慢性病培训范例

为进一步推动我市慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）综合防治工作，倡导健康生活方式，提高慢性病规范化管理水平，促进城乡居民基本公共卫生服务均等化，市政府决定创建省级慢性病综合防治示范市，并制定本实施方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，认真实施慢性病危险因素预防与干预策略，落实健康促进和综合防控措施，提高慢性病防治水平，保障群众身体健康，维护社会和谐稳定。

二、创建目标

（一）总体目标。通过开展创建省级慢性病综合防治示范市工作，将慢性病综合防治与基层卫生服务、健康•全民健康生活方式行动、省减盐防控高血压等有机结合，探索以乡镇卫生院和街道社区卫生服务中心为实施主体，社区卫生服务站和村卫生室为服务单元，以健康教育和健康促进为主要手段，以高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤为重点的慢性病综合防治模式，建立符合我市实际的慢性病综合防控工作机制，切实提高慢性病防治水平，确保完成各项创建工作要求，力争年内顺利通过省卫生厅评审验收。

（二）工作目标

1、建立政府主导、多部门协作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制。

1对象与方法

1.1对象

2012年3月—2013年6月杭州市上城区随机抽取2个社区进行病人健康问卷抑郁量表调查，各社区分别筛查出84例抑郁患者。纳入标准:(1)本地居民;(2)年龄≥60岁;(3)沟通无障碍;(4)病人健康问卷抑郁量表(PHQ－9)≥5。排除标准:(1)患急性严重威胁生命的躯体疾病;(2)有严重精神障碍者且有自杀风险。

1.2方法

1.2.1问卷调查

自行设计调查问卷，包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、居住条件、慢性病情况和慢性病管理评级等情况。慢性病管理评级是社区医生依据慢性病控制情况以及伴随的危险因素、靶器官损害来进行分级管理。

1.2.2病人健康问卷(Patienthealthquestionnaire，简称PHQ－9)抑郁量表

[摘要]基层医疗卫生机构的主要职能是向区域范围内居民提供基本公共服务，在慢性病防治过程中发挥“守门人”的角色。本文运用案例分析法，研究基层医疗卫生机构的慢性病管理举措，发现存在基层医务人员数量紧缺、信息平台建设不平衡、健康教育力度不足、慢性病管理体系不健全等问题，建议加强人才队伍建设、加快慢性病管理信息平台建设、开展个性化健康干预、推进分级诊疗、完善家庭医生配套保障政策，逐步提升基层医疗卫生机构的慢性病防治能力。

[关键词]基层医疗卫生机构；慢性病管理；案例分析

2019年我国因慢性病导致的死亡占总死亡的88.5%，面对如此严峻的慢性病防控形势，党中央、国务院高度重视，将实施慢性病综合防控战略纳入《“健康中国2030”规划纲要》[1]。2021年2月，国家卫生健康委在回复十三届人大会议提出的《关于加强基层公共卫生工作的建议》中提到：“慢性病管理要在基层逐步形成以全科医生为主体、全科专科有效联动、医防有机融合的家庭医生签约服务模式，为群众提供基本医疗、公共卫生、健康管理相融合的服务。”基层医疗卫生机构作为基本医疗和公共卫生的承担者，在慢性病管理中发挥着重要的“依托和网底”作用[2]。本文采用单案例和多案例相结合的案例分析法，分析我国典型城市基层医疗卫生机构的慢性病管理举措，提炼、归纳其中的经验和问题，为基层医疗卫生机构加强慢性病管理提供参考。

1资料来源与方法

通过查阅国家卫生健康委、中国慢性非传染性疾病预防控制中心网站，结合文献研究，以基层医疗卫生机构资源配置、公共卫生服务开展情况、慢性病管理规范度为指标，选择4个直辖市为样本区域。然后根据慢性病管理的创新性和可行性、患者满意度，通过市政府门户网站、微信公众号等途径，最终选择北京市密云区鼓楼社区卫生服务中心、上海市黄浦区打浦桥社区卫生服务中心、重庆市沙坪坝区渝碚路社区卫生服务中心和天津市河西区陈塘庄街社区卫生服务中心作为样本机构，具有较好的代表性。

2基层医疗卫生机构的慢性病管理举措

2.1北京市密云区鼓楼社区卫生服务中心

【摘要】目的探讨慢性病自我管理计划应用于慢性肾脏病患者护理中的效果。方法68例慢性肾脏病患者随机分为两组各34例，对照组采用常规护理，观察组在常规护理基础上采用慢性病自我管理计划，比较两组护理前后的自我管理能力评分及肾功能。结果护理后6个月，观察组的自我管理能力评分显著高于对照组，Scr、BUN、PRO水平均显著低于对照组，Ccr水平显著高于对照组（P＜0．05）。结论慢性病自我管理计划应用于慢性肾脏病患者的护理中，可以提高患者的自我管理能力，改善其肾功能。

