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摘要：当前全国各地正全面推进城乡居民基本医疗保险制度一体化改革，有了较大的进展。但是，在整合的实际操作过程中面临着一些新的问题。为了能够更加清晰地描述和反映我国城乡基本医疗保险制度整合的实践经验和面临的问题，本文对湖北省鄂州和襄阳两地城乡居民基本医疗保险制度整合过程进行了调研。在总结其经验和教训的基础上提出我国城乡基本医疗保险制度“整合”有待进一步完善的建议，为下一步推进城乡居民基本医疗保险整合的进程和解决尚存在的一些问题提供参考。
关键词：城镇居民基本医疗保险；新型农村合作医疗保险；制度整合
一、我国现行基本医疗保险制度改革的背景分析
（一）我国基本医疗保险制度发展回顾
我国基本医疗保险制度由城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗保险制度构成。1998年我国建立起城镇职工基本医疗保险制度；2002年中共中央、国务院明确指出各级政府要组织引导农民建立新型农村合作医疗保险制度，标志着新农合的建立；2007年开始启动城镇居民基本医疗保险试点；2016年初《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发[2016]3号）提出推进城镇居民医保和新农合制度整合，就建立统一的城乡居民基本医疗保险制度提出明确要求。但是，在构建和完善城乡基本医疗保险一体化的过程中，仍有一些问题有待进一步解决。鉴于此，本文在理论分析的基础上，通过采取“解剖麻雀”的方法对湖北鄂州和襄阳两地城乡居民基本医疗保险的整合情况开展调研，在总结其经验和教训的基础上提出我国城乡居民基本医疗保险制度“整合”有待进一步完善的建议，为下一步推进城乡居民基本医疗保险整合的进程和解决尚存在的一些问题提供参考。
（二）城乡基本医疗保险制度整合的理论基础
1.基于公平理论视角的分析
罗尔斯在《正义论》（1971）中提出了公平的机会平等原则，他认为社会制度会对社会公平造成障碍。他提出的“自由主义的机会平等”即要求消除这种由社会制度造成的不平等。社会医疗保险制度作为一项几乎关系到所有公民的准公共物品，应尽量确保其公平性。我国虽然建立了三种不同的医疗保险制度，但我国长期存在的二元经济结构以及地区之间发展不平衡等因素导致现行医疗保险制度存在一定的不公平现象。罗尔斯的观点为我国医疗保险制度基于公平理论视角下改革的必要性提供了理论基础。
2.基于效率理论视角的分析
公共管理绩效是评价公共部门在其管理过程中的投入、产出、中期和最终成果所反映的绩效（Prewitt，1980）。公共部门绩效管理最重要职能和任务就是根据公众的需要提供公共服务。我国三种基本医疗保险制度在管理部门、统筹层级等方面均存在较大差异，这些差异的存在降低了基本医疗保险运行的效率。基本医疗保险作为由政府主导的准公共物品，不仅应确保其公平，也应提高其运行的效率、能力、质量以充分发挥政府的公共责任，提高社会满意度。因此从效率理论的角度出发，整合城乡医疗保险制度是提高其效率的必然选择。
3.基于“民生”财政理论视角的分析
民生财政是指用于教育、公共安全、社保、医疗卫生等民生方面的支出占整个财政支出的比例较大，甚至占主导地位的财政。其目的是运用公共的资源社会达到调节利益分配关系、维护社会公平正义、缓解社会矛盾、改进民生和提高人民福利水平等目的。基本医疗保险作为由政府主导的民生项目，其运行资金一方面来源于个人或企业缴费，另一方面来源于财政补贴。因此，财政对于基本医疗保险的补贴应体现“以人为本”的价值理念，也就是应该使财政资金的配置最大限度地体现最广大人民群众的利益诉求。
（三）城乡居民基本医疗保险制度整合的原因分析
1.城乡医疗资源差距较大造成资源分配不公平
医疗资源的分配是医疗保险制度公平与否的重要指标，其分配应体现公平性。但从2008—2015年我国城乡医疗卫生机构床位数、技术员数及医生和护士数来看，我国城乡医疗资源分配存在较大差异，医疗资源分配不公平的问题也较为突出。根据表1我们可以看到，从2008年到2015年，我国城市和农村每万人口医疗机构床位数均大幅度上升，但是城市与农村间的差距缩小却比较缓慢。同时，虽然城市和农村每万人口技术员、医师和护士数量都在不断上升，但是其差距却逐步变大，医疗资源分配不公平的现象越来越突出。
