前言：寻找写作灵感？中文期刊网用心挑选的基本医疗保险支付方式改革问题及对策，希望能为您的阅读和创作带来灵感，欢迎大家阅读并分享。
摘要:目的:探讨医保支付方式改革的相关问题，旨在为医保经办机构和医疗机构提供有效的医保控费措施。方法:归纳总结北京市目前存在的几种医保支付方式的优点及弊端，从中吸取经验，为进一步完善医保支付方式的改革提供参考。结果:北京市的医保支付方式改革存在经办机构与医疗机构协商不充分、质量考评标准不完善、信息化水平不高等问题。结论:应进一步完善医保支付方式标准和质量考评体系，通过优化支付方式改革来提高医保基金的使用效率，从而防范医保基金风险，进而减轻患者的经济负担。
关键词:北京市;医疗保险;支付方式改革;医保管理
随着新一轮深化医药卫生体制改革工作的有力推进，我国建立了覆盖全民的基本医疗保险制度，这一制度为实现“病有所医”奠定了坚实的基础［1］。但是，随着医改进入深水区，体制机制性矛盾已成为医保改革必须要面对的问题。建立科学合理的医保支付方式能够有效地规范医疗服务行为，控制医疗费用过快增长，提高医疗资源的使用效率。2017年6月，国务院办公厅印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)，明确提出“2017年起进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合支付方式。到2020年，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式。”2018年12月，新成立的国家医疗保障局副局长李滔一行赴北京市，就医保支付方式改革情况进行专题调研。由此可见，医保支付方式改革将会是深化医药卫生体制改革的重要内容，其必将成为医疗服务费用控制的关键机制。北京市医疗保险费用支付方式改革的趋势正在从后付费制度向预付费制度、单一支付方式向混合型支付方式发展。支付方式改革的宗旨在于提高医保基金使用效率和控制基金风险，减轻患者的费用负担。北京市自2000年建立医疗保险制度以来，从实行按服务项目付费到总额预付制，再到今天的诊断相关分组预定额付费(DRGs－PPS)机制，医保支付方式改革在探索中不断前进。目前，北京市医保支付方式改革的主旋律是以按病种付费为主，多种付费方式并存的混合型支付方式。本文拟通过分析北京市医保支付方式改革中存在的问题和困难，在健全和完善医保支付机制、促进医疗资源配置和使用效率、引导患者理性有序就医、实现医保的精细化管理等方面提出相应的建议和思考。
1北京市基本医疗保险支付方式
医疗保险支付方式是指参保人在接受完医疗服务提供方提供的医疗服务后，由医疗保险经办机构作为第三方，代替参保人向医疗服务提供方支付医疗费用的方式［2］。医疗保险支付方式按照时间顺序可分为后付费制和预付费制。目前，北京市常用的医保支付方式有四种，分别为按服务项目付费、按服务单元付费、总额预付制度、诊断相关分组预定额付费(DRGs－PPS)。按服务项目付费属于后付费制度，是医保管理部门根据参保人在医疗机构接受服务项目后所规定的收费标准，按照一定报销比例支付给医疗机构。北京市医疗保险过去一直延续按服务项目付费的支付方式。这种支付方式优点是简单易行，但是却无法调动医疗服务者的积极性，缺乏成本控制，容易引发过度需求。按服务单元付费包括按人头付费和按床日付费两种方式。按人头付费主要集中在社区卫生服务机构，医保部门按照医疗服务所覆盖的人口数量作为支付标准。按床日付费是指病人接受住院治疗，出院后按照实际住院天数核算费用的一种付费机制。按服务单元付费的优点是方便核算，缺点是支付范围比较受限。总额预付制是根据一定区域内的参保人数、年均接诊总人次数、次均接诊费用水平，测算出一定区域内年度统筹补偿控制总额，经办机构进行定期预拨，实行总额控制、包干使用、超支分担的支付方式。这种支付方式的优点是能使医疗机构主动控费，缺点是确定预付费总额存在一定难度。诊断相关分组预定额付费是一种基于住院病人的病案首页信息，把当次入院治疗的相关医疗要素(出院主要诊断、合并症或并发症、手术或处置等)按照“国际疾病分类”(ICD10)进行编码，将临床特征相似和(或)医疗资源消耗情况详尽的出院患者分为一组，并结合影响分组结果的个体特征差异，确定各种费用偿还标准的分类和分组方法［3］。目前，北京医保支付方式改革模式首推诊断相关分组预定额付费。科学的按病种分组付费(DRGs)可以在医疗质量、费用管控等多个领域起到标化管理的基础作用，有助于激励医院加强医疗质量管理。
