慢性病健康评估范例

[摘要]基层医疗卫生机构的主要职能是向区域范围内居民提供基本公共服务，在慢性病防治过程中发挥“守门人”的角色。本文运用案例分析法，研究基层医疗卫生机构的慢性病管理举措，发现存在基层医务人员数量紧缺、信息平台建设不平衡、健康教育力度不足、慢性病管理体系不健全等问题，建议加强人才队伍建设、加快慢性病管理信息平台建设、开展个性化健康干预、推进分级诊疗、完善家庭医生配套保障政策，逐步提升基层医疗卫生机构的慢性病防治能力。

[关键词]基层医疗卫生机构；慢性病管理；案例分析

2019年我国因慢性病导致的死亡占总死亡的88.5%，面对如此严峻的慢性病防控形势，党中央、国务院高度重视，将实施慢性病综合防控战略纳入《“健康中国2030”规划纲要》[1]。2021年2月，国家卫生健康委在回复十三届人大会议提出的《关于加强基层公共卫生工作的建议》中提到：“慢性病管理要在基层逐步形成以全科医生为主体、全科专科有效联动、医防有机融合的家庭医生签约服务模式，为群众提供基本医疗、公共卫生、健康管理相融合的服务。”基层医疗卫生机构作为基本医疗和公共卫生的承担者，在慢性病管理中发挥着重要的“依托和网底”作用[2]。本文采用单案例和多案例相结合的案例分析法，分析我国典型城市基层医疗卫生机构的慢性病管理举措，提炼、归纳其中的经验和问题，为基层医疗卫生机构加强慢性病管理提供参考。

1资料来源与方法

通过查阅国家卫生健康委、中国慢性非传染性疾病预防控制中心网站，结合文献研究，以基层医疗卫生机构资源配置、公共卫生服务开展情况、慢性病管理规范度为指标，选择4个直辖市为样本区域。然后根据慢性病管理的创新性和可行性、患者满意度，通过市政府门户网站、微信公众号等途径，最终选择北京市密云区鼓楼社区卫生服务中心、上海市黄浦区打浦桥社区卫生服务中心、重庆市沙坪坝区渝碚路社区卫生服务中心和天津市河西区陈塘庄街社区卫生服务中心作为样本机构，具有较好的代表性。

2基层医疗卫生机构的慢性病管理举措

2.1北京市密云区鼓楼社区卫生服务中心

为进一步推动我市慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）综合防治工作，倡导健康生活方式，提高慢性病规范化管理水平，促进城乡居民基本公共卫生服务均等化，市政府决定创建省级慢性病综合防治示范市，并制定本实施方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，认真实施慢性病危险因素预防与干预策略，落实健康促进和综合防控措施，提高慢性病防治水平，保障群众身体健康，维护社会和谐稳定。

二、创建目标

（一）总体目标。通过开展创建省级慢性病综合防治示范市工作，将慢性病综合防治与基层卫生服务、健康•全民健康生活方式行动、省减盐防控高血压等有机结合，探索以乡镇卫生院和街道社区卫生服务中心为实施主体，社区卫生服务站和村卫生室为服务单元，以健康教育和健康促进为主要手段，以高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤为重点的慢性病综合防治模式，建立符合我市实际的慢性病综合防控工作机制，切实提高慢性病防治水平，确保完成各项创建工作要求，力争年内顺利通过省卫生厅评审验收。

（二）工作目标

1、建立政府主导、多部门协作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制。

摘要：本文采用文献研究的方式，阅读大量有关慢性病病人健康素养状况、对慢性病病人的健康饮食指导的文献，并就文献进行分析。

关键词：健康素养;健康饮食;慢性病人

我国拥有着悠久的饮食文化，许多疾病是饮食不当所致，所以良好的饮食习惯对预防和控制慢性病有着积极的作用。[1]有研究报道[2]，低健康素养在慢性病患者中非常常见。因此，改变慢性病患者的饮食认知程度对慢性病病人的病情和预后有着重要的影响。健康素养是指个人在进行与医疗卫生服务、预防疾病、促进健康等相关的日常活动时，获取和运用这些健康信息以维护和促进自身健康的能力。[3]如何提高慢性病患者促进自身健康的能力，能否在慢性病患者药物治疗的同时，给予良好的饮食管理，改变其不良饮食习惯，是当今社会的热门话题。

一、健康素养研究现状

（一）研究结果

上世纪70年代，在一篇题为《将健康教育视为社会政策》的文章[4]中首次出现了“健康素养”一词。研究表明[5]人群健康状况可以用健康素养来预测，与社会经济、年龄等预测因子相比，健康素养这一预测因子更强。而健康素养的高低可以影响人群的健康状况，健康素养低的个体，无法运用正确的健康信息，不了解生活方式对健康的影响。而高健康素养的人群，会有意识控制自己的不良行为习惯，根据自己的实际情况来调整自己的饮食，使身体保持健康状态，从而提高群体的健康水平。

