慢性病日常管理范例

[摘要]基层医疗卫生机构的主要职能是向区域范围内居民提供基本公共服务，在慢性病防治过程中发挥“守门人”的角色。本文运用案例分析法，研究基层医疗卫生机构的慢性病管理举措，发现存在基层医务人员数量紧缺、信息平台建设不平衡、健康教育力度不足、慢性病管理体系不健全等问题，建议加强人才队伍建设、加快慢性病管理信息平台建设、开展个性化健康干预、推进分级诊疗、完善家庭医生配套保障政策，逐步提升基层医疗卫生机构的慢性病防治能力。

[关键词]基层医疗卫生机构；慢性病管理；案例分析

2019年我国因慢性病导致的死亡占总死亡的88.5%，面对如此严峻的慢性病防控形势，党中央、国务院高度重视，将实施慢性病综合防控战略纳入《“健康中国2030”规划纲要》[1]。2021年2月，国家卫生健康委在回复十三届人大会议提出的《关于加强基层公共卫生工作的建议》中提到：“慢性病管理要在基层逐步形成以全科医生为主体、全科专科有效联动、医防有机融合的家庭医生签约服务模式，为群众提供基本医疗、公共卫生、健康管理相融合的服务。”基层医疗卫生机构作为基本医疗和公共卫生的承担者，在慢性病管理中发挥着重要的“依托和网底”作用[2]。本文采用单案例和多案例相结合的案例分析法，分析我国典型城市基层医疗卫生机构的慢性病管理举措，提炼、归纳其中的经验和问题，为基层医疗卫生机构加强慢性病管理提供参考。

1资料来源与方法

通过查阅国家卫生健康委、中国慢性非传染性疾病预防控制中心网站，结合文献研究，以基层医疗卫生机构资源配置、公共卫生服务开展情况、慢性病管理规范度为指标，选择4个直辖市为样本区域。然后根据慢性病管理的创新性和可行性、患者满意度，通过市政府门户网站、微信公众号等途径，最终选择北京市密云区鼓楼社区卫生服务中心、上海市黄浦区打浦桥社区卫生服务中心、重庆市沙坪坝区渝碚路社区卫生服务中心和天津市河西区陈塘庄街社区卫生服务中心作为样本机构，具有较好的代表性。

2基层医疗卫生机构的慢性病管理举措

2.1北京市密云区鼓楼社区卫生服务中心

【摘要】目的：研究高血压慢性病管理模式在预防并发症方面的价值。方法：选择自2019年3月至2019年12月期间在我院接受治疗的350例高血压患者作为研究对象，根据随机数字表法将患者均分为对照组和实验组。对照组患者应用常规的治疗和管理方法，实验组患者应用慢性病管理模式。比较两组患者在实施干预前后的血压变化情况，分析其临床价值。结果：干预后，实验组患者的血压改善情况更加良好并且并发症的发生率更低，组间差异显著且均存在统计学意义(P<0.05)。结论：高血压患者在治疗当中应用慢性病管理模式，可以更加良好的改善患者的血压水平，预防并发症的发生，具有推广和使用价值。

【关键词】高血压；慢性病管理模式；并发症

高血压也被称为血压升高，是指血液在血管中对血管壁的压力持续高于正常水准[1]。伴随着社会的高速发展，人们的生活得到了很大的改善，饮食结构也发生了巨大的变化，但是也增加了慢性病的发生几率，高血压就是其中的一种，其发病几率变大的同时也越来越年轻化。同时高血压也是冠心病、脑梗死等心脑血管方面疾病的诱因之一，严重威胁着患者的生命安全。高血压患者发病初期并没有明显的临床症状，所以常常会导致病情的延误，往往一经发现就已经给患者带来的严重的伤害[2]。高血压目前还不能进行有效的根治，目前临床中对于高血压的治疗主要是通过服用药物来对血压进行控制，将患者的血压控制在正常范围内，但高血压患者在治疗过程当中比较容易出现相关并发症，严重威胁着患者的生命健康安全[3]。本次研究主要研究了高血压慢性病管理模式对于高血压相关并发症预防的价值，为了确保研究结果的有效，特选择自2019年3月至2019年12月期间在我院接受治疗的350例高血压患者作为研究对象，并分组进行对比分析，详细内容如下。

