医生轮岗培训质量，各级医院都加强了全科医生的培养，来加强基层医疗卫生服务体系建设、推进家庭医生签约服务、建立分级诊疗制度、维护和增进人民群众健康。全科医生培训是住培计划的重要组成部分之一，全科医师培训的意义是经过全科医师规范化培训，达到人事部、原卫生部《临床医学专业中、高级技术资格评审条件》中规定的全科医学专业主治医师的基本条件和要求。具体要求达到：1）坚持四项基本原则，热爱祖国，遵纪守法，贯彻执行党的卫生工作方针，具有良好的医德和作风，全心全意为人民服务；2）熟悉本学科、专业及相关学科的基础理论，具有较系统的专业知识，了解本专业的新进展，并能用以指导实际工作；3）具备全科医学思维能力和诊疗策略，在社区卫生服务专业队伍中发挥技术骨干作用，能向个人、家庭和社区提供以人为中心，以维护和促进健康为目标，融医疗、预防、医学教育、整理保健、康复、健康教育和计划生育技术服务为一体的社区卫生服务，帮助社区居民合理使用医疗资源，享受经济有效的卫生服务；4）基本掌握医学科研的方法，能结合社区卫生服务工作实践写出具有一定水平的学术论文；5）掌握电子计算机的基本原理和在社区卫生服务管理领域的应用，并能熟练上机操作。全科医师培训的主旨是强调以人为中心、以家庭为单位、以社区为范围、以整体健康的维护与促进为方向的长期综合性、负责式照顾，并将个体健康与群体健康融为一体。培训中，因为全科医学涉及各年龄、性别、各器官系统的各种疾病及预防医学等相关内容，知识范围涵盖广泛，这就要求培训内容广泛实用，能够通过全科医师的培训，缩小基层医院年轻医师与三甲医院年轻医师之间的差距，从而在根本上保证各级医疗机构的临床诊疗水平和医疗质量安全。

2全科医师培训中的医学影像学教学的现状

作为一个面向社区与家庭的综合性医学专业学科，全科医师规范化培训的教学工作除了涉及临床医学专业知识，也涉及康复医学、卫生经济学、心理学、预防医学等多个方面，医学影像学作为现代医学中重要的临床诊断和鉴别诊断的手段，在全科医生的临床专业培养中尤其不可或缺。在全科医生的培训学习大纲中要求掌握内外科各类常见病多发病的诊断与鉴别诊断、处理原则及对生活方式指导，这就涉及全身各个系统疾病的影像学基础。一方面在全科医师医学影像学培训中快速持久掌握常见病及多发病的常用影像学检查方法及基础影像学表现，做到“不漏诊”及合理建议进一步影像学检查，是对全科医生的基本要求。另一方面，在全科医师医学影像学培训中，也要关注进入培训基地培训的学员生源地、学历、工作经历、专业面、年龄等都不尽相同，比如有的学员是临床方向，有的是科研方向，有的学员来自内科学、外科学、急诊医学、甚至中西医结合及基础医学等多个专业，学员里既有本科刚刚毕业的大学生，也有工作经验的应届博士研究生等。所以每位学员所掌握的基本知识面存在差别，书本中的知识和临床实践的能力也存在差距，因此在对全科医师医学影像学培训中的难易程度需要控制。这其中的医学影像学科，不仅包括不同的成像设备，来针对不同疾病的病理特征成像，也包括不同的图像特征，来进行疾病的诊断及鉴别诊断。结合全科医生轮岗培训大纲（2019年修订版）的相关规定，医学影像学在全科医师培训中属于临床基本技能培训中的内容，要求掌握临床常见X线、B超结果判读。临床实践中，随着基础医疗设备的更新扩张，医学影像设备CT机也广泛安装应用，所以对全科医生的相关CT培训也需要引起重视。所以在全科医师的医学影像学培训中，全科医生既需要具备基础的影像设备识别、操作及疾病诊断合理设备选择的能力，也要有分析影像图片结果的能力，这既是教学的重点和难点，也是全科医生在学习医学影像学过程中最为吃力的部分。从目前的情况来看，当前全科医生的人才培养中普遍存在一些问题，包括教育师资队伍薄弱、人才培养体系脱节、继续教育质量不高，人才培养结构失衡等[4]。在具体的课程教学工作也普遍存在教学课时短、内容过于空泛，缺乏针对性；教学方式老套，缺乏有效针对性的实践教学及带教老师水平参差不齐，教学评判标准缺乏等问题，这就造成了在实际教学过程中，转岗培训内容与实际需求脱节[5]。一方面，教师并没有根据学生未来发展的实际需要，从众多琐碎的知识点中有选择性地教授给学生，另一方面教学中忽视学生间的差异；往往是教师没有梳理总结全科医生培训的重点，完全是在有限的时间内，根据教材一股脑儿地“灌输”给学生，教学方法也多采用单一的PPT课件的工具，这样就忽视了学员之间差异，既难激发学生的学习兴趣，也给学生造成了很大的学习压力，更不利于学生后续的学习及工作的开展。同时，学生始终停留在“看”多于“做”的阶段，理论知识与实践脱节，书本知识的记忆多于实践知识的掌握，缺乏对具体情况下的分析应对技能。具体到全科医生培养的医学影像学教学过程中，医学影像的老师需要教授的内容涉及影像学设备及成像诊断，老师就不能填鸭式纯理论ppt授课，这样必然无法取得良好的教学效果。同时，作为全科医师培训中的临床技能培训，医学影像学培训时间短，担任全科医生培养的医学影像老师往往也对该专业的培养目标不够明确，在考核中的评判标准也不一致。这些专业师资及教材的缺乏，都无法达到统一的教学成果。这样在临床实战中，全科医生必然缺乏对疾病影像诊断的信心，面对患者的影像检查资料，做到“不漏诊”就成了一句空话，对患者后续的诊断和治疗也必然产生影响。

