慢性病管理范例

【摘要】目的：探究在老年高血压管理中使用社区慢性病管理的临床作用。方法：选取同一社区内的100例老年高血压患者，采取随机方式分为对照组和观察组，分别使用常规管理方法和社区慢性病管理方法，比较两组患者的舒张压、收缩压改善状况和管理满意度。结果：观察组舒张压、收缩压改善状况优于对照组，观察组管理满意度高于对照组(P<0.05)。结论：在老年高血压疾病管理中，使用社区慢性病管理方式的临床效果极佳，有利于患者改善自身血压状况，提高管理满意度。

【关键词】社区慢性病管理；老年高血压

高血压疾病是一种临床常见疾病，主要特征为舒张压、收缩压增高[1]。本文选取100例老年高血压患者，使用社区慢性病管理方法与常规管理方法进行对比，探究社区慢性病管理方法在老年高血压管理中的临床效果，具体研究如下。

1资料和方法

1.1一般资料

选取同一社区内的100例老年高血压患者，均经过临床诊断后确诊为老年高血压疾病，符合《中国高血压防治指南》评判标准。对照组50例，高血压病史1～3年，平均病史(1.5±0.2)年。其中男29例，年龄66～72岁，平均年龄(68.4±0.5)岁；女21例，年龄65～73岁，平均年龄(69.1±0.9)岁。观察组50例，高血压病史1～3年，平均病史(1.6±0.1)年。其中男28例，年龄66～71岁，平均年龄(68.1±0.6)岁；女22例，年龄65～73岁，平均年龄(69.3±0.8)岁。两组患者在年龄、男女比例、病史方面对比无较大差异(P>0.05)，具有良好的可比性。

1.2方法

【摘要】目的：探讨基于4CH8理论的儿童慢性病健康管理的应用效果。方法：选取120例慢性病患儿，根据入院先后顺序分为干预组和对照组，每组60例。对照组采用传统慢性病管理方案，干预组在对照组基础上采用4CH8健康管理模式。比较两组患儿干预前后疾病认知评分以及连续性指标达标率、并发症发生率及干预组规范管理率。结果：干预后，干预组疾病认知度评分明显高于对照组（P＜0．05）。干预组连续性指标达标率为98．33％（59／60），明显高于对照组的88．33％（53／50）；干预组规范管理率为95．00％（57／60）；明显高于对照组的75．00％（45／60）；干预组并发症发生率为1．67％（1／60），明显低于对照组的11．67％（7／60），差异均有统计学意义（P＜0．05）。结论：对患有慢性病的儿童采取基于4CH8理论的健康管理模式，可有效提升患儿对疾病的认知度、连续性指标达标率及规范管理率，降低并发症发生率。

【关键词】儿童慢性病；4CH8理论；健康管理

儿童在生长发育过程中会出现多种慢性病，如湿疹、腹泻、维生素D缺乏症、上呼吸道感染、营养不良、牛奶蛋白过敏症、贫血等，部分慢性病可长期存在，严重影响患儿的心理、生理功能，降低其生活质量［1］。本文探讨4CH8理论在儿童慢性病健康管理中的应用效果，现报道如下。

1临床资料

1．1一般资料。选取2017年1月至2020年3月惠州市中心人民医院博罗分院收治的120例慢性病患儿，根据入院先后顺序分为干预组和对照组。每组60例。对照组男35例，女25例；上呼吸道感染20例，维生素D缺乏症25例，牛奶蛋白过敏症10例，营养不良5例；年龄1～6岁，平均（2．26±0．14）岁。干预组男36例，女24例；上呼吸道感染30例，维生素D缺乏症20例，牛奶蛋白过敏症5例，营养不良5例；年龄1～7岁，平均（2．29±0．16）岁。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。本研究方案经医院伦理委员会审核批准（批号：20160909221）。