1资料与方法

1.1一般资料。选择自2019年3月至2019年12月期间在我院接受治疗的350例高血压患者作为研究对象，根据随机数字表法将患者均分为对照组(n=175)和实验组(n=175)。对照组当中，男性患者有118例、女性患者有57例，年龄77～43岁，平均年龄为(61.48±5.65)岁，病程1～18年，平均病程为(8.13±2.97)年；实验组当中，男性患者有117例、女性患者有58例，年龄78～44岁，平均年龄(61.57±5.72)岁，病程1～19年，平均病程为(8.23±3.06)年。经过对两组患者的基本资料的统计分析，结果呈正态分布(P>0.05)，可以开展本次研究。

1.2方法。对照组患者应用常规的治疗和常规管理方法，主要内容是：指导患者养成良好的饮食习惯和科学的作息时间安排，定期测量患者血压情况，并叮嘱患者严格遵照医嘱用药。实验组患者应用常规治疗的同时采用慢性病管理模式，管理模式的主要内容是：①收集基本信息：详细收集患者的各项临床资料，创建患者的个人档案以便于工作的后续开展，更好的为患者制定个性化治疗方案以及针对性的护理服务；②治疗护理计划：医护人员在患者治疗过程中，密切关注患者的身体状况和病情，可以指导患者或家属进行自我血压测量，在用药方面，注意患者每次的用药时间和用药剂量，并及时进行临床指标的监测和记录；③健康知识宣传：高血压患者的年龄普遍偏大，并且有一些患者的文化水平相对较低，对于高血压并没有较为清楚的认知，所以在治疗期间应对患者进行知识普及，用通俗易懂的语言向患者讲述高血压疾病，并且可以通过画报或视频的方式来进行讲解，让患者了解高血压，增强患者对于自身所患疾病的了解。④心理干预：部分患者因为对自身所患疾病的不了解，所以对于疾病产生莫名的恐惧，造成患者在治疗过程中的不配合，影响患者的治疗，所以在治疗期间医护人员应对患者进行积极的心理干预，增强交流和倾听，帮助患者缓解目前的情绪，重树对疾病治疗的信心，主动配合治疗。⑤日常管理：在患者的日常活动当中，医护人员应从多方面对患者进行指导，在患者的饮食方面为患者制定低脂、低盐的饮食规划，在生活习惯方面指导患者戒除烟酒等习惯，指导患者进行适当的运动。除此之外，医护人员还应加强在管理工作当中患者的参与积极性，患者的有效参与能够取得更好的效果。

1.3观察指标。观察记录两组患者在实施干预前后的血压变化情况，并进行对比。对比分析两组心血管病、脑血管病、糖尿病、肾病四种并发症的发生情况。1.4统计学处理应用SPSS25.0统计学软件对数据进行统计分析，计数资料、计量资料分别应用n(%)、(_x±s)描述，检验值是c2和t，当P<0.05时，代表组间差异具有统计学意义。

【摘要】目的：探讨基于4CH8理论的儿童慢性病健康管理的应用效果。方法：选取120例慢性病患儿，根据入院先后顺序分为干预组和对照组，每组60例。对照组采用传统慢性病管理方案，干预组在对照组基础上采用4CH8健康管理模式。比较两组患儿干预前后疾病认知评分以及连续性指标达标率、并发症发生率及干预组规范管理率。结果：干预后，干预组疾病认知度评分明显高于对照组（P＜0．05）。干预组连续性指标达标率为98．33％（59／60），明显高于对照组的88．33％（53／50）；干预组规范管理率为95．00％（57／60）；明显高于对照组的75．00％（45／60）；干预组并发症发生率为1．67％（1／60），明显低于对照组的11．67％（7／60），差异均有统计学意义（P＜0．05）。结论：对患有慢性病的儿童采取基于4CH8理论的健康管理模式，可有效提升患儿对疾病的认知度、连续性指标达标率及规范管理率，降低并发症发生率。

【关键词】儿童慢性病；4CH8理论；健康管理

儿童在生长发育过程中会出现多种慢性病，如湿疹、腹泻、维生素D缺乏症、上呼吸道感染、营养不良、牛奶蛋白过敏症、贫血等，部分慢性病可长期存在，严重影响患儿的心理、生理功能，降低其生活质量［1］。本文探讨4CH8理论在儿童慢性病健康管理中的应用效果，现报道如下。