作者：邹兵 邹娟 单位：安徽省蚌埠医学院

随着科技的进步和医学的发展，人们逐渐认识到社会心理因素在疾病发生中的作用，医学模式实现了由生物医学向“生物－心理－社会”医学的超越［1］。新医学模式认为导致人类疾病的因素不仅仅有生物因素，还包括社会与心理等诸多因素，因此医学研究对象必须建立在人与生存环境的和谐适应上，不能忽视两者的相互依赖、相互影响的辩证关系。新的医学模式要求医学教学内容及模式与其同步发展，人文相关知识在医学生教育中占有越来越重要的地位。全科医学是面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学及人文社会科学相关内容为一体的综合性医学专业学科［2］。以人为中心、以社区为范围、以家庭为单位的服务对象既决定了其服务领域的特殊性，也表明了全科医学是相当人性化的学科。全科医学专业人才既是基本医疗保健服务的提供者，也是健康与疾病咨询的服务者、教育者，更是社区居民的朋友。他们必须具有广博的专业知识，精湛的专业技能和深厚的人文素质［3］。因此，加强和改进全科医学人文素质教学已成为全科医学教育中一项重要的研究课题［4］。

1医学生人文素质教育的内涵

人文素质的涵盖面很广，思想品质、道德修养、身体素质、科学技术、艺术修养等属于其主要范畴［5］。医学自诞生之日起，就是自然科学中蕴含着丰厚的人文内涵的学科。因为医学的服务对象并非单纯的疾病本身，而是身心合一的有意识、思想、情感的人。随着时代的发展以及现代科技革命的深入，医学发展与人文发展的关系更加密切。离开了人，医学便失去其存在的意义。医学工作者不仅要为患者提供疾病防治的服务，解决人们的生理疾苦，还要为患者的身心健康提供精神援助，体现出人文关怀，所有这些都是医学人文教育的使命和任务。人文素质教育是将人类优秀的文化成果通过知识传授、环境熏陶及自身实践等方式，使其内化为人格、修养等相对稳定品质的过程。现代医学知识体系中许多精神层面如信念价值、认知价值、审美价值等都成为人文医学的精髓。医学的研究范围已由单纯的生物学范畴拓展到生物、社会、经济、伦理、心理、法律、哲学等领域，形成一个体系严密、内容广博、自然科学与人文社会科学高度综合的复合体。因此，加强医学生的人文素质教育成为国内外医学教育课程改革探讨和关注的重点［6］。