1．2纳入标准。慢性病病历资料完整；符合患儿家长签署知情同意书。1．3排除标准有心肝肾等器官功能严重疾病者；患有其他恶性疾病或家族遗传疾病的患者。

2干预方法

摘要：目的：探究强化健康教育在慢性病管理中的应用价值。方法：选取于2017年8月至2018年8月我社区中心就诊的200例慢性疾病患者作为研究样本，随机分为强化组和对照组，各100例，强化组进行强化健康教育。对所有患者的临床资料予以回顾分析。结果：强化健康教育干预后慢性疾病患者的吸烟、饮酒、高脂饮食、心理不健康、运动不足等行为较干预前有了很大的改善（P＜0.05）。血压、血糖、血脂、体重指数、用药品种及数量数量等指标较前明显改善，临床用药减少，自觉症状较前好转。结论：在慢性疾病的管理过程中实施强化健康教育，既可增强社区居民的健康意识，又可有效控制慢性病的进展恶化及防止、延缓并发症。

关键词：健康教育；慢性病；应用价值

近年来，随着国家经济的快速发展，我国的慢性疾病发率逐年增高，发病年龄日趋年轻化，其在人群死因中的占比超过80%，疾病负担为69%[1]。为了有效控制慢性疾病发展，减少慢性疾病对人类健康的伤害，需要不断强化慢性疾病管理，医务人员是整个管理过程中的关键环节。本次研究，选取于2017年8月至2018年8月社区卫生服务中心就诊的200例慢性疾病患者进行回顾性研究分析，旨在探究强化健康教育在慢性疾病管理中的具体应用价值。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2017年8月至2018年8月间就诊于我社区卫生服务中心的200例慢性疾病患者作为研究样本。据统计，200例慢性疾病患者中有70例高血压（35.00%）、45例冠心病（22.50%）、22例高脂血症（11.00%）、13例慢性支气管炎（6.50%）、32例糖尿病（16.00%）及18例脑血管病（9.00%）。其中患上述疾病2种以上（包括2种）的75人，占37.5%随机分为强化组及对照组，每组各100例患者，全部患者已知晓本研究目的，并签订知情同意书。

1.2研究方法

【摘要】目的探讨慢性病自我管理计划应用于慢性肾脏病患者护理中的效果。方法68例慢性肾脏病患者随机分为两组各34例，对照组采用常规护理，观察组在常规护理基础上采用慢性病自我管理计划，比较两组护理前后的自我管理能力评分及肾功能。结果护理后6个月，观察组的自我管理能力评分显著高于对照组，Scr、BUN、PRO水平均显著低于对照组，Ccr水平显著高于对照组（P＜0．05）。结论慢性病自我管理计划应用于慢性肾脏病患者的护理中，可以提高患者的自我管理能力，改善其肾功能。

【关键词】慢性肾脏病；慢性病自我管理计划；自我管理能力；肾功能

慢性肾脏病是指患者由于各种原因导致肾脏结构及功能发生变化或存在障碍，若患者病情得不到有效控制，会引发终末期肾脏疾病等严重并发症［1］。除了临床治疗外，慢性肾脏病患者若想有效控制症状、改善肾功能，需要持之以恒地通过自我管理应对疾病的进展，但是多数患者一旦离开医护人员，疾病便得不到有效的控制［2］。本研究探讨慢性病自我管理计划应用于慢性肾脏病患者护理中的效果，现报道如下。

1资料与方法

1．1一般资料。经医院伦理委员会批准，选择我院2017年3月至2018年6月期间收治的68例慢性肾脏病患者为研究对象。纳入标准：符合WHO制定的慢性肾脏病诊断标准；患者及家属均同意参与研究；患者的沟通、认知等能力正常；患者不存在严重并发症。排除标准：恶性肿瘤者；心脑肝肺等器官有严重疾病者；免疫力极度低下者；严重感染者；精神疾病者。通过抽签的方式将入选患者随机分为对照组（n＝34，白签）和观察组（n＝34，红签）。对照组男20例，女14例；年龄41～76岁，平均（56．43±4．53）岁。观察组男19例，女15例；年龄42～78岁，平均（56．87±4．37）岁。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2护理方法。对照组患者采用常规护理，如用药指导、密切监测生命体征等。观察组在对照组基础上采用慢性病自我管理计划，具体措施如下：（A）制定自我管理手册。科室医护人员根据慢性肾脏病的特点，结合国内外优秀经验，为患者制定自我管理手册，设计自我管理记录表及行动计划表，对患者进行为期7d的慢性肾脏病自我管理项目培训。（B）自我管理培训内容：①疾病管理。护士教会患者监测血压、采集尿液，并指导患者掌握观察尿液颜色、性质的方法，让其学会阅读肾功能检验报告。②用药管理。嘱咐患者严格按照医嘱用药，禁止服用对肾脏有损害的药物，若患者存在局部感染，不要注射、口服抗生素，应该选择局部用药［3］。③情绪管理。护士教会患者感知自身情绪，调节、控制负面情绪，告知其排解压力的方法，比如适当运动、听音乐、向亲朋倾诉等。④饮食管理。护士向患者宣教健康合理饮食的重要性，根据患者实际需要、喜好等制定饮食计划［4］，指导患者严格控制水分、盐分的摄入量，以低脂、低糖、低磷、低盐、高纤维素、优质蛋白、清淡的食物为主。⑤一般生活管理。告知患者禁烟、限酒，指导其根据自身水肿、血压等情况确定营养物质的摄入量，室内需要保持干净、整洁，每天定时通风。⑥休息与活动指导。患者需多休息，不要过度劳累，可以进行适当的运动提高身体素质，如散步、太极拳、瑜伽等，但是不应剧烈运动。⑦出院指导。护士对患者出院后可能出现的问题进行评估，与患者一同制定院外护理计划，让其根据计划进行自我护理，嘱咐定期回院复查尿常规及肾功能；若是患者出院后有尿路感染等情况，需要回院就医。

