慢性病知识范例

为进一步推动我市慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）综合防治工作，倡导健康生活方式，提高慢性病规范化管理水平，促进城乡居民基本公共卫生服务均等化，市政府决定创建省级慢性病综合防治示范市，并制定本实施方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，认真实施慢性病危险因素预防与干预策略，落实健康促进和综合防控措施，提高慢性病防治水平，保障群众身体健康，维护社会和谐稳定。

二、创建目标

（一）总体目标。通过开展创建省级慢性病综合防治示范市工作，将慢性病综合防治与基层卫生服务、健康•全民健康生活方式行动、省减盐防控高血压等有机结合，探索以乡镇卫生院和街道社区卫生服务中心为实施主体，社区卫生服务站和村卫生室为服务单元，以健康教育和健康促进为主要手段，以高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤为重点的慢性病综合防治模式，建立符合我市实际的慢性病综合防控工作机制，切实提高慢性病防治水平，确保完成各项创建工作要求，力争年内顺利通过省卫生厅评审验收。

（二）工作目标

1、建立政府主导、多部门协作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制。

[摘要]基层医疗卫生机构的主要职能是向区域范围内居民提供基本公共服务，在慢性病防治过程中发挥“守门人”的角色。本文运用案例分析法，研究基层医疗卫生机构的慢性病管理举措，发现存在基层医务人员数量紧缺、信息平台建设不平衡、健康教育力度不足、慢性病管理体系不健全等问题，建议加强人才队伍建设、加快慢性病管理信息平台建设、开展个性化健康干预、推进分级诊疗、完善家庭医生配套保障政策，逐步提升基层医疗卫生机构的慢性病防治能力。

[关键词]基层医疗卫生机构；慢性病管理；案例分析

2019年我国因慢性病导致的死亡占总死亡的88.5%，面对如此严峻的慢性病防控形势，党中央、国务院高度重视，将实施慢性病综合防控战略纳入《“健康中国2030”规划纲要》[1]。2021年2月，国家卫生健康委在回复十三届人大会议提出的《关于加强基层公共卫生工作的建议》中提到：“慢性病管理要在基层逐步形成以全科医生为主体、全科专科有效联动、医防有机融合的家庭医生签约服务模式，为群众提供基本医疗、公共卫生、健康管理相融合的服务。”基层医疗卫生机构作为基本医疗和公共卫生的承担者，在慢性病管理中发挥着重要的“依托和网底”作用[2]。本文采用单案例和多案例相结合的案例分析法，分析我国典型城市基层医疗卫生机构的慢性病管理举措，提炼、归纳其中的经验和问题，为基层医疗卫生机构加强慢性病管理提供参考。

1资料来源与方法

通过查阅国家卫生健康委、中国慢性非传染性疾病预防控制中心网站，结合文献研究，以基层医疗卫生机构资源配置、公共卫生服务开展情况、慢性病管理规范度为指标，选择4个直辖市为样本区域。然后根据慢性病管理的创新性和可行性、患者满意度，通过市政府门户网站、微信公众号等途径，最终选择北京市密云区鼓楼社区卫生服务中心、上海市黄浦区打浦桥社区卫生服务中心、重庆市沙坪坝区渝碚路社区卫生服务中心和天津市河西区陈塘庄街社区卫生服务中心作为样本机构，具有较好的代表性。

2基层医疗卫生机构的慢性病管理举措

2.1北京市密云区鼓楼社区卫生服务中心

摘要：本文采用文献研究的方式，阅读大量有关慢性病病人健康素养状况、对慢性病病人的健康饮食指导的文献，并就文献进行分析。

关键词：健康素养;健康饮食;慢性病人

我国拥有着悠久的饮食文化，许多疾病是饮食不当所致，所以良好的饮食习惯对预防和控制慢性病有着积极的作用。[1]有研究报道[2]，低健康素养在慢性病患者中非常常见。因此，改变慢性病患者的饮食认知程度对慢性病病人的病情和预后有着重要的影响。健康素养是指个人在进行与医疗卫生服务、预防疾病、促进健康等相关的日常活动时，获取和运用这些健康信息以维护和促进自身健康的能力。[3]如何提高慢性病患者促进自身健康的能力，能否在慢性病患者药物治疗的同时，给予良好的饮食管理，改变其不良饮食习惯，是当今社会的热门话题。