2医保支付方式改革的原因和原则
2．1医保支付方式改革的原因
医疗保险支付方式改革的根本原因是医疗服务供需双方的地位不对等和信息不对称。由于医疗服务市场技术的专业性和市场垄断性较强，需方往往受专业背景限制，在接受医疗服务时常处于被动地位，因而导致医疗费用的不合理增长。目前，我国医疗卫生资源配置存在总量和结构不合理、区域分布不均衡、基层服务能力薄弱等问题，体制机制性矛盾日益突出。然而，现行的医保支付方式在调节医疗服务行为和引导医疗资源配置等方面的作用尚未充分发挥。因此，强化医保对医疗行为的监督机制，实行监控重点从医疗费用转向对医疗费用和医疗质量的双控制是医保支付方式改革的重点内容。
2．2医保支付方式改革的原则
首先，医保支付方式改革要在保障基本医疗需求的基础上努力提高医保基金的使用效率，保证实现人人享有公平医疗服务的同时，确保医保基金的安全和可持续发展。其次，改革要从实际出发，充分考虑医保基金的支付能力，做到以人为本，因地制宜。最后，支付方式改革应统筹协调推进分级诊疗和医联体的建设，合理使用医保基金，建立健全经办机构与医疗机构协商机制，建立科学的激励和风险分担机制，从而提高医疗机构自我管理的积极性，统筹推进医疗、医药、医保三医联动改革。
3医保支付方式改革的主要内容
医保支付方式改革的主要内容可分为三个方面:第一，针对医疗行业服务的特点，将医保支付方式进行分类，探索多元化复合的医保支付方式。第二，利用分级诊疗制度，鼓励参保人到基层就医，同时完善医保支付方式改革的相关配套措施，在医保经办机构和医疗机构间实施协议管理和预算管理制度，强化对医疗费用的宏观控制，加快完善医保服务质量评价体系。第三，建立以按病种分组付费为主的医疗服务绩效考核指标。医疗机构应改变过去只关注医疗费用的观点，转向对医疗费用和医疗质量的多重关注，发挥医保支付方式的正向引导作用，尽快建立有利于医疗机构提升医疗质量的激励机制。
4北京市基本医疗保险支付方式改革中存在的问题
目前北京的医保支付方式以总额预付为主，通过“结余共享，超支分担”的激励和约束机制来调动定点医疗机构加强医保管理的积极性，从而控制医疗费用过快增长，提高基金使用效率。近年来，北京一直在积极探索医保支付方式改革，但在控制医疗费用增长、确保医保基金支付的安全性等方面仍存在一些问题。
4．1医保经办机构与医疗机构之间协商不够充分
医保经办机构作为医疗服务的购买者和参保人的代表，有权选择支付的定点医疗机构以及购买的医疗服务种类。双方在协商谈判机制中，医保经办机构往往处于主导地位，医疗机构则相对处于被动地位。由于双方的信息存在不对称性，经办机构往往不能充分吸收医疗机构的意见和建议。故而存在一些诸如医保费用的支付标准欠合理等现象，影响医疗机构的积极性。因此，通过合理的医保支付方式可以控制医疗服务价格，监督医疗服务质量。
4．2医保信息系统数据尚未完全开放，导致医疗机构对自身数据指标了解不充分
医疗保险信息系统作为医保管理的一项重要技术手段，是医保管理不可或缺的支持系统。目前北京市医疗保险信息系统功能单一，智能化水平有待完善，统计功能简单。系统并未将数据查询权限开放给医疗机构，导致医疗机构不能及时准确地掌握一手数据资料，对数据监控和指标预测情况相对受限。因而导致医疗服务信息体系呈现出部分碎片化、断裂化的状态。数据信息体系的功能不完善，同样影响医保支付方式改革的推进。