2.城乡居民卫生保健支出差距较大造成医疗支出不公平
根据表3可以看出，在2008—2014年间我国城乡居民的人均可支配收入、人均消费支出及医疗保健支出均大幅度提高。但是，从表3中也可以看到，我国城镇居民医疗保健支出占其消费支出的比重逐年减少，农村居民医疗保健支出占其消费支出的比重却在逐年增加。从绝对数来看，农村居民的医疗保健支出高于城镇居民。在农村居民的消费收入远低于城镇居民的情况下，其医疗保健支出的绝对数却高于城镇居民，这说明城镇居民享有的医疗保险水平相对较高，城镇基本医疗保险制度较农村更完善。
3.管理制度差异造成基本医疗保险运行效率低下
我国城乡医疗保险制度管理体制分割，经办和业务流程分散。城镇居民基本医疗保险由人社部门管理，新农合则由卫生部门管理。这种分割直接导致了许多的弊端：各地居民重复参保问题突出，导致重复报销、重复补贴等问题。这些弊端导致了医疗保险制度信息的不对接和共享困难、人员的重复安排和经办资源的重复建设等，加大了管理和运作的成本。这些因素都可能导致了医疗保险制度运行效率低下和资源浪费。
4.统筹层次较低造成医疗保险基金利用效率低下
虽然我国的城镇居民医疗保险制度已经基本实现了市级统筹，但新农合制度在很大程度上还是以县级统筹为主。根据大数法则，低层次的统筹会降低基金的总体规模，同时也会弱化医保基金的抗风险能力，不利于医保基金的可持续发展。
二、鄂州、襄阳两地在国务院发文之前的试点
实际上，在国务院[2016]3号文件颁布之前已经有部分省市自行开展了试点。如经济发达地区的东莞、杭州、厦门、昆山、镇江，中部的神木县，西部的重庆和成都等，但是各地区的做法不一。其中湖北2008年率先在鄂州市进行试点，标志着湖北省城乡基本医疗保险制度整合的开始。此后，湖北省又在神农架林区等6个地区先后启动城乡基本医疗保险制度整合的试点。国发[2016]3号出台后，湖北省5月出台《湖北省整合城乡居民医疗保险制度工作方案》（鄂政发[2016]20号），要求全省城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗保险在2017年要完成合并，实施统一的城乡居民基本医疗保险制度，标志湖北省城乡居民基本医疗制度整合迈出重要一步。本文以国发[2016]3号文的出台为节点，对文件出台前后两个阶段进行分析，总结整合过程中的经验和尚存在的问题。
（一）湖北省选取鄂州市和襄阳市高新区试点的原因
1.选择鄂州市作为试点的原因
鄂州市作为湖北省最先开始进行基本医疗保险整合的地级市，其现阶段已经基本完成了城乡居民基本医疗保险的一体化。选择鄂州市作为湖北省第一个试点地级市，其原因为：（1）鄂州作为湖北省最小的地级市，是一个城乡一体和城市化程度很高的地区，所以其改革的后遗症相对较小；（2）鄂州是湖北省医疗保险制度改革的最后一个地市单位（2002年），改革时吸取其他地方经验使其医疗保险制度发展完善，处在全省领先水平；（3）鄂州的职工医疗保险的监管体系在全省名列前茅，具有起步高，区域小，人口少，改革成本低等优势。
2.选择襄阳市高新区作为试点的原因
襄阳市城乡医疗保险整合改革是在襄阳市高新区进行的试点。之所以选择襄阳市高新区，其原因为：（1）襄阳市高新区总人口少（仅27000多人），且城镇人口占比较大，农村人口占比较少，易于管理；（2）襄阳市高新区管委会不是一级政府，所有机构的设置都是大科室，归于社会实务办的科里办理，各个科室人员较少，人员压力相对较小，也有利于整合后的人员分流；（3）高新区人社局可以将医疗保险基金收支余计算的较为清楚并进行公示，继而转入市里的专户，然后再由人社局进行下一步征缴和兑付，提高了工作效率。
（二）鄂州市城乡居民基本医疗保险制度整合分析
1.管理模式
鄂州市政府2008年在湖北省内率先批准了城乡居民基本医疗保险制度的整合方案，将原属于卫生部门管理的新农合整体移交给人社部门，由人社部门主管整合后的城镇居民基本医疗保险。同时，鄂州市医疗保险局负责合并后的城镇居民基本医疗保险日常业务工作的运作，这样鄂州市就在行政与经办层面理顺了管理体制。
2.制度模式
鄂州市在2009年完善了其政策体系，实行了城乡一体的医疗保障制度，全市城乡医疗保障覆盖人群达到90%以上。2010年5月，鄂州开始实行“市级统筹管理、乡镇(社区)独立核算”的城乡居民医保门诊统筹管理体制，门诊统筹基金实行全市统一管理。同年7月鄂州市出台城乡居民基本医疗保险方案，将城乡基本医疗保险设为两档，城乡居民可以根据自身的经济条件，选择一档或二档缴费标准进行参保，享受不同的医保待遇。