一、健康素养研究现状

（一）研究结果

上世纪70年代，在一篇题为《将健康教育视为社会政策》的文章[4]中首次出现了“健康素养”一词。研究表明[5]人群健康状况可以用健康素养来预测，与社会经济、年龄等预测因子相比，健康素养这一预测因子更强。而健康素养的高低可以影响人群的健康状况，健康素养低的个体，无法运用正确的健康信息，不了解生活方式对健康的影响。而高健康素养的人群，会有意识控制自己的不良行为习惯，根据自己的实际情况来调整自己的饮食，使身体保持健康状态，从而提高群体的健康水平。

（二）研究工具

【摘要】目的：研究高血压慢性病管理模式在预防并发症方面的价值。方法：选择自2019年3月至2019年12月期间在我院接受治疗的350例高血压患者作为研究对象，根据随机数字表法将患者均分为对照组和实验组。对照组患者应用常规的治疗和管理方法，实验组患者应用慢性病管理模式。比较两组患者在实施干预前后的血压变化情况，分析其临床价值。结果：干预后，实验组患者的血压改善情况更加良好并且并发症的发生率更低，组间差异显著且均存在统计学意义(P<0.05)。结论：高血压患者在治疗当中应用慢性病管理模式，可以更加良好的改善患者的血压水平，预防并发症的发生，具有推广和使用价值。

【关键词】高血压；慢性病管理模式；并发症

高血压也被称为血压升高，是指血液在血管中对血管壁的压力持续高于正常水准[1]。伴随着社会的高速发展，人们的生活得到了很大的改善，饮食结构也发生了巨大的变化，但是也增加了慢性病的发生几率，高血压就是其中的一种，其发病几率变大的同时也越来越年轻化。同时高血压也是冠心病、脑梗死等心脑血管方面疾病的诱因之一，严重威胁着患者的生命安全。高血压患者发病初期并没有明显的临床症状，所以常常会导致病情的延误，往往一经发现就已经给患者带来的严重的伤害[2]。高血压目前还不能进行有效的根治，目前临床中对于高血压的治疗主要是通过服用药物来对血压进行控制，将患者的血压控制在正常范围内，但高血压患者在治疗过程当中比较容易出现相关并发症，严重威胁着患者的生命健康安全[3]。本次研究主要研究了高血压慢性病管理模式对于高血压相关并发症预防的价值，为了确保研究结果的有效，特选择自2019年3月至2019年12月期间在我院接受治疗的350例高血压患者作为研究对象，并分组进行对比分析，详细内容如下。

1资料与方法

1.1一般资料。选择自2019年3月至2019年12月期间在我院接受治疗的350例高血压患者作为研究对象，根据随机数字表法将患者均分为对照组(n=175)和实验组(n=175)。对照组当中，男性患者有118例、女性患者有57例，年龄77～43岁，平均年龄为(61.48±5.65)岁，病程1～18年，平均病程为(8.13±2.97)年；实验组当中，男性患者有117例、女性患者有58例，年龄78～44岁，平均年龄(61.57±5.72)岁，病程1～19年，平均病程为(8.23±3.06)年。经过对两组患者的基本资料的统计分析，结果呈正态分布(P>0.05)，可以开展本次研究。