（二）研究工具

【摘要】目的：探讨基于4CH8理论的儿童慢性病健康管理的应用效果。方法：选取120例慢性病患儿，根据入院先后顺序分为干预组和对照组，每组60例。对照组采用传统慢性病管理方案，干预组在对照组基础上采用4CH8健康管理模式。比较两组患儿干预前后疾病认知评分以及连续性指标达标率、并发症发生率及干预组规范管理率。结果：干预后，干预组疾病认知度评分明显高于对照组（P＜0．05）。干预组连续性指标达标率为98．33％（59／60），明显高于对照组的88．33％（53／50）；干预组规范管理率为95．00％（57／60）；明显高于对照组的75．00％（45／60）；干预组并发症发生率为1．67％（1／60），明显低于对照组的11．67％（7／60），差异均有统计学意义（P＜0．05）。结论：对患有慢性病的儿童采取基于4CH8理论的健康管理模式，可有效提升患儿对疾病的认知度、连续性指标达标率及规范管理率，降低并发症发生率。

【关键词】儿童慢性病；4CH8理论；健康管理

儿童在生长发育过程中会出现多种慢性病，如湿疹、腹泻、维生素D缺乏症、上呼吸道感染、营养不良、牛奶蛋白过敏症、贫血等，部分慢性病可长期存在，严重影响患儿的心理、生理功能，降低其生活质量［1］。本文探讨4CH8理论在儿童慢性病健康管理中的应用效果，现报道如下。

1临床资料

1．1一般资料。选取2017年1月至2020年3月惠州市中心人民医院博罗分院收治的120例慢性病患儿，根据入院先后顺序分为干预组和对照组。每组60例。对照组男35例，女25例；上呼吸道感染20例，维生素D缺乏症25例，牛奶蛋白过敏症10例，营养不良5例；年龄1～6岁，平均（2．26±0．14）岁。干预组男36例，女24例；上呼吸道感染30例，维生素D缺乏症20例，牛奶蛋白过敏症5例，营养不良5例；年龄1～7岁，平均（2．29±0．16）岁。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。本研究方案经医院伦理委员会审核批准（批号：20160909221）。

1．2纳入标准。慢性病病历资料完整；符合患儿家长签署知情同意书。1．3排除标准有心肝肾等器官功能严重疾病者；患有其他恶性疾病或家族遗传疾病的患者。

2干预方法

摘要：慢性病健康管理服务的实施，有利于提高患者对健康常识的知晓率以及自我管理能力，降低疾病发生率，能够帮助患者有效改善生活质量，构建更为良好和谐的护患关系，提升患者满意度，对患者的病情康复具有尤为重要的意义。

慢性病属于一种可对患者正常生活构成严重影响的顽固性恶疾，是慢性非传染性疾病的统称，如常见的高血压、糖尿病、冠心病等。病发初期对患者的影响相对较小，因此部分患者对此不够重视。但随着病程的不断发展，将可能对患者的心、肾等重要器官造成损害，致使患者逐渐丧失劳动能力，长期的治疗干预还会使得患者的心理状态变差，严重影响着患者的生活质量。因此，采取合理的方式来帮助患者提高自我管理能力，降低疾病发生率，进而改善其生活质量，具有尤为重要的意义。基于此，为探究慢性病健康管理服务对患者生活质量的影响，本文对慢性病患者展开了相关研究。将 80 例慢性病患者分为常规组和对照组各 40 例，两组患者性别比例、年龄分布、病程范围等一般基础资料对比无明显差异，具有可比性。

所有入选患者均满足下列条件：无重大全身性身体疾病；具有可参考的相关病历资料；患者本人及家属表示自愿参与本次分析；精神状态正常，配合度高；此前未进行过相关健康管理服务；未伴有传染性疾病，躯体活动正常。予以对照组所纳入患者常规护理干预，包括疾病观测、用药指导、饮食运动指导干预等。观察组所纳入患者则在此基础上，进一步实施慢性病健康管理服务干预，具体如下。组建健康管理小组：由专业的护士、护士长及医生共同组成此次管理小组，定期参加学习培训，提高专业水平，以更好地为患者提供高质量的管理服务。患者健康风险评估：结合患者的基本信息，对其展开相应的健康风险评估，并出具评估报告。报告内容应包括饮食习惯、体力活动能力、生活方式、疾病风险等级等。并结合评估报告内容对患者进行详细讲解，使其能及时了解自己的病情状况。同时，结合患者的个体化差异制订具有针对性的健康管理方案，以提高患者的依从性。心理干预：密切关注患者的心理状态，多与其进行沟通交流，帮助患者及时疏导不良情绪，引导患者有意识地提醒自己保持较为积极乐观的心态，面对疾病和生活。