【关键词】慢性肾脏病；慢性病自我管理计划；自我管理能力；肾功能

慢性肾脏病是指患者由于各种原因导致肾脏结构及功能发生变化或存在障碍，若患者病情得不到有效控制，会引发终末期肾脏疾病等严重并发症［1］。除了临床治疗外，慢性肾脏病患者若想有效控制症状、改善肾功能，需要持之以恒地通过自我管理应对疾病的进展，但是多数患者一旦离开医护人员，疾病便得不到有效的控制［2］。本研究探讨慢性病自我管理计划应用于慢性肾脏病患者护理中的效果，现报道如下。

1资料与方法

1．1一般资料。经医院伦理委员会批准，选择我院2017年3月至2018年6月期间收治的68例慢性肾脏病患者为研究对象。纳入标准：符合WHO制定的慢性肾脏病诊断标准；患者及家属均同意参与研究；患者的沟通、认知等能力正常；患者不存在严重并发症。排除标准：恶性肿瘤者；心脑肝肺等器官有严重疾病者；免疫力极度低下者；严重感染者；精神疾病者。通过抽签的方式将入选患者随机分为对照组（n＝34，白签）和观察组（n＝34，红签）。对照组男20例，女14例；年龄41～76岁，平均（56．43±4．53）岁。观察组男19例，女15例；年龄42～78岁，平均（56．87±4．37）岁。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2护理方法。对照组患者采用常规护理，如用药指导、密切监测生命体征等。观察组在对照组基础上采用慢性病自我管理计划，具体措施如下：（A）制定自我管理手册。科室医护人员根据慢性肾脏病的特点，结合国内外优秀经验，为患者制定自我管理手册，设计自我管理记录表及行动计划表，对患者进行为期7d的慢性肾脏病自我管理项目培训。（B）自我管理培训内容：①疾病管理。护士教会患者监测血压、采集尿液，并指导患者掌握观察尿液颜色、性质的方法，让其学会阅读肾功能检验报告。②用药管理。嘱咐患者严格按照医嘱用药，禁止服用对肾脏有损害的药物，若患者存在局部感染，不要注射、口服抗生素，应该选择局部用药［3］。③情绪管理。护士教会患者感知自身情绪，调节、控制负面情绪，告知其排解压力的方法，比如适当运动、听音乐、向亲朋倾诉等。④饮食管理。护士向患者宣教健康合理饮食的重要性，根据患者实际需要、喜好等制定饮食计划［4］，指导患者严格控制水分、盐分的摄入量，以低脂、低糖、低磷、低盐、高纤维素、优质蛋白、清淡的食物为主。⑤一般生活管理。告知患者禁烟、限酒，指导其根据自身水肿、血压等情况确定营养物质的摄入量，室内需要保持干净、整洁，每天定时通风。⑥休息与活动指导。患者需多休息，不要过度劳累，可以进行适当的运动提高身体素质，如散步、太极拳、瑜伽等，但是不应剧烈运动。⑦出院指导。护士对患者出院后可能出现的问题进行评估，与患者一同制定院外护理计划，让其根据计划进行自我护理，嘱咐定期回院复查尿常规及肾功能；若是患者出院后有尿路感染等情况，需要回院就医。

1．3观察指标。①使用《慢性肾病自我管理研究测量表》［5］对两组患者护理前及护理后6个月的自我管理能力进行评分，包括症状管理、情绪管理、自我效能，共51题，均为1～5级评分法，总分为255分，分数越高表示自我管理能力越强。②在护理前及护理后6个月检查两组患者的肾功能指标，包括血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、尿蛋白（PRO）、血肌酐清除率（Ccr）。

【摘要】目的：探究在老年高血压管理中使用社区慢性病管理的临床作用。方法：选取同一社区内的100例老年高血压患者，采取随机方式分为对照组和观察组，分别使用常规管理方法和社区慢性病管理方法，比较两组患者的舒张压、收缩压改善状况和管理满意度。结果：观察组舒张压、收缩压改善状况优于对照组，观察组管理满意度高于对照组(P<0.05)。结论：在老年高血压疾病管理中，使用社区慢性病管理方式的临床效果极佳，有利于患者改善自身血压状况，提高管理满意度。

【关键词】社区慢性病管理；老年高血压

高血压疾病是一种临床常见疾病，主要特征为舒张压、收缩压增高[1]。本文选取100例老年高血压患者，使用社区慢性病管理方法与常规管理方法进行对比，探究社区慢性病管理方法在老年高血压管理中的临床效果，具体研究如下。