1.2方法。对照组患者应用常规的治疗和常规管理方法，主要内容是：指导患者养成良好的饮食习惯和科学的作息时间安排，定期测量患者血压情况，并叮嘱患者严格遵照医嘱用药。实验组患者应用常规治疗的同时采用慢性病管理模式，管理模式的主要内容是：①收集基本信息：详细收集患者的各项临床资料，创建患者的个人档案以便于工作的后续开展，更好的为患者制定个性化治疗方案以及针对性的护理服务；②治疗护理计划：医护人员在患者治疗过程中，密切关注患者的身体状况和病情，可以指导患者或家属进行自我血压测量，在用药方面，注意患者每次的用药时间和用药剂量，并及时进行临床指标的监测和记录；③健康知识宣传：高血压患者的年龄普遍偏大，并且有一些患者的文化水平相对较低，对于高血压并没有较为清楚的认知，所以在治疗期间应对患者进行知识普及，用通俗易懂的语言向患者讲述高血压疾病，并且可以通过画报或视频的方式来进行讲解，让患者了解高血压，增强患者对于自身所患疾病的了解。④心理干预：部分患者因为对自身所患疾病的不了解，所以对于疾病产生莫名的恐惧，造成患者在治疗过程中的不配合，影响患者的治疗，所以在治疗期间医护人员应对患者进行积极的心理干预，增强交流和倾听，帮助患者缓解目前的情绪，重树对疾病治疗的信心，主动配合治疗。⑤日常管理：在患者的日常活动当中，医护人员应从多方面对患者进行指导，在患者的饮食方面为患者制定低脂、低盐的饮食规划，在生活习惯方面指导患者戒除烟酒等习惯，指导患者进行适当的运动。除此之外，医护人员还应加强在管理工作当中患者的参与积极性，患者的有效参与能够取得更好的效果。

1.3观察指标。观察记录两组患者在实施干预前后的血压变化情况，并进行对比。对比分析两组心血管病、脑血管病、糖尿病、肾病四种并发症的发生情况。1.4统计学处理应用SPSS25.0统计学软件对数据进行统计分析，计数资料、计量资料分别应用n(%)、(_x±s)描述，检验值是c2和t，当P<0.05时，代表组间差异具有统计学意义。

1对象与方法

1.1对象

2012年3月—2013年6月杭州市上城区随机抽取2个社区进行病人健康问卷抑郁量表调查，各社区分别筛查出84例抑郁患者。纳入标准:(1)本地居民;(2)年龄≥60岁;(3)沟通无障碍;(4)病人健康问卷抑郁量表(PHQ－9)≥5。排除标准:(1)患急性严重威胁生命的躯体疾病;(2)有严重精神障碍者且有自杀风险。

1.2方法

1.2.1问卷调查

自行设计调查问卷，包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、居住条件、慢性病情况和慢性病管理评级等情况。慢性病管理评级是社区医生依据慢性病控制情况以及伴随的危险因素、靶器官损害来进行分级管理。

1.2.2病人健康问卷(Patienthealthquestionnaire，简称PHQ－9)抑郁量表

摘要：文章对社区卫生服务中心门诊的老年慢性病患者进行护理干预，发现门诊护理干预可以提高老年慢性病患者对疾病相关知识的知晓水平，同时提升患者的用药依从性和护理满意度。

关键词：门诊护理；慢性病；老年；用药依从性；满意度

随着年龄的增长，机体各项生理功能不断下降，发生慢性病的概率逐渐增加［1－2］。老年慢性病具有病程长、病情迁延不愈及相关并发症多等特点［3］，一般需要长期服药治疗。老年慢性病患者普遍存在自我护理能力减弱、日常活动量少等问题［4］，往往用药依从性差［5］，生活质量下降。本研究探讨门诊护理干预对老年慢性病患者用药依从性和满意度的影响。

1资料与方法

1．1临床资料

将2015年3月—2017年12月我中心收治的老年慢性病患者106例，按照随机数字表法分为观察组和对照组各53例。纳入标准：（1）年龄≥65岁；（2）合并疾病均处于临床缓解期；（3）无严重心肺功能衰竭；（4）无语言沟通障碍。观察组中男32例，女21例，年龄65～82岁，平均73.2±10.5岁；疾病类型：高血压21例，冠心病15例，糖尿病13例，慢性呼吸系统疾病4例；病程5～13年，平均9.7±2.3年。对照组男33例，女20例，年龄65～81岁，平均72.6±9.2岁；疾病类型：高血压20例，冠心病16例，糖尿病12例，消化系统疾病5例；病程5～13年，平均9.6±2.1年。两组上述一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组接受常规护理，观察组在常规护理干预基础上给予门诊护理干预。