健康管理事项：借助便捷的互联网平台，对负责健康管理的相关人员展开相应的培训和学习，使其能够熟练地用软件发送电子邮件、手机短信、微信等。做好患者的健康档案管理，并结合其实际情况及时进行相应的修改。对经健康风险评估筛查出的高血压、糖尿病等典型慢性病患者群体，在为其制订健康管理方案时应着重从其饮食习惯、运动习惯等方面入手，同时，还应加强患者的自我用药监督。向患者发放血压、血糖等相关监测表，嘱咐患者在日常生活中进行自我测量统计，以通过具体日期的相关指标记录数据，更好地掌握患者的病情。另外，还应做好对每日服药情况的统计，包括用药种类、服药剂量、服药次数等。定期将所统计的相关量表交由医生进行反馈，以便结合实际情况进行健康管理方案的合理调整。健康报告管理：主检医生应及时将患者的体检和后续自测指标更新至患者的个人健康报告中，并将报告数据中记录于健康管理系统中，以实现数据的同步更新，方便后期必要时的数据调取。健康管理注意事项提醒：管理人员可通过健康管理平台定期向患者发送疾病相关知识、日常生活中的注意事项等。在患者即将进行返院复查时，提前向患者发送具体时间及注意事项，并对复检时间进行确认，以保证患者能顺利入院复查。若医院条件允许，还可开通相关的线上平台，以帮助患者及时答疑解惑，讲解保健知识等。由专门的统计人员将此次分析中所涉及的患者生活质量评分、健康常识知晓率、自我管理能力、护理满意度以及慢性病发病率等相关评测结果，准确录入相关的统计学软件中进行分析处理。两组患者生活质量评分对比：经护理干预后，两组患者的生活质量均有一定改善，观察组患者的改善幅度更为明显。观察组的心理状态评分、社会功能评分、躯体功能评分均显著高于对照组，数据差异明显，具有统计学意义。两组患者健康常识知晓率比较：护理干预前，两组患者对健康常识的知晓率结果不具有统计学差异；护理后均有一定提高，并且观察组明显高于对照组，分别为 90.00%、72.50%，差异明显。

两组患者护理干预前后的自我管理能力对比：干预前，两组患者的自我管理能力评分结果不具有统计学差异；干预后两组均有一定改善，且观察组所得分值明显高于对照组，差异明显。两组患者护理满意度比较：通过对两组患者的护理满意度结果展开调查统计，所得结果显示，观察组总满意度为 95.00%，对照组总满意度为75.00%。相较对照组，观察组明显呈更高显示，差异明显。两组患者慢性病发病率比较：护理干预后，观察组患者中的心脑血管疾病、糖尿病、高血压等病症的发生率均较对照组更低，差异明显。慢性病不同于其他疾病，治疗过程更长，疾病的发生、发展也会对患者的身心健康产生程度更深的影响。因此，需要选择合适的管理方式，以帮助患者有效提高自我管理能力，进而达到降低疾病复发率、改善患者生活质量的目的。慢性病健康管理服务是近年来运用较为广泛的一种综合化管理模式，其管理核心是以患者为中心，对患者开展健康风险评估报告，根据报告内容为患者提供饮食、运动、生活习惯、用药等全方面、多角度的指导干预，以帮助患者及时纠正过往不良习惯。通过对慢性病患者实施慢性病健康管理服务，可使患者提高自我管理能力，加强对疾病的相关认知，走出慢性病认知误区。通过纠正不良生活习惯，培养良好的生活习惯，可从根源上避免疾病致病因素，从而达到改善患者生活质量的目的。从本次分析结果中可以看出：生活质量方面，观察组高于对照组；健康常识知晓率方面，观察组高于对照组；自我管理能力方面，观察组所得分值也明显高于对照组；此外，观察组患者对护理服务的满意度亦明显高于对照组患者。由此可见，实施慢性病健康管理服务对患者的生活质量具有明显改善作用，利于患者病情的康复，同本次分析结果一致。

作者：胡瑶 陈英 单位：重庆医科大学附属第二医院

摘要：文章对社区卫生服务中心门诊的老年慢性病患者进行护理干预，发现门诊护理干预可以提高老年慢性病患者对疾病相关知识的知晓水平，同时提升患者的用药依从性和护理满意度。

关键词：门诊护理；慢性病；老年；用药依从性；满意度

随着年龄的增长，机体各项生理功能不断下降，发生慢性病的概率逐渐增加［1－2］。老年慢性病具有病程长、病情迁延不愈及相关并发症多等特点［3］，一般需要长期服药治疗。老年慢性病患者普遍存在自我护理能力减弱、日常活动量少等问题［4］，往往用药依从性差［5］，生活质量下降。本研究探讨门诊护理干预对老年慢性病患者用药依从性和满意度的影响。