2加强全科医学专业学生人文素质教育的必要性

全科医学是一门以初级卫生保健和社区医疗服务为目的的医学学科。由于全科医疗能为居民提供“省时、省力、省心、省钱”的医疗服务，全科医学在卫生经济学上具有显著的现实意义。虽然与专科医师一样，全科医师也属于临床医学人才，但其服务对象主要是社区居民，服务内容集预防、保健、健康教育等医学服务于一体，服务方式更加强调人格化、连续性及综合性［7］。作为一个承载着生物－心理－社会模式的医学学科，全科医务工作者更应该以其深厚的人文精神为特征。在为患者及其家庭提供医疗服务时，全科医生要根据患者的个人意愿、个性特征、家庭及社会背景来考虑解决问题的方案。所以，全科医学应该是最人性化的医学学科，“以人为本”的人文精神是全科医学的精髓。近年来，我国的全科医学教育得到了长足的发展，为国家培养大批全科医学人才。但由于全科医学学科建设起步较晚，很多方面还处于探索阶段，在全科医学人才培养模式上也暴露出了一些问题［8］。例如为了能够尽快到社区工作，全科医学培养中过于强调医学专业知识教育，对人文素质教育重视不够，在培养理念、培养目标、课程设置、教学方法等各个方面人文素质教育渗透不足。此外教师自身缺乏人文素养、校园缺乏浓郁的人文氛围等，都造成了人文素质教育的相对薄弱。因此，加强人文素质教育成为全科医学教育改革的一项重要任务［9］。

3加强全科医学专业学生人文素质教学的对策探讨

1美国医学教育

美国的医学教育只有本科和研究生教育层次，无大专、中专以及成人教育类型。其教育结构完整且连续，主要由学历教育、毕业后教育和继续教育3部分组成。学历教育是采用传统4年制方式，课程设置为两段式，即基础和实习2个阶段，第1、2年为基础课学习，第3、4年为临床课的见习和实习，同时完成临床课的教学。2年的基础课学习结束后要参加医学基础知识为主的美国执业医师考试USMLEⅠ，通过后方可进入临床实习，实习结束后要参加以临床专业知识为主的USMLEⅡ考试，通过后才可申请住院医师。再经过3年的专业培训，参加综合性的USMLEⅢ考试合格后取得行医执照。美国医学本科生教育的培养目标是具有可以在毕业后接受专科培训的必需知识、技能和态度。专科化培训是在毕业后进行，且专业数量较少，专业面宽。强调学生早期接触临床，注重动手能力的培养，采用多样化的教学形式和手段，如课堂讲授、课堂讨论、学术研讨、课外阅读、写论文甚至参与教育等。现在大多采用以社区为基础的学习方法（CBL）和以问题为中心的学习方法（PBL）教学方法。

2法国医学教育

法国医学教育在欧洲乃至全世界都有非常重要的地位。学生进入医学院学习之前，要先通过法国会考，取得就读资格。其学制分为6年和11年，分3阶段完成，每阶段都有严格的会考制度。第一阶段（第1年）为医学预科阶段，仅有20％的学生可通过此阶段会考获得继续学习的资格；第二阶段（第2～6年）学生完成全部在校医学课程学习并参加全国会考，有50％的学生可通过考试，未通过考试的学生只能作为全科医生或进入实验室、私人诊所工作。第三阶段（第7～11年）作为专科医生培训阶段，学生接受高度专业化的培训，使其临床思维能力和实际工作能力得到大幅度提升。法国医学院校非常注重学生的临床实习及教学工作，在第2学年就开始接触临床工作，第4～6年完成全部临床课程的学习，医院每周专门为学生开设“临床常见疾病诊治与鉴别诊断”课程，讲解典型的、特殊的临床病症和临床诊治经验与技术等，使学生对某些临床疾病和现象进行全面分析，临床实际工作能力得到较快提高。