1．3观察指标。①使用《慢性肾病自我管理研究测量表》［5］对两组患者护理前及护理后6个月的自我管理能力进行评分，包括症状管理、情绪管理、自我效能，共51题，均为1～5级评分法，总分为255分，分数越高表示自我管理能力越强。②在护理前及护理后6个月检查两组患者的肾功能指标，包括血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、尿蛋白（PRO）、血肌酐清除率（Ccr）。

【摘要】目的研究并分析甘南藏族自治州合作市通钦街道社区在向广大居民所提供的公共卫生服务中慢性疾病的管理现状及对策分析。方法随机选择2016年1月1日～2018年12月31日合作市通钦街道社区所管辖范围的100名慢性疾病患者，并随机分为观察组和常规组，各50人。上述常规组的50例慢性疾病患者采取合作市通钦街道社区过去通行对慢性疾病居民的管理措施，而观察组病患则在常规组病患的基础之上，再实施整顿管理模式。最终由合作市通钦街道社区卫生医疗工作人员采集观察组病患的自觉体检状况以及按时用药状况和病患对随访及社区公共卫生医疗服务的满意程度的情况。结果在合作市通钦街道社区医疗卫生工作人员实施了整顿管理之后，尽管观察组患者均为甘南州当地居民，但其自觉到医院进行体检的次数以及按时用药的情况得到了明显地改善。结论甘南州地处高原落后地区，当地的医疗卫生意识不强，因而甘南州当地基层社区所提供的公共卫生服务中对于本社区慢性疾病的管理依然存在着许多问题和不足。在经过社区工作人员所实施的整顿和强化管理之后，社区慢性疾病患者长期存在的问题得到了解决，大力提高居民对医嘱的配合性，效果非常显著。

【关键词】慢性疾病；管理现状；基层社区

甘南藏族自治州地处我国西北，同其他地方相比，甘南当地较为落后，而且当地居民文化程度较低，对于医疗卫生方面的知识更是无从了解。这就导致一些患有慢性疾病的当地局面对疾病不重视，既没有定期进行体检，更没有遵循医嘱，按时服用药物，最终导致病患的慢性疾病加重。我国自颁布新医改以来，基层社区的公共卫生服务是我国今后一段时间医改的主要方向，基层社区主要以免费公共卫生的服务中，进而全面提高基层的医疗服务水平。参与本次研究的工作人员，主要通过大量的走访、调查，对甘南州当地基层社区的公共卫生服务实施整顿管理的前后，基层社区慢性病患情况的改善状况进行了调查与分析，最终根据存在的问题，提供有针对性的建议。现将本次研究报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

在本次研究中，合作市通钦街道社区工作人员以2016年1月1日～2018年12月31日选择合作市通钦街道社区管辖范围内的100名慢性疾病患者，并随机分为观察组和常规组，各50人。其中，观察组病患共计50人，男37例，女13例，年龄48～79岁，平均（56.56±5.92）岁，慢性疾病主要为高血压病患34例，糖尿病患者10例，其余6例为糖尿病合并高血压病患，所有病患的病史为2～19年，平均（10.24±3.28）年。常规组的男32例，女18例，年龄47～81岁，平均（56.02±6.24）岁，慢性疾病主要为高血压病患30例，糖尿病患者12例，糖尿病合并高血压病患8例，所有病患的病史为1～17年，平均（10.66±3.98）年。以上两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2方法