1临床资料

1．1一般资料。选取2017年1月至2020年3月惠州市中心人民医院博罗分院收治的120例慢性病患儿，根据入院先后顺序分为干预组和对照组。每组60例。对照组男35例，女25例；上呼吸道感染20例，维生素D缺乏症25例，牛奶蛋白过敏症10例，营养不良5例；年龄1～6岁，平均（2．26±0．14）岁。干预组男36例，女24例；上呼吸道感染30例，维生素D缺乏症20例，牛奶蛋白过敏症5例，营养不良5例；年龄1～7岁，平均（2．29±0．16）岁。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。本研究方案经医院伦理委员会审核批准（批号：20160909221）。

1．2纳入标准。慢性病病历资料完整；符合患儿家长签署知情同意书。1．3排除标准有心肝肾等器官功能严重疾病者；患有其他恶性疾病或家族遗传疾病的患者。

2干预方法

摘要：目的研究讨论慢性非传染性疾病患者进行社区管理的防治康复效果。方法参与本实验的非传染性疾病患者共110例，于2016年2月～2017年2月对其进行社区管理，将其设定为研究组；选取2015年1月～2016年1月这些患者未进行社区管理，将其设定为对照组。结果相比于对照组，研究组患者血压、血脂和血糖指标均明显下降、患者的慢性病防治相关知识知晓率更高（P<0.05）。结论对慢性非传染性疾病患者进行社区管理能够有效控制患者病情发展、改善患者临床症状情况，同时还能够丰富患者关于慢性疾病的了解，这对于患者身体恢复及病症防治均具有重要意义。

关键词：慢性非传染性疾病；社区管理；临床效果

慢性非传染性疾病以糖尿病、高血压等病症最常见，这类病症患病时间较长、对患者身体健康及正常生活影响较大。除了到医院就诊、日常生活管理也尤为重要。本实验对110例患者进行社区管理，效果较好，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

参与本实验的慢性非传染性疾病患者共110例，根据时间段将其分成两组，于2015年1月～2016年1月未实行社区管理（对照组），于2016年2月～2017年2月实行社区管理（研究组）。110例慢性非传染性疾病患者中高血压患者43例、糖尿病患者35例和高血脂患者32例。男性和女性患者均为55例，年龄为46～69岁，平均年龄为（57.5±1.5）岁。对于本实验，所有患者及家属均知晓并自愿签署同意书。

1.2方法

1资料与方法

1.1一般资料

选择该院辖区4个社区57例糖尿病患者作为该研究的对象，全部患者中，男性31例，女性26例；患者年龄50~76岁，平均年龄（65.4±7.4）岁；全部患者中，全部患者均为初中以上文化。根据随机的原则，将患者分为观察组29例与对照组28例，两组患者在性别、年龄、病情、用药、文化程度方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2病例纳入标准

根据WHO于1999年拟定的糖尿病诊断标准。

1.3排除病例标准

排除不能完成该研究的患者。

2020年决胜全面建成小康社会、决战脱贫攻坚的收官之年。为深入贯彻落实中央、省、市、县关于脱贫攻坚的决策部署，进一步提升脱贫攻坚成效，全面打好打赢脱贫攻坚战，根据《2020年脱贫攻坚工作实施方案》《关于有效应对肺炎疫情稳定贫困户收入的若干措施》《统筹安排专项扶贫资金支持非贫困村贫困人口脱贫的若干措施》等精神，结合我乡实际，特制定本方案。

一、总体要求

以新时代中国特色社会主义思想和扶贫开发重要论述为指导，全面完成减贫任务为基础，巩固提升脱贫攻坚成果为主线，深入贯彻落实党的四中全会与视察江西和赣州重要讲话精神，有效应对肺炎疫情带来的风险与挑战，严格按照“四不摘”的要求，突出问题导向，完善优化政策，坚持尽锐出战，落实精准方略，全面夯实“四大”保障扶贫，大力推进“八大”提升行动，健全完善“六大”工作机制，配合做好国家脱贫攻坚普查，奋力夺取脱贫攻坚全面胜利，确保与全国同步进入全面小康社会。

二、基本原则

坚持现行标准，把提高脱贫质量摆在首位。坚持产业、就业为本，着力解决收入可持续问题；坚持智志双扶，着力解决自主脱贫动力问题；坚持机制为要，着力解决政策保障可持续问题。