3.缴费标准
2017年鄂州市基本医疗保险缴费比例为：单位缴费比例8.5%、个人缴费比例2%。城乡居民医保一档筹资标准为570元，其中个人的缴费标准为150元/人；城乡居民二档的筹资标准为610元，其中个人缴费标准为190元/人（维持不变）。城乡低保对象、1—2级重度残疾人、兜底保障五类特困人群个人不缴费，由财政全额负担，农村户籍享受一档待遇，城镇户籍享受二档待遇。
4.待遇水平
目前，鄂州市城乡居民基本医疗保险参保患者在全市门诊统筹定点医疗机构门诊进行治疗时，可以享受普通门诊及常见重症慢性病门诊的统筹待遇，参保居民在基层定点医院或者机构就诊时，其一档报销比例为50%，二档为55%。在村级医务室和社区卫生服务站就医的日报销封顶限额为20元，在乡镇卫生院和社区卫生服务中心就医的日报销封顶限额为30元；年门诊统筹最高支付限额城乡居民医保一档为400元、二档为500元。
（三）襄阳市城乡基本医疗保险制度整合分析
1.管理模式
襄阳市城乡医疗保险整合工作于2009年11月开始进行，市人社局、市医保局等部门联合出台了城乡医疗保险整合的方案。将原来由卫生部门的新农合并轨到由人社部门管理的城镇居民基本医疗保险，城镇职工基本医疗保险依然独立运行。
2.制度模式
2011年11月高新区出台具体的医疗保险整合方案，由于最初的改革并不能立刻就实现并轨，考虑到部分新农合参保人员缴费标准为30元，而居民医保是60元的缴费标准，为了实现平稳过渡，设置了“一制两档”的制度。原来的城镇居民医保可以参保原有的档次，而新农合的居民可以选择两个档次，经济条件较好的参保人可以选择二档也可以依旧选择30元的一档。2011年底襄阳高新区医疗保险的参保方式有所改变，居民可以经过村里授权，自行在网上进入系统填写信息，进行参保。
3.缴费标准
2017年高新区市基本医疗保险缴费比例为：一类缴费标准为每人每年缴纳标准由60元上调到90元。二类缴费标准为每人每年缴纳90元；低收入家庭60周岁以上老人每人每年缴纳150元；普通居民每人每年缴纳210元；低保对象、重度残疾人员个人不缴费。
4.待遇水平
2016年高新区城乡居民基本医疗保险的待遇水平为一级及以下医疗机构起付线200元、二级医疗机构500元、三级医疗机构800元、三级甲等综合医疗机构1000元，市外转诊1200元。同时，选择二类缴费标准的参保人员住院费用支付比例为一级及以下医疗机构支付88%、二级医疗机构支付73%、三级医疗机构支付60%，市外省内转诊支付55%，省外转诊支付50%。选择一类缴费标准的城镇居民医保参保人员住院符合规定的费用支付比例为一级及以下医疗机构支付80%、二级医疗机构支付60%、三级医疗机构支付50%，市外省内转诊支付45%，省外转诊支付40%。2016年9月襄阳市政府印发《襄阳市整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案》（襄政发[2016]18号），标志着襄阳市的城乡医疗保险整合工作将从高新区拓展到整个市。
三、鄂州、襄阳两地试点中存在的问题
（一）顶层设计问题
在城乡医疗保险整合过程中，无论是由人社部门还是卫生部门管理整合后的城乡居民基本医疗保险制度都可能会触及另一方的利益。就鄂州来看，鄂州市由人社部门负责整合后的医疗保险制度，但是鄂州市在较早的整合过程中发现由于本属卫生部门管理的新农合移交给人社部门使卫生部门在人员设置、经费来源等方面有所损失，因此卫生部门在整合过程中没有积极配合工作，导致整合工作推进困难。此后在鄂州市和湖北省政府及上级人社部门、卫生部门的协调下，整合工作才得以顺利进行。而襄阳市高新区由于其管委会不是一级政府，所有机构的设置都是大科室，所涉及人员较少，因此在高新区管委会的领导下，城乡基本医疗保险整合较为顺利。我们可以看到，在整合过程中，缺乏顶层设计在一定程度了阻碍了城乡居民基本医疗保险的整合。国发[2016]3号及鄂政发[2016]20号文件的出台后，虽然在一定程度上解决了顶层设计的问题，有利于整合过程的进行。但是文件中并未就由人社部门还是卫生部门负责整合后的城乡居民基本医疗保险制度作出明确规定，因此在理顺管理体制方面还有待进一步完善。
（二）基金运行问题
