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［摘要］本文基于“保险＋服务”的理念，提出“中老年人重大疾病精神护理保险”的产品设计构想。该险种以“重大疾病精神护理”和“重大疾病临终关怀”为主要保险责任，在中老年人因罹患重大疾病，心理状况波动且有精神护理需求时，将精神护理服务和现金补偿两者结合一起作为保险待遇进行给付，以应对其因罹患重大疾病而导致的心理健康风险。同时，该险种还在参保期间提供基于“健康信息数据库”的健康管理服务，通过对被保险人身心健康状况的监测，及时发出健康预警及诊疗建议，从而实现身心疾病的管理和预防。
［关键词］重大疾病；精神护理；保险产品；产品设计
我国是世界上老龄化速度相对较快的国家之一，伴随着老龄化趋势的加剧、中老年人口比例的不断增多，与中老年人有关的重大疾病发生率也在逐渐提高。根据社会工作中的“peopleinsituation”理论，人的身体状况和心理状况相互影响，当中老年人患有重大疾病时，其心理状况也会出现相应的变化与波动，并产生不良情绪和消极心态。如果不及时缓解这种不良情绪和消极心态，就会对中老年患者产生严重的负面效应，轻则影响治疗效果，重则导致病情加重甚至缩短预计寿命。然而，这种“因罹患重大疾病而引起的心理健康风险”却缺乏有效的应对途径。一方面，社会工作普及程度不高、心理咨询费用高昂等因素，使得患者难以购买到专业的精神护理服务；另一方面，我国现行的社会保障制度缺乏对其精神需求的关注。而随着社会发展进步，中老年人的精神需求和心理健康问题必将成为社会关注的热点之一，同时这也给商业保险发展带来了契机。因此，本文基于“保险＋服务”的理念，提出了“中老年人重大疾病精神护理保险”的产品设计构想，将“精神护理服务”和“现金补偿”作为保险待遇，给付给患有重大疾病，精神受到打击且需要精神护理服务的中老年人，以应对由重大疾病而带来的心理健康风险。
一、产品保障内容概述
（一）保险标的
“中老年人重大疾病精神护理保险”的重点，是保障中老年患者的心理健康风险，以被保险人的心理状态为保险标的。从心理学上看，心理状态出现波动如心态变得消极、抑郁倾向加重等，即可视为保险标的受损，可通过“被保险人心理弹性变化”“心态的积极程度”、“心理健康程度”来判断保险标的的受损情况。在实际理赔流程中，患有规定范围内重大疾病的被保险人只要有“精神护理服务的需要”，并提出服务的申请，便默认其保险标的受损（心理状态波动），保险人应按保险责任给付相应的精神护理服务。此外，在接受精神护理服务之前，被保险人必须接受保险标的受损程度测量，即通过心理量表和咨询师的诊断，判断被保险人的心理状态波动以及心理健康程度，测量结果不影响保险理赔，但会记入被保险人健康档案。
（二）主要保险责任
为了体现该险种保障中老年人身心健康的理念，也为了更好、更方便地进行风险管理，在该险种中，被保险人年满45周岁，进入中年或老年阶段后才能享受针对中老年人的精神护理服务和补偿金。但所有被保险人不论年龄，均可享受产品提供的健康管理服务。具体来看，该险种保险责任主要包含了“重大疾病精神护理”和“重大疾病临终关怀”两大部分。1．重大疾病精神护理责任。被保险人年满45周岁，在初次患有规定范围内的某种重大疾病情况下，心理弹性发生变化导致心理健康程度下降，需要心理疏导等精神护理服务时，可获得保险人提供的“精神抚慰金”和“精神护理服务”。其中，“精神抚慰金”以现金形式给付，且仅给付一次，专门用于补偿被保险人初次罹患重大疾病（保险责任规定范围内）而造成的精神创伤。其次，将“精神护理服务”作为保险待遇进行给付是该险种的创新点之一，在被保险人患有重大疾病后有精神护理需求时，则可以向保险人申请心理疏导服务的赔付。