三、主要工作

（一）坚决打好脱贫攻坚决胜战。

一、现代社会管理的复杂性需要计算机网络技术的支撑

（一）社会管理创新

社会管理创新是指在现有社会管理条件下，运用现有的资源和经验，依据政治、经济和社会的发展态势，尤其是依据社会自身运行规律乃至社会管理的相关理念和规范，研究并运用新的社会管理理念、知识、技术、方法和机制等，对传统管理模式及相应的管理方式和方法进行改造、改进和改革，建构新的社会管理机制和制度，以实现社会管理新目标的活动或者这些活动的过程。社会管理创新既是活动，也是活动的过程，是以社会管理存在为前提的，其目的在于使社会能够形成更为良好的秩序，产生更为理想的政治、经济和社会效益

（二）现代社会的复杂性

随着社会的发展，现代社会已经变得越来越复杂。现代社会的复杂性主要体现在以下几个方面：

1社会环境的复杂性

会环境的复杂性，亦是一个历史的进程，在这个进程中，历史（时间箭头）具有将简单事物，向复杂性内涵推衍的功能。由于市场经济的发展，很多“单位人”变成“社会人”，这本是一个很好的现象，是国家从计划经济转变为市场经济的一种表现。但是身份的转变却使得社会环境变得越来越复杂，为我国本就薄弱的社会管理带来的更加严峻的挑战。就人类社会环境而言，封闭是人类社会的一种常态。这就非常具体地点出了人类社会，必然具有的不确定性特征，因为在有序与无序并存的环境条件下，任何事物都被赋予了不确定性的内涵，更何况人的行为对“无序与有序”兼而有之的条件，本身就具有先天的主动性。这种行为的主动性，加上行为的历史进程，就?足了人类社会被赋予复杂与不确定性特征的条件。

2020年是决胜全面建成小康社会、决战脱贫攻坚的收官之年。为深入贯彻落实中央、省、市、县脱贫攻坚的决策部署，进一步提升脱贫攻坚工作成效，全面打好打赢脱贫攻坚战，根据有关规定，结合乡情实际，特制定本方案。

一、总体要求

以新时代中国特色社会主义思想和扶贫开发重要论述为指导、全面完成减贫任务为基础、巩固提升脱贫攻坚成果为主线，深入贯彻落实党的四中全会与视察和重要讲话精神，有效应对肺炎疫情带来的风险与挑战，严格按照“四不摘”要求，突出问题导向，落实精准方略，完善优化政策，坚持尽锐出战，落实精准方略，全面夯实“四大”保障扶贫，大力推进“八大”提升行动，健全完善“六大”工作机制，配合做好国家脱贫攻坚普查，奋力夺取脱贫攻坚全面胜利，确保与全国同步进入全面小康社会。

二、主要工作

（一）坚决打好脱贫攻坚决胜战

1.坚决打好防控疫情影响风险“阻击战”。全面排查、动态监测、有效应对疫情风险，重点排查监测疫情影响剩余贫困人口脱贫、导致脱贫人口返贫、造成边缘人口致贫等风险，按照“缺什么、补什么”原则，因户因人施策、确保遇困遇病遇灾不返贫不致贫。坚决贯彻落实好《中共市委办公室市人民政府办公室印发〈关于有效应对肺炎疫情坚决打赢脱贫攻坚战的若干措施〉的通知》（赣市办发〔2020〕1号）文件精神，扎实开展疫中疫后分类预警与防范，深入分析研判疫情风险新挑战，强化包村指挥长与驻村工作队驻村帮扶责任，积极为贫困群众排忧解难，突出产业就业帮扶重点，有效应对疫情影响风险，坚决打赢疫情防控阻击战。（牵头责任领导：责任干部：各村第一书记、各村书记）

2.坚决打好全面完成脱贫任务“歼灭战”。紧盯剩余23户44人未脱贫人口，聚焦致贫主因，落实帮扶举措，彻底解决“两不愁三保障”问题。强化综合保障扶贫，对完全或部分丧失劳动能力的特殊贫困人口实行兜底保障政策，实现应保尽保；每村提取一定比例光伏扶贫收益设立深度贫困人群保障扶贫基金，发放50元—200元/人.月特困扶助保障金；加大临时救助力度，及时将符合条件的特困对象列入救助范围。通过公益性岗位、资产收益分红等途径增加弱劳力贫困家庭收入，确保剩余贫困人口全部脱贫。探索互助养老、设立孝善基金和孝老食堂等模式，创新家庭养老方式，健全农村养老服务体系。（牵头责任领导：责任干部：各村第一书记、各村书记）