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摘要：单病种结算是患者住院医疗费结算的一种方式，青岛市社保局从2005年开始实行基本医疗保险单病种结算以来，各家医疗机构根据自己的实际能力、专业优势和发展重点，限定不同病种的承做范围。在实行近十多年来，得到了很好的发展，本文笔者就从单病种结算、结算的原因、标准的确定、结算原则及临床应用及成效发展方面进行阐述和分析。
关键词：单病种结算;临床应用;成效发展
青岛市社会保障局从实行基本医疗保险单病种结算以来，不断扩大单病种结算范围和完善单病种住院医疗费结算范围，理有效地使用医保基金，促进医疗卫生事业发展和医疗科技进步，更好地保障职工基本医疗需求。
一、医疗保险单病种结算的定义
医疗保险单病种结算，是指医保经办机构于定点医疗机构之间，对医保患者住院医疗费实施的一种结算方式，即对某种疾病或治疗方式实际发生费用，经过调查测算确定一个比较客观的结算标准［1］。现在开展的单病种主要是手术病种，对符合单病种结算范围的，医保经办机构与定点医疗机构按人均定额标准结算。
二、实行医疗保险单病种结算的原因
实行医疗保险单病种费用结算，是对“总量控制、弹性结算”办法的重要补充，是结算办法科学化的发展方向之一［2］。主要存在以下原因：一是可以规范医疗服务行为。单病种结算标准因病种而定，有利于促进临床医生因病施治、合理检查和合理治疗，规范医疗服务行为。二是降低医疗费用。可在保证医疗质量的前提下，减少不合理检查治疗费用，节约医保基金支出，降低个人负担部分。三是可以保障大病患者住院医疗。现有政策是社保经办机构对医疗机构住院医疗费实行“总量控制”，由于单病种结算费用不占医疗机构“总量”指标，有利于医疗机构合理收治一些符合单病种结算治疗的重病患者，更好地保障参保职工住院医疗，同时促进更好医疗技术的应用发展。
三、医疗保险单病种结算标准的确定
医疗保险单病种结算的标准，是按照该病种“医疗费总额”核定的，但不包括以下五类费用（属个人完全自费部分）；器官组织源费用（比如肾移植手术中的肾脏费用）；血液制品费用（比如手术中的输血部分）；蛋白类制品费用（比如白蛋白费用）；超基本医疗床位收费标准以上的费用（比如三级医院基本床位是40元/天，若住高标准病房100元/天，则超出的60元是个人自费部分）；单独计价的体内植入材料超出最高支付限额以上的费用（比如冠状动脉支架最高支付限额是15000元/个，若选择15000元以下的，则可全部纳入报销范围；若选择20000元/个的，则超出的5000元需要个人自费）。
四、医疗保险单病种结算原则
医疗保险单病种结算首先要选符合单病种结算的病种，一般具备以下条件：诊断明确，治疗规范，疗效确切，个体费用差异不大切易于确定。在符合上述条件的基础上，优先选择治疗手段先进、医疗费用较高的病种或治疗方式开展单病种结算。定点医疗机构在选择病种时，要扬长避短，发挥优势，从本院实际出发，尽可能地选择科技含量高、代表新技术发展方向，又能反映本院技术实力的病种或治疗方式。要避免在同一学科、同一项目上盲目投资、恶性竞争。对于能够提高医疗科技整体水平、特别是有突破意义的医疗科技项目，在结算方面有一定倾向优势。目前市社保局推出33个单独结算病种，分为甲、乙两类，实行分类病种管理。列为甲类病种的有管状动脉支架植入术、骨髓造血干细胞移植术等12种技术难度较高的大型手术项目，对列为甲类目录的病种是技术准入制度，准许指定医院承做。列为乙类目录的有肺癌根治术、人工晶体植入术等21个手术项目，凡有条件的定点医院均可承做。
五、医疗保险单病种结算的临床应用
响应上级部门对医疗保险基金坚持“以收定支、收支平衡”原则的基础上，以医疗保险单病种结算、危重病大额住院医疗费补充的复合结算办法，用活用好医保基金。在这一大原则下，定点医疗机构如何做好单病种结算方式，达到合理检查、合理治疗、合理用药的长效机制，更好地保障好参保患者的切身利益。我院作为执行单病种结算的定点医疗机构之一，在执行过程中根据自己的实际能力、专业优势和发展重点，限定不同病种的承做范围。由院医保办、医务部牵头将医院每年开展例数较多、治疗方式变化不大的成熟手术病种作为单病种，由手术、麻醉、病理及临床科室根据此单病种的治疗手段按照临床路径和诊疗指南，包括术前检查、术中、术后治疗每一天发生的检查检验、手术费、药品费、治疗费等明细费用，测算出一个最确切费用。通过与社保局组织的专家团进行面对面谈判，找出最佳治疗花费方案，达成一致意见后确定最佳金额。医院按照此金额开展单病种，在遇到此类患者时按照单病种病人结算办法执行，为了避免费用超支，根据所属科室进行费用分配。
六、医疗保险单病种结算的应用成效及发展
对医疗机构单病种实施管理，不但可以有效地规范医疗行为，保证医疗质量，而且能够节约医疗资源，加强对医疗机构单病种的管理逐步得到人们的重视，也逐步成为了卫生事业管理工作中的重点。医疗机构发展了龙头学科，吸引了病患就诊，提高了社会知名度和经济效益，也提高了医保基金使用效益，切实维护广大患者利益，降低就医负担，营造满意医患关系，构建和谐医院、和谐社会。医疗保险单病种结算在实行原基础上不断研究新情况，解决新问题，使单病种结算方式不断完善、稳健运行和持续发展。医疗保险单病种结算模式的建立，为促进卫生事业健康发展做了有益的探索，为缓解患者“看病难、看病贵”做出了贡献。单病种结算模式在西方发达国家执行已经非常普遍，并延伸到非手术病种也按照这种方式结算，在国内单病种结算模式在北京、上海、广州等大城市也普遍实施，并收到了很好地效果，也是医疗保险部门和定点医疗机构今后的努力方向。
参考文献：
［1］青岛市医疗保险管理实用手册2005.
作者:逄青 田子祯 郭伟 单位:青岛市肿瘤医院 青岛市中心医院 青岛市肿瘤医院