心理疏导服务由与保险人合作的专业心理咨询或社会工作机构提供，旨在缓解被保险人因患有重大疾病而导致的消极心理，增强其心理弹性，使其能够勇敢面对疾病，积极配合治疗，增强治疗的效果。心理疏导服务主要包括：情绪疏导、压力缓解、家庭关系协调、环境支持系统建立等，被保险人及其家属会在心理医生、医务社工的建议下选择对应服务。2．重大疾病临终关怀责任。如果被保险人年满45周岁初次患有某种重大疾病，发现时病情处于晚期、治疗期间病情恶化，生命进入倒计时（剩余寿命少于10个月），或收到医院下达的病危通知书，则可获得保险人提供的“临终关怀服务”和“遗愿基金”。其中，“临终关怀服务”由与保险人合作的专业社会工作机构提供，主要通过减轻身体疼痛、减轻心理恐惧、帮助患者完成遗愿等，使病危患者能够正确面对死亡，减轻患者离世前的痛苦。此外，“临终关怀服务”还包括对被保险人家属的心理疏导服务，通过心理咨询、家庭社会工作等方法，来缓解被保险人家属的负面情绪。保险责任中的“遗愿基金”则以现金形式进行给付时，用于鼓励被保险人在临终前完成自己未尽的遗愿，并改善其最后生命期限的生活质量。此外，遗愿基金还设有除被保险人之外的其他受益人，若被保险人离世时未获得遗愿基金赔付，则遗愿基金将给付给规定的其他受益人。
（三）健康管理服务
在该险种中，被保险人不论年龄、不论是否患有重大疾病，均可享受由保险人提供的健康管理服务。该服务贯彻了“互联网＋”以及“保险＋预防”的理念，线下依托医疗服务机构，线上依托健康信息数据库，主要负责参保人生理及心理健康信息的收集、分析、反馈，以及健康状况的监测、预警，并及时向参保人提供保健、诊疗及心理疏导建议。首先，所有被保险人，不论年龄，每人均能享受定期的全面体检和心理测试服务。其次，体检和测试结果将计入保险人建立的健康数据库，保险人对数据库中的健康数据进行分析，生成被保险人的健康报告（包括生理及心理状况），有针对性地向其推送诊疗建议、医疗资源链接，使被保险人可随时掌握自己的健康动态，最终实现健康管理和疾病预防的目的。
二、待遇给付流程
该保险产品的待遇给付贯穿了中老年人从参保到患病，再到病重离世的整个过程。因此，其待遇给付流程主要可分为以下两个阶段：
（一）初次患病阶段
虽然被保险人在年满45周岁前，仅可享受产品提供的“健康管理服务”，但在其年满45周岁后，若初次发生规定范围内的重大疾病且有心理疏导需要，便可申请保险理赔。在被保险人理赔通过后，保险人及时支付精神抚慰金。与此同时，保险人会立即通知心理咨询机构或社会工作派出服务人为被保险人提供一定时间的免费心理疏导服务。倘若在保险期间内，被保险人享受服务的总时间超过了保险合同所规定的最大限额，则限额之外的服务费用需由被保险人承担。此外，该险种包含“终身限额内保证续保条款”，被保险人在患有重大疾病后，仍有缴费续保的权利，仍可在缴费续保后继续享受保险待遇，其保费会根据之前的缴费年限、待遇给付情况和被保险人身体状况等因素进行调整。
（二）生命倒计时阶段
倘若被保险人因病情恶化、病情复发等原因，处于重大疾病晚期或收到病危通知书，则可申请遗愿基金和临终关怀服务的理赔，至此同时免除直到被保险人死亡期间内的所有保费。保险人通过理赔申请后，会立即向被保险人支付遗愿基金，并通知社会工作机构派出社工，为被保险人提供临终关怀服务。被保险人的家属若有心理疏导需要，亦可向保险公司申请心理疏导服务的理赔，其服务时间将会从被保险人的服务时间限额中扣除。被保险人病逝后，保险人对被保险人家属进行精神慰问，至此保险责任终止。此外，若被保险人初次患病便处于重大疾病晚期或收到病危通知书，则精神抚慰金和遗愿基金可同时申领，至此保险责任立即终止。
三、产品优势及可行性分析
该险种作为保障心理健康风险的保险产品，满足被保险人的“特殊需求”即精神护理需求是其最大的创新点。此外，该险种在待遇给付、市场需求等方面也有着独特的优势。而科技的进步，社会工作与心理咨询行业的蓬勃发展也为该险种的创新模式提供了实现的可能。