1资料与方法

1．1临床资料

将2015年3月—2017年12月我中心收治的老年慢性病患者106例，按照随机数字表法分为观察组和对照组各53例。纳入标准：（1）年龄≥65岁；（2）合并疾病均处于临床缓解期；（3）无严重心肺功能衰竭；（4）无语言沟通障碍。观察组中男32例，女21例，年龄65～82岁，平均73.2±10.5岁；疾病类型：高血压21例，冠心病15例，糖尿病13例，慢性呼吸系统疾病4例；病程5～13年，平均9.7±2.3年。对照组男33例，女20例，年龄65～81岁，平均72.6±9.2岁；疾病类型：高血压20例，冠心病16例，糖尿病12例，消化系统疾病5例；病程5～13年，平均9.6±2.1年。两组上述一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组接受常规护理，观察组在常规护理干预基础上给予门诊护理干预。

1.2常规护理

[摘要]目前全国肺炎疫情防控进入常态化，老年人是疫情防控和健康管理的重点人群，应聚焦其多维度健康影响因素，将医疗服务与公共卫生服务相结合，推动单纯慢性病防控模式向慢性病和疫病并重防控模式转变。基于此，提出常态化疫情防控下的老年人健康管理策略：从科学体检入手，建立良好的生活方式；利用信息化手段，推进“智慧养老”、社区养老服务。

[关键词]常态化疫情防控；老年人；健康管理；慢性病管理

当前，我国进入了肺炎疫情常态化防控阶段，但境外输入病例时有发生，仍不能放松警惕。对此，老年人健康维护应以健康管理为主，慢性病和疫病防控并重，普及健康知识，提高健康素养，促进健康老龄化的实现。

1老年人是常态化疫情防控和健康管理重点人群

健康老龄化是指发展和维持使老年人保持健康的身体功能，包括内在能力（即身体和心理能力的组合）、生活环境（包括实体、社会和政策环境）及其之间的互动[1]。随着人口老龄化、高龄化程度的加深，老年人对健康服务的需求剧增，推进健康老龄化是应对老龄化高速发展态势的必由之路。《2020年世界卫生统计》数据显示，中国人均预期寿命由2000年的72岁提高到2019年的77.3岁，但人均健康预期寿命仅68.7岁，老年人带病带残存活率较高。2018年底，我国2.49亿老年人中患慢性病的有1.5亿人，失能老人数量也快速增加，预计2050年将达到1.075亿人[2]，对社会和家庭产生了沉重的压力。人群普遍易感，但老年人和慢性病患者的重症和死亡风险较高[3]。钟南山团队研究显示，合并基础疾病的老年男性更容易感染；且死亡病例中，大多数为60岁及以上患者，合并慢性病的肺炎患者死亡率远高于无合并症者[4]。

2常态化疫情防控下，应推进慢性病和疫病并重的健康管理模式

合并慢性病的老年患者是肺炎疫情的高危人群，而科学的健康管理可能是老年人抵御传染风险的重要因素[5]。但目前我国对慢性病老年患者的健康管理缺乏连贯性，主要表现在：一是基层医疗卫生机构人员不足与能力不够问题并存，患者有充分的就医选择自主权，社区首诊无法强制落实，分级诊疗无法有效推进； 二是基层医疗卫生机构与各级医院之间沟通协作不充分；三是慢性病患者的健康意识不足，自我健康管理能力较差。常态化疫情防控下，健康管理应实行慢性病和疫病防控并重，以社区为平台，强化早期筛查；开展健康教育和风险评估，宣传正确的慢性病管理理念、知识和技能；对慢性病患者的膳食、行为生活方式、心理状态、社会环境等方面开展健康干预。

1对象与方法

1.1对象

2012年3月—2013年6月杭州市上城区随机抽取2个社区进行病人健康问卷抑郁量表调查，各社区分别筛查出84例抑郁患者。纳入标准:(1)本地居民;(2)年龄≥60岁;(3)沟通无障碍;(4)病人健康问卷抑郁量表(PHQ－9)≥5。排除标准:(1)患急性严重威胁生命的躯体疾病;(2)有严重精神障碍者且有自杀风险。

1.2方法

1.2.1问卷调查

自行设计调查问卷，包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、居住条件、慢性病情况和慢性病管理评级等情况。慢性病管理评级是社区医生依据慢性病控制情况以及伴随的危险因素、靶器官损害来进行分级管理。

1.2.2病人健康问卷(Patienthealthquestionnaire，简称PHQ－9)抑郁量表