1资料和方法

1.1一般资料

选取同一社区内的100例老年高血压患者，均经过临床诊断后确诊为老年高血压疾病，符合《中国高血压防治指南》评判标准。对照组50例，高血压病史1～3年，平均病史(1.5±0.2)年。其中男29例，年龄66～72岁，平均年龄(68.4±0.5)岁；女21例，年龄65～73岁，平均年龄(69.1±0.9)岁。观察组50例，高血压病史1～3年，平均病史(1.6±0.1)年。其中男28例，年龄66～71岁，平均年龄(68.1±0.6)岁；女22例，年龄65～73岁，平均年龄(69.3±0.8)岁。两组患者在年龄、男女比例、病史方面对比无较大差异(P>0.05)，具有良好的可比性。

1.2方法

[摘要]了解新一线城市中小企业（smallandmediumsizedenterprises，SMEs）工人生命质量（QualityofLife，QOL）现状并分析其影响因素，为提高工人的QOL、制定卫生保健相关政策提供参考依据，为新一线城市开展SMEs工人的健康促进工作提供建议。以新一线城市SMEs工人为研究对象，由受过培训的调查人员统一发放和回收调查问卷。调查工具包括：自编一般情况调查问卷和中文版SF-36（TheShortForm-36HealthSurvey，SF-36）健康调查量表。使用Epidata3.0软件建立数据库并整理数据，使用统计软件SPSS19.0对资料进行量表信度评价、统计描述、独立样本t检验、单因素方差分析和多元回归分析。多元回归分析结果显示：影响新一线城市SMEs生命质量的因素主要有年龄、是否与家人同住、是否患慢性病、是否吸烟。新一线城市SMEs的工人生命质量存在问题，工人的生命质量应该成为社会关注的重点。

[关键词]生命质量；新一线城市；中小企业；影响因素

社会经济发展、现代健康观念的转变以及“健康中国2030”规划纲要的提出,生命质量（QualityofLife,QOL）成为社会关注的焦点。QOL是评估健康的重要指标及衡量国家经济发展水平、社会文明程度的重要标志。

一、对象和方法

（一）对象

对象为年龄≥18周岁、对本研究知情同意的新一线城市SMEs工人。

（二）调查方法

摘要：慢性病健康管理服务的实施，有利于提高患者对健康常识的知晓率以及自我管理能力，降低疾病发生率，能够帮助患者有效改善生活质量，构建更为良好和谐的护患关系，提升患者满意度，对患者的病情康复具有尤为重要的意义。

慢性病属于一种可对患者正常生活构成严重影响的顽固性恶疾，是慢性非传染性疾病的统称，如常见的高血压、糖尿病、冠心病等。病发初期对患者的影响相对较小，因此部分患者对此不够重视。但随着病程的不断发展，将可能对患者的心、肾等重要器官造成损害，致使患者逐渐丧失劳动能力，长期的治疗干预还会使得患者的心理状态变差，严重影响着患者的生活质量。因此，采取合理的方式来帮助患者提高自我管理能力，降低疾病发生率，进而改善其生活质量，具有尤为重要的意义。基于此，为探究慢性病健康管理服务对患者生活质量的影响，本文对慢性病患者展开了相关研究。将 80 例慢性病患者分为常规组和对照组各 40 例，两组患者性别比例、年龄分布、病程范围等一般基础资料对比无明显差异，具有可比性。

所有入选患者均满足下列条件：无重大全身性身体疾病；具有可参考的相关病历资料；患者本人及家属表示自愿参与本次分析；精神状态正常，配合度高；此前未进行过相关健康管理服务；未伴有传染性疾病，躯体活动正常。予以对照组所纳入患者常规护理干预，包括疾病观测、用药指导、饮食运动指导干预等。观察组所纳入患者则在此基础上，进一步实施慢性病健康管理服务干预，具体如下。组建健康管理小组：由专业的护士、护士长及医生共同组成此次管理小组，定期参加学习培训，提高专业水平，以更好地为患者提供高质量的管理服务。患者健康风险评估：结合患者的基本信息，对其展开相应的健康风险评估，并出具评估报告。报告内容应包括饮食习惯、体力活动能力、生活方式、疾病风险等级等。并结合评估报告内容对患者进行详细讲解，使其能及时了解自己的病情状况。同时，结合患者的个体化差异制订具有针对性的健康管理方案，以提高患者的依从性。心理干预：密切关注患者的心理状态，多与其进行沟通交流，帮助患者及时疏导不良情绪，引导患者有意识地提醒自己保持较为积极乐观的心态，面对疾病和生活。