（一）保障内容全面，满足多样需求
对于罹患重大疾病的老年人而言，他们所需要的不仅是经济上的帮助，还有精神上的支持。而本险种“保险金＋服务”的待遇给付方式，不仅为患病的中老年人提供经济补偿，还直接向患者及其家属提供精神护理服务，帮助他们重新树立起对生活的希望和信心，实现生理和心理的双重保障。对于消费者而言，通过购买保险的形式来获得精神护理服务，比直接向心理咨询机构和社会工作机构购买服务更加实惠便捷，也更安全可靠，并减少了经济成本以及购买过程中的交易成本。而该险种提供的“健康管理服务”则可起到疾病预防的作用，实现疾病的早发现、早治疗，并提供诊疗建议以及医疗资源链接，为被保险人就医提供便捷。
（二）替代产品稀缺，潜在需求较大
在当前商业保险市场，开办类似业务的保险公司不多。有部分保险公司先后推出了各种涵盖护理服务费用的重大疾病保险产品，如“人保寿险无忧一生重大疾病保险”、“平安癌症保险”等。但这些险种仅是对患者医疗护理费用的经济补偿，并为考虑患者患病后甚至临终时在精神护理需求。此外，部分产品虽将精神疾病纳入到保障范围内，但仅限于需要住院治疗的严重精神疾病（如精神分裂症），患者的心理疏导需求并未考虑在内。另一方面，我国社会保障体系中目前试点的长期护理保险制度仅包含了对机构护理费用的补偿，保障内容并未涵盖针对中老年人的精神护理服务。由此可见，市场上替代品的稀缺，以及社会保障制度的不完善，使得中老人的精神护理需求难以满足，而这也给相关服务和产品的发展带来了巨大的契机。
（三）社会效益广泛，政策支持具备
目前我国社会保障制度未能较好满足中老年群体的精神护理需求，因此从保障内容来看，“中老年人重大疾病精神护理保险”有效弥补了社会保障的不足，具有较为广泛的社会效益。此外，国家相关政策的支持也为该类健康保险产品的开发推广提供了大力支持，例如2013年国务院印发的《关于促进健康服务业发展的若干意见》中明确提出要“鼓励发展作为基本医疗保险有效补充的商业健康保险”，而2014年颁布的“新国十条”也明确强调要“鼓励保险公司大力开发商业健康保险产品，并与基本医疗保险相衔接”。另一方面，随着国家对心理咨询行业和社会工作的大力扶持，心理咨询机构和社会工作机构的数量日益增加，服务人员专业化程度和服务质量不断提高；政府也大力鼓励社会工作机构与医院、企业等部门合作，实现社会工作的推广普及，这些都为“保险＋服务”的待遇给付方式提供了较大的可能性。
四、面临挑战及未来展望
在政府政策的大力倡导和扶持下，保险市场不断完善、规范化，商业保险在社会保障体系中的“补充保障”角色也变得愈加重要。就“中老年人重大疾病精神护理保险”而言，为充分发挥其社会效益，如何在保证盈利的前提下尽可能多的给目标群体提供物美价廉的服务，是该险种未来面临的主要难题。此外，在“保险＋服务”的待遇给付方式下，如何协调保险人与第三方机构即医院、心理咨询机构和社会工作机构之间的关系，亦是该险种面临的挑战之一。而随着政府与市场在福利提供方面的合作日益密切，公私合作的“PPP”模式为该险种未来面临的挑战提供了解决途径。“PPP”模式强调保险人和政府合作，共同开发、推广和运营保险项目。一方面，政府可通过补贴服务提供方的方式，来降低保险人购买服务的成本，从而使产品价格能被大多数中老年人接受，进一步扩大险种覆盖面；同时，政府对服务提供机构的扶持和监管还能保证保险人购买服务的质量。另一方面，保险人可与政府合作采用“政策保险”的运营方式，由政府通过制定相应政策对险种进行宣传和推广，从而实现目标群体需求与险种的精准对接，进一步发挥险种的保障功能和社会效益。
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作者:阙川棋 单位:吉林大学