摘要：重点分析我国“互联网+慢性病管理”模式下处方外流的发展机遇及可能会遇到的挑战，为国家更好地推进处方外流提供参考。

关键词：“互联网+慢性病管理”；处方外流；发展机遇；挑战

近年来，我国慢性病发病人数快速攀升，已经成为威胁人类健康的头号杀手。结合慢性病成因复杂、病程长、费用积累高且患病人数多的特点，“互联网+慢性病管理”模式已经成为医药领域下的焦点。2009年，国家开始实行新医改政策，并出台了一系列措施推动医药分家。处方外流就是国家医药分开体制改革的重要组成部分，它是指医院把处方单对外开放，患者可以凭借处方单去院外的零售药店购买处方药。2018年，国务院办公厅《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，对线上开具的常见病、慢性病处方，经药师审核后，医疗机构、药品经营企业可委托符合条件的第三方机构配送，探索医疗卫生机构处方信息与药品零售消费信息互联互通、实时共享[1]。结合国家政策鼓励，“互联网+慢性病管理”模式的建立给处方外流带来了新的发展机会和动力。

1“互联网+慢性病管理”给处方外流带来的机遇

1.1推进处方共享平台建立。医院通过处方共享平台向慢性病患者提供慢性病便捷化服务，是处方外流真正的价值和意义所在。患者在医院就诊之后，医生通过第三方的处方共享平台将处方上传，同时通过互联网技术同步到患者的手机中[2]，患者可以自行选择到药房或者其他机构拿药。慢性疾病的治疗是一项长期工程，患者需要长时间服药来减轻疾病症状、延缓病情发展[3]。大部分患者每周或者每月都要到医院进行复诊、拿药，每次都要经过漫长的排队和等待，十分浪费时间。随着处方外流的实施和处方共享平台的建立，患者可以大大减少买药消耗的时间和精力，提高了患者购药的便利性。除此之外，大型医院也能减少一部分就诊压力，分散一部分患者，促进医疗卫生资源合理利用。

1.2促进零售药店转型。当下，国家政策对处方外流的主要引导方向是零售药店，比如2016年的“医改”政策就提出医院不能限制处方外流，患者可以自行选择到医院药房还是零售药店购药。2017年更是表明要鼓励连锁药店的发展，并且积极探索医疗机构处方信息、医保结算信息与药品零售消费信息的互联互通、实时共享。这些都意味着国家对药店如何承接处方外流有了更加清晰明确的规划和方向[4]。在我国，零售药店的竞争意识和服务意识很强，很多药店牢牢抓住“互联网+慢性病管理”这一模式给处方外流带来的影响，从提升专业服务能力入手，强化会员管理和运营，尤其是对慢性病患者、慢性病用药的关注度明显提升。对于药店来说，处方外流将会使慢性病和大病药品的销售量增加，长期的患者数据积累，也使药店从单纯的提供医药产品转变为提供医药服务。

1.3为基层医疗卫生机构带来发展机会。基层医疗卫生机构是国家新医改体系中非常重要的组成部分，独特的身份地位使其在处方外流政策中占有明显优势[5]。基层医疗卫生机构负责居民的基本公共卫生服务，其中对慢性病患者的健康管理是重要的一项。慢性病患者需要长期吃药，定时检查身体健康状况，在大医院看完病后，慢性病患者通常会转到基层医疗卫生机构进行后续治疗和保健。随着基层用药限制放开，分级诊疗制度执行，结合“互联网+慢性病管理”模式，基层医疗卫生机构的接诊人次将逐渐增多，开药机会也更多，慢性病续方将更多发生在基层医疗机构，对处方外流、医药零售有一定分流作用。