1.2常规护理

【摘要】目的：探究在老年高血压管理中使用社区慢性病管理的临床作用。方法：选取同一社区内的100例老年高血压患者，采取随机方式分为对照组和观察组，分别使用常规管理方法和社区慢性病管理方法，比较两组患者的舒张压、收缩压改善状况和管理满意度。结果：观察组舒张压、收缩压改善状况优于对照组，观察组管理满意度高于对照组(P<0.05)。结论：在老年高血压疾病管理中，使用社区慢性病管理方式的临床效果极佳，有利于患者改善自身血压状况，提高管理满意度。

【关键词】社区慢性病管理；老年高血压

高血压疾病是一种临床常见疾病，主要特征为舒张压、收缩压增高[1]。本文选取100例老年高血压患者，使用社区慢性病管理方法与常规管理方法进行对比，探究社区慢性病管理方法在老年高血压管理中的临床效果，具体研究如下。

1资料和方法

1.1一般资料

选取同一社区内的100例老年高血压患者，均经过临床诊断后确诊为老年高血压疾病，符合《中国高血压防治指南》评判标准。对照组50例，高血压病史1～3年，平均病史(1.5±0.2)年。其中男29例，年龄66～72岁，平均年龄(68.4±0.5)岁；女21例，年龄65～73岁，平均年龄(69.1±0.9)岁。观察组50例，高血压病史1～3年，平均病史(1.6±0.1)年。其中男28例，年龄66～71岁，平均年龄(68.1±0.6)岁；女22例，年龄65～73岁，平均年龄(69.3±0.8)岁。两组患者在年龄、男女比例、病史方面对比无较大差异(P>0.05)，具有良好的可比性。

1.2方法

[摘要]目前全国肺炎疫情防控进入常态化，老年人是疫情防控和健康管理的重点人群，应聚焦其多维度健康影响因素，将医疗服务与公共卫生服务相结合，推动单纯慢性病防控模式向慢性病和疫病并重防控模式转变。基于此，提出常态化疫情防控下的老年人健康管理策略：从科学体检入手，建立良好的生活方式；利用信息化手段，推进“智慧养老”、社区养老服务。

[关键词]常态化疫情防控；老年人；健康管理；慢性病管理

当前，我国进入了肺炎疫情常态化防控阶段，但境外输入病例时有发生，仍不能放松警惕。对此，老年人健康维护应以健康管理为主，慢性病和疫病防控并重，普及健康知识，提高健康素养，促进健康老龄化的实现。

1老年人是常态化疫情防控和健康管理重点人群

健康老龄化是指发展和维持使老年人保持健康的身体功能，包括内在能力（即身体和心理能力的组合）、生活环境（包括实体、社会和政策环境）及其之间的互动[1]。随着人口老龄化、高龄化程度的加深，老年人对健康服务的需求剧增，推进健康老龄化是应对老龄化高速发展态势的必由之路。《2020年世界卫生统计》数据显示，中国人均预期寿命由2000年的72岁提高到2019年的77.3岁，但人均健康预期寿命仅68.7岁，老年人带病带残存活率较高。2018年底，我国2.49亿老年人中患慢性病的有1.5亿人，失能老人数量也快速增加，预计2050年将达到1.075亿人[2]，对社会和家庭产生了沉重的压力。人群普遍易感，但老年人和慢性病患者的重症和死亡风险较高[3]。钟南山团队研究显示，合并基础疾病的老年男性更容易感染；且死亡病例中，大多数为60岁及以上患者，合并慢性病的肺炎患者死亡率远高于无合并症者[4]。

2常态化疫情防控下，应推进慢性病和疫病并重的健康管理模式

合并慢性病的老年患者是肺炎疫情的高危人群，而科学的健康管理可能是老年人抵御传染风险的重要因素[5]。但目前我国对慢性病老年患者的健康管理缺乏连贯性，主要表现在：一是基层医疗卫生机构人员不足与能力不够问题并存，患者有充分的就医选择自主权，社区首诊无法强制落实，分级诊疗无法有效推进； 二是基层医疗卫生机构与各级医院之间沟通协作不充分；三是慢性病患者的健康意识不足，自我健康管理能力较差。常态化疫情防控下，健康管理应实行慢性病和疫病防控并重，以社区为平台，强化早期筛查；开展健康教育和风险评估，宣传正确的慢性病管理理念、知识和技能；对慢性病患者的膳食、行为生活方式、心理状态、社会环境等方面开展健康干预。