3德国医学教育

德国医学教育已有几百年的发展历史，形成了一套独特而又完善的人才培养模式［11］。德国实行免费教育制度，无入学考试，实行宽进严出的原则，淘汰率高。医学教育学习时间最长，连实习在内至少要修6年（12个学期）后通过两个阶段的国家医师考试即可毕业，在校学习分临床前期（第1～4学期）和临床期（第5～12学期）两个阶段，临床前期要完成基础和专业基础课的学习，无具体专业划分，在临床前期课程学习结束时参加第一阶段国家医师考试，考试通过后才有资格申请第二阶段考试。临床期共学习8个学期，主要进行常见病临床培训、临床诊断、实验室诊断及具体的分科培训，在理论和实践两方面进行知识传授，培养学生的职业能力。学习结束后参加第二阶段国家医师考试，全部考试通过后才可获得国家医师考试合格证书。毕业后教育是德国医学教育全过程的重要组成部分。要想成为注册医师必须先进行18个月的实习医师工作，实习工作结束后获得官方认可，方可独立行医，但也必须在上级医师的指导下从事至少6个月非手术科室或者至少6个月手术科室的临床工作。18个月注册前培训结束后可申请一个全科医师培养项目，经过2～3年的全科医师培训且考试合格后颁发全科医师证书。要成为全科医学必须经过4～8年的专科医师培训，培训结束后通过考试方可授予专科医师资格证书，取得专科医师称号。继续教育在医学教育中持续终身，一般由医师协会组织实施和管理，其根据各地医师工作中存在的问题和需要，每年制定有针对性的继续教育课程，执业医师要求参加多种学习，累计学时发给证明。

4国外医学教育对中国专科层次临床医学专业的借鉴

摘要：目的：引入目标管理理念，对已参加过专科护士培训的手术室专科护士进行规范化管理。方法：成立手术室专科护士目标管理项目组，确定专科护士个人目标，规范使用与管理，进行月度总结、季度汇报与年度考核，从专科护士开展工作情况、科室护理质量情况、医生满意度三方面评价管理模式的实施效果。结果：规范化管理后，专科护士在核心期刊论文发表、专利申请、课题申报、开展质量改进项目、主持护理查房、授课次数方面均多于非专科护士；专科护士担任亚专科组长后，科室护理质量提高；医生对专科护士的满意度评分高于非专科护士；差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：基于目标管理理念的手术室专科护士规范化管理，促进了专科护士有效的开展工作，提升了护理质量及外科医生满意度，从而为专科发展奠定基础。

关键词：目标管理；手术室专科护士；管理

在国家政策的推动下我国专科护士队伍在数量、规模和服务范畴上不断取得新突破［1］，但由于临床中存在着“重培养、轻使用”的现象，在一定程度上影响和限制了专科护士的发展［2］。多项研究表明：医院应制订专科护士管理制度，明确专科护士职责并充分发挥其职能，加强岗位管理和绩效考核，使其发挥更大的专业价值［3－4］。目标管理是一种强调共同参与，民主和自我控制的管理方法，通过在目标实施过程中完成自我控制，主动履行职责，实时评价效果并反馈，以实现最佳结果，其核心是形成协调统一的组织目标及明确具体的个人目标［5－6］。目标管理由4个要素组成：明确目标、参与决策、规定期限及绩效反馈［7］。我科于2020年1月起将目标管理理念应用于手术室专科护士的管理，取得良好效果。现报告如下。

1一般资料

本院是一所集医疗、教学、科研于一体的三级甲等妇女儿童专科医院，共拥有3个院区，护士人数1800余人，专科护士200余人，其中手术室专科护士17人。共设手术间44个，年手术量达5万余台，三院区手术室由1名总护士长负责进行同质化管理，每个院区均设1名手术室护士长。

2目标管理方法

2.1成立目标管理项目组

一、改进教学方法

1.集体备课

由教学经验丰富的资深教师和青年教师切磋授课经验，讨论知识的深度和广度，集体备课。这样青年教师会少走弯路，加深对专业知识的理解，加强运用。

2.问题引导式教学

是以问题为基础、学生为中心、教师为引导的自学教学模式。此教学方法可以具体病例提出问题，让学生自由讨论再发言，最后由教师总结。如病例“血糖浓度在6~7mmol/L，怀疑糖尿病时该做哪些检查？”，由此引出空腹血糖和OGTT的适应证和临床意义。也可以医生所开的化验单为依据，根据化验单上所开的检查项目提出问题，如肝炎系列包括哪些项目？目前的肝炎疾病模式有哪些？分别有何临床意义？

3.病例教学

以临床病例为引导，在系统讲授理论知识的同时启发学生思考问题。多年来国内的教育都是以灌输知识为主，学生只是一味地死记，而加强病例讨论可以改变教学模式，使学生的思维活跃起来，从而激发学生的学习兴趣，提高自主学习能力，形成自主获取知识的能力对医学生来说会受益一生。