摘要:目的评价在职业人群中开展慢性病高危人群的健康管理效果。方法对昌平区六家企事业单位在职人员中的慢性病高危人群建立健康档案，并分组进行群体健康管理及个体随访管理。结果干预组及对照组高危人群各150人。随访6个月后2组的健康知识知晓率均显著升高，干预组上升幅度明显高于对照组。2组每日吸烟率、每周饮酒率、身体活动水平、体质量测量的频率均无明显改变。2组在过去半年控制体质量、使用控油/减盐措施的比例均显著提高。2组的血压、血糖、血脂的测量频率均有所提高。干预组血糖水平较管理前明显下降，而对照组无明显改变。干预组经常参加体育锻炼的比例显著提高，而对照组无明显改变。结论在职业人群中开展健康筛查及管理，能有效识别慢性病高危人群，提高其健康知识水平，促进其健康相关行为的改善。

关键词:职业人群;慢性非传染性疾病;高危人群;健康管理

慢性病的发生是危险因素逐渐积累的过程，具有一定的自然规律。针对高危人群，提供早期筛查和健康管理及强化生活方式干预，可以有效降低发病风险，防治和延缓慢性病的发生［1］。随着慢性病年轻化的趋势，职业人群的健康越来越受到全社会的关注。职业人群是社会的中坚力量，他们的健康状况与社会发展、家庭幸福密切相关。职业人群中的慢性病高危人群，作为慢性病的后备军不容忽视。针对职业人群中的慢性病高危人群的管理已成为目前我国慢性病防控工作的重点之一。为此，开展了北京市昌平区机关企事业单位慢性病高危人群筛查及健康管理项目，为科学开展职业人群健康管理提供依据。

1资料与方法

1．1资料

选取2018年4月－2018年5月昌平区某6家机关企事业单位在职员工为研究对象，采取自愿的原则，进行健康问卷调查和健康体检。对于具有一个或多个慢性病危险因素特征者识别为高危人群，进行登记建档，并分组进行干预及随访。慢性病危险因素特征包括:①现在吸烟;②血压水平在130mmHg～139mmHg/85mmHg～89mmHg;③空腹血糖水平(FBG):6．1mmol/L≤FBG＜7．0mmol/L;④血清总胆固醇水平(TC):5．2mmol/L≤TC＜6．2mmol/L;⑤男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。

1．2方法

[摘要]基层医疗卫生机构的主要职能是向区域范围内居民提供基本公共服务，在慢性病防治过程中发挥“守门人”的角色。本文运用案例分析法，研究基层医疗卫生机构的慢性病管理举措，发现存在基层医务人员数量紧缺、信息平台建设不平衡、健康教育力度不足、慢性病管理体系不健全等问题，建议加强人才队伍建设、加快慢性病管理信息平台建设、开展个性化健康干预、推进分级诊疗、完善家庭医生配套保障政策，逐步提升基层医疗卫生机构的慢性病防治能力。

[关键词]基层医疗卫生机构；慢性病管理；案例分析

2019年我国因慢性病导致的死亡占总死亡的88.5%，面对如此严峻的慢性病防控形势，党中央、国务院高度重视，将实施慢性病综合防控战略纳入《“健康中国2030”规划纲要》[1]。2021年2月，国家卫生健康委在回复十三届人大会议提出的《关于加强基层公共卫生工作的建议》中提到：“慢性病管理要在基层逐步形成以全科医生为主体、全科专科有效联动、医防有机融合的家庭医生签约服务模式，为群众提供基本医疗、公共卫生、健康管理相融合的服务。”基层医疗卫生机构作为基本医疗和公共卫生的承担者，在慢性病管理中发挥着重要的“依托和网底”作用[2]。本文采用单案例和多案例相结合的案例分析法，分析我国典型城市基层医疗卫生机构的慢性病管理举措，提炼、归纳其中的经验和问题，为基层医疗卫生机构加强慢性病管理提供参考。

1资料来源与方法

通过查阅国家卫生健康委、中国慢性非传染性疾病预防控制中心网站，结合文献研究，以基层医疗卫生机构资源配置、公共卫生服务开展情况、慢性病管理规范度为指标，选择4个直辖市为样本区域。然后根据慢性病管理的创新性和可行性、患者满意度，通过市政府门户网站、微信公众号等途径，最终选择北京市密云区鼓楼社区卫生服务中心、上海市黄浦区打浦桥社区卫生服务中心、重庆市沙坪坝区渝碚路社区卫生服务中心和天津市河西区陈塘庄街社区卫生服务中心作为样本机构，具有较好的代表性。

2基层医疗卫生机构的慢性病管理举措

2.1北京市密云区鼓楼社区卫生服务中心