随着人口老龄化现象的加剧，我国医疗保险支出增长速度不断加快，导致医疗保险基金筹资速度低于其开支速度，使医疗保险基金运行困难。同时，由于相关法律法规的不健全，医疗保险基金的管理缺乏有效的指导和监督，由此导致医疗保险基金管理混乱，使其利用效率较低。另一方面，由于信息不对称的存在，医疗保险的支付对于所发生的医疗费用很难直接控制，并且实际医疗费用还会受到参保人与医疗机构以及医生的影响。而道德风险则可能使医疗机构因为经济利益使参保人过度消费增加医疗支出，导致医疗保险基金入不敷出，运行困难。2016年国发[2016]3号文后，基本医疗保险缴费按照“筹资标准不加，保障待遇不减”的原则进行，在一定程度上加大了财政资金投入的负担，同时，短时间内医疗保险中的信息不对称、道德风险问题得不到有效地解决，因此基金运行可能更为困难。
（三）筹资机制风险问题
鄂州市和襄阳市均采用分档缴费的方法，允许参保者自愿选择缴费档次。建立这样的缴费方式是为了照顾城镇居民医保和农村居民医保缴费的差距，同时也是为了给予参保人更多的选择。但是由于自愿参保原则，选择低缴费档参保人员比例较高。因此，很多参保人只有在预感自身可能患病或者正在患病的情况下才选择高缴费的档次，这样就存在很高的风险选择。分档缴费的方式可能降低个人缴费的数量，增大政府的财政压力。另一方面，两地的城乡居民基本医疗保险制度的筹资方式均采用定额缴费方式，人们根据自身意愿自由参保，因此在当前经济“新常态”环境下，人社部门与财政部门沟通增加财政补贴金额的难度加大。同时，由于城乡居民个人缴费额难以增长，参保率下降，可能影响基本医疗保险筹资的可持续性。
四、推进城乡居民基本医疗保险制度整合的建议
从调研结果来看，在整合的过程中，仍存在一些问题亟需解决，本文根据调研结果并结合国内外的经验，提出推进城乡居民基本医疗保险制度整合进一步完善的建议。
（一）进一步明确政府职能定位
当前我国基本医疗保险制度公平性缺失的原因在一定程度上是因为没有理顺政府和市场的关系，过分依赖市场机制，较少考虑到基本医疗保险的公共产品性质。所以在城乡医疗保险整合中，应该进一步明确和强化政府的职能作用，同时，应该适当的调节市场与政府之间责任的关系失衡，充分发挥政府在基本医疗保险制度中的主导地位。
（二）各级政府及负责医疗保险制度的上级主管部门应积极引导
由于我国基本医疗保险制度的长期分割，导致了部门利益的固化，因此在整合过程中，失去管理权的部门可能在整合过程中消极对待整合工作，同时，原先负责新农合的相关办事人员由于医疗保险的整合可能会出现离职、转职等现象，因此各级人民政府应该积极引导本级人社和卫生部门大力推进合并，负责医疗保险制度的上级主管部门也应积极出台相关补充政策等加快城乡医疗保险制度整合的进程。
（三）建立多层次医疗保险体系
我国医疗保险体系虽然应该由政府来主导，但是政府可以允许不同形式的医疗服务机构向民众提供各种医疗服务，实现医疗体系的多元化。多层次的医疗保险包括：基本医疗保险，补充医疗保险和商业医疗保险。我国目前在基本医疗保险层面，已经设置了不同档次的缴费标准，实行“多缴多得”的方式。基本医疗保险主要强调的是社会公平，满足人们对医疗服务最基本的需求。然而基本医疗保险可能并不能满足一些参保人对更高质量医疗服务的要求，因此适当引入补充医疗保险和商业保险可以更好的满足不同层次人群的需求。当参保人认为基本医疗保险已经不能满足自己的需求时他们可以通过选择不同层次的补充医疗保险及商业医疗保险来获得更高质量的保障水平。
（四）进一步完善筹资机制，确保城乡医疗保险制度的可持续发展
进一步完善城乡居民基本医疗保险筹资机制，是实现城乡医疗保险制度可持续发展的重要途径。长期以来，新型农村合作医疗保险与城镇居民基本医疗保险的筹资机制不健全，个人缴费与政府补贴责任分担脱节，医保基金收入与待遇之间出现较大差距。随着当前我国城乡居民医疗保险制度的整合，应该进一步合理确定城乡居民的筹资措施，比如建立城乡居民收入与缴费、缴费与待遇的关联机制等，促进居民医疗保险基金的长期收支平衡。同时，国发[2016]3号中也指出要合理划分政府与个人的筹资责任，不仅要提高政府的补助标准也要适当提高个人的缴费比重。
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作者:童泽峰 何婷 陶金梦 傅金澜 乐程 单位:湖北经济学院 武汉大学 华中科技大学