4．3医保质量考核评价体系偏重于费用控制，缺乏对医疗质量的激励和引导
医保支付方式改革的重要目标是调节医疗服务行为，引导医疗资源的合理配置和控制医疗费用的不合理增长。北京在推进按人头付费、按病种付费、总额预付等付费方式的过程中，医保管理部门在支付方式上偏重于对医疗费用的控制，而疏于对医疗质量激励和引导的重视。这种方式使医疗费用增长得到了有效的控制，却忽视了医疗质量的提升［4］。
5北京市基本医疗保险支付方式改革的对策及建议
5．1建立医保经办机构与定点医疗机构之间公开、公正的协商机制
医保经办机构与医疗机构之间要有正式的医保协商机制，双方应充分沟通协议内容，包括医疗服务、付费方式、付费标准、质量指标等方面。在总额预付支付方式的大背景下，医保经办机构应根据各定点医疗机构的情况与其进行充分协商，并且要充分保证谈判双方的专业性和权威性。
5．2建立健全结余留用、超支合理分担的激励约束机制，充分调动医疗机构控费的积极性
医保经办机构在制定相关政策时，应让医疗机构充分发挥其主观能动性，达到激励医疗机构的作用。目前北京市在总额预付的大背景下，定点医疗机构的结余留用额最高不超过基金申报额的10%。医保基金的结余留用激发了医疗机构的积极性，但结余共享则会导致医疗机构的积极性降低。若医保经办机构能将医保结余全部留用给医疗机构，则会大大提高医疗机构控费的积极性。另外，医疗机构若遇到总额超支的情况，建议经办机构和医疗机构双方相互协商，确定哪类费用为合理超支，哪类是不合理超支。医保经办机构应具体问题具体分析，酌情合理地分担医疗机构超支费用。
5．3逐步建立和完善在总额预付基础上，以按病种付费为主，其他多种支付方式为补充的复合型医保支付机制
医疗保险支付方式的选择已成为医改的核心内容之一。现行的医保支付方式各有优劣，任何一种付费方式都不能独立承担整个医疗体系中的医保控费工作。例如按病种分组付费，虽然对于住院控费有着很好的作用，却很难应用在门诊支付和考核上。因此，应兼顾政府、主管部门、医、患等多方利益，结合疾病的诊断和治疗特点，选择适宜的付费方式［5］。例如社区卫生服务中心推行的“家庭医生式服务”，采用按人头付费的方式;对精神疾病和慢病长期康复以及护理住院病例，采用总量控制、按床日付费的方式;对医疗花费大和诊断治疗水平要求高的急危重症住院及门诊大病患者，采用以DRGs付费为主的方式。因此，改革重点应是推进多元复合性的医保支付机制，建立多种支付方式共同承担风险的分担机制。
5．4完善医疗保险信息系统建设，建立更加智能化的数据监测平台
医疗保险信息系统作为医保管理的重要工具，发挥着至关重要的作用。完善医疗保险信息系统的建设，在医保经办机构和医疗机构之间搭建更加完善的医保管理信息系统，有利于实现费用结算、费用申报、数据上传和下载流程的优化，使数据管理更加方便快捷。因此，适当地开放医保系统与医疗机构之间的信息系统连接接口，并优化医保系统对医疗机构端的数据智能统计分析功能，有助于医院实现院内大数据实时分析工作，为医疗机构的医保管理工作提供了决策支持。医保经办机构应构建全方位、多层次的信息集成服务平台，使医疗机构更及时、准确地掌握医保数据指标，这也有利于医疗机构的医保管理工作。
参考文献:
［1］王晓曼，周琼，朱海珊．医保支付方式改革背景下公立医院存在的问题及对策［J］．医学与社会，2018，31(3):50－52.
［2］陈仰东．撬动公立医院改革的杠杆:支付制度［J］．中国医疗保险，2010，7(9):20－22．
［3］赵云．医疗保险付费方式改革研究［M］．北京:科学出版社，2015:30－36．
［4］张源，谭卉研，吴妍．我国基本医疗保险支付方式存在的突出问题及对策［J］．中国卫生经济，2015，34(3):23－25．
［5］周瑞，金昌晓，乔杰．从北京市DRGs试点看医保费用支付方式改革方向选择［J］．中国医院管理，2013，33(3):1－3．
作者:杜会征 黑蕴红 龙玉其 单位:首都师范大学管理学院 首都医科大学宣武医院