健康管理事项：借助便捷的互联网平台，对负责健康管理的相关人员展开相应的培训和学习，使其能够熟练地用软件发送电子邮件、手机短信、微信等。做好患者的健康档案管理，并结合其实际情况及时进行相应的修改。对经健康风险评估筛查出的高血压、糖尿病等典型慢性病患者群体，在为其制订健康管理方案时应着重从其饮食习惯、运动习惯等方面入手，同时，还应加强患者的自我用药监督。向患者发放血压、血糖等相关监测表，嘱咐患者在日常生活中进行自我测量统计，以通过具体日期的相关指标记录数据，更好地掌握患者的病情。另外，还应做好对每日服药情况的统计，包括用药种类、服药剂量、服药次数等。定期将所统计的相关量表交由医生进行反馈，以便结合实际情况进行健康管理方案的合理调整。健康报告管理：主检医生应及时将患者的体检和后续自测指标更新至患者的个人健康报告中，并将报告数据中记录于健康管理系统中，以实现数据的同步更新，方便后期必要时的数据调取。健康管理注意事项提醒：管理人员可通过健康管理平台定期向患者发送疾病相关知识、日常生活中的注意事项等。在患者即将进行返院复查时，提前向患者发送具体时间及注意事项，并对复检时间进行确认，以保证患者能顺利入院复查。若医院条件允许，还可开通相关的线上平台，以帮助患者及时答疑解惑，讲解保健知识等。由专门的统计人员将此次分析中所涉及的患者生活质量评分、健康常识知晓率、自我管理能力、护理满意度以及慢性病发病率等相关评测结果，准确录入相关的统计学软件中进行分析处理。两组患者生活质量评分对比：经护理干预后，两组患者的生活质量均有一定改善，观察组患者的改善幅度更为明显。观察组的心理状态评分、社会功能评分、躯体功能评分均显著高于对照组，数据差异明显，具有统计学意义。两组患者健康常识知晓率比较：护理干预前，两组患者对健康常识的知晓率结果不具有统计学差异；护理后均有一定提高，并且观察组明显高于对照组，分别为 90.00%、72.50%，差异明显。

两组患者护理干预前后的自我管理能力对比：干预前，两组患者的自我管理能力评分结果不具有统计学差异；干预后两组均有一定改善，且观察组所得分值明显高于对照组，差异明显。两组患者护理满意度比较：通过对两组患者的护理满意度结果展开调查统计，所得结果显示，观察组总满意度为 95.00%，对照组总满意度为75.00%。相较对照组，观察组明显呈更高显示，差异明显。两组患者慢性病发病率比较：护理干预后，观察组患者中的心脑血管疾病、糖尿病、高血压等病症的发生率均较对照组更低，差异明显。慢性病不同于其他疾病，治疗过程更长，疾病的发生、发展也会对患者的身心健康产生程度更深的影响。因此，需要选择合适的管理方式，以帮助患者有效提高自我管理能力，进而达到降低疾病复发率、改善患者生活质量的目的。慢性病健康管理服务是近年来运用较为广泛的一种综合化管理模式，其管理核心是以患者为中心，对患者开展健康风险评估报告，根据报告内容为患者提供饮食、运动、生活习惯、用药等全方面、多角度的指导干预，以帮助患者及时纠正过往不良习惯。通过对慢性病患者实施慢性病健康管理服务，可使患者提高自我管理能力，加强对疾病的相关认知，走出慢性病认知误区。通过纠正不良生活习惯，培养良好的生活习惯，可从根源上避免疾病致病因素，从而达到改善患者生活质量的目的。从本次分析结果中可以看出：生活质量方面，观察组高于对照组；健康常识知晓率方面，观察组高于对照组；自我管理能力方面，观察组所得分值也明显高于对照组；此外，观察组患者对护理服务的满意度亦明显高于对照组患者。由此可见，实施慢性病健康管理服务对患者的生活质量具有明显改善作用，利于患者病情的康复，同本次分析结果一致。

作者：胡瑶 陈英 单位：重庆医科大学附属第二医院

1资料与方法

1．1一般资料：

选取我院内科房收治的老年慢性病患者200例，其中男123例，女77例，患者的年龄在80～95岁之间，200例患者中有61例为糖尿病患者，51例原发性高血压患者，43例冠心病患者，18例脑卒中患者，15例恶性肿瘤患者，其他12例。

1．2方法：

老年患者是一类非常特殊的患者人群，因此，在老年慢性病患者的护理过程中，针对不同患者的心理状态，注意与患者之间的沟通交流方式和语言艺术的运用。

2结果

本院收治的200例老年慢性病患者的护理过程中，护理人员注重与患者的沟通方式和语言艺术的应用，有193例患者有明显的情绪好转和态度的转变，语言艺术引用的有效率为96．5％，其中有2例患者在长期疾病的折磨下放弃治疗，在护理人员与其沟通后，患者重新获得治疗的信心，并积极配合医护人员的治疗，直至出院。另外7例老年慢性病患者因诊断为晚期肿瘤，未能成功转变心理状态。