慢性病防控知识范例

为进一步推动我市慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）综合防治工作，倡导健康生活方式，提高慢性病规范化管理水平，促进城乡居民基本公共卫生服务均等化，市政府决定创建省级慢性病综合防治示范市，并制定本实施方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，认真实施慢性病危险因素预防与干预策略，落实健康促进和综合防控措施，提高慢性病防治水平，保障群众身体健康，维护社会和谐稳定。

二、创建目标

（一）总体目标。通过开展创建省级慢性病综合防治示范市工作，将慢性病综合防治与基层卫生服务、健康•全民健康生活方式行动、省减盐防控高血压等有机结合，探索以乡镇卫生院和街道社区卫生服务中心为实施主体，社区卫生服务站和村卫生室为服务单元，以健康教育和健康促进为主要手段，以高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤为重点的慢性病综合防治模式，建立符合我市实际的慢性病综合防控工作机制，切实提高慢性病防治水平，确保完成各项创建工作要求，力争年内顺利通过省卫生厅评审验收。

（二）工作目标

1、建立政府主导、多部门协作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制。

[摘要]目前全国肺炎疫情防控进入常态化，老年人是疫情防控和健康管理的重点人群，应聚焦其多维度健康影响因素，将医疗服务与公共卫生服务相结合，推动单纯慢性病防控模式向慢性病和疫病并重防控模式转变。基于此，提出常态化疫情防控下的老年人健康管理策略：从科学体检入手，建立良好的生活方式；利用信息化手段，推进“智慧养老”、社区养老服务。

[关键词]常态化疫情防控；老年人；健康管理；慢性病管理

当前，我国进入了肺炎疫情常态化防控阶段，但境外输入病例时有发生，仍不能放松警惕。对此，老年人健康维护应以健康管理为主，慢性病和疫病防控并重，普及健康知识，提高健康素养，促进健康老龄化的实现。

1老年人是常态化疫情防控和健康管理重点人群

健康老龄化是指发展和维持使老年人保持健康的身体功能，包括内在能力（即身体和心理能力的组合）、生活环境（包括实体、社会和政策环境）及其之间的互动[1]。随着人口老龄化、高龄化程度的加深，老年人对健康服务的需求剧增，推进健康老龄化是应对老龄化高速发展态势的必由之路。《2020年世界卫生统计》数据显示，中国人均预期寿命由2000年的72岁提高到2019年的77.3岁，但人均健康预期寿命仅68.7岁，老年人带病带残存活率较高。2018年底，我国2.49亿老年人中患慢性病的有1.5亿人，失能老人数量也快速增加，预计2050年将达到1.075亿人[2]，对社会和家庭产生了沉重的压力。人群普遍易感，但老年人和慢性病患者的重症和死亡风险较高[3]。钟南山团队研究显示，合并基础疾病的老年男性更容易感染；且死亡病例中，大多数为60岁及以上患者，合并慢性病的肺炎患者死亡率远高于无合并症者[4]。

2常态化疫情防控下，应推进慢性病和疫病并重的健康管理模式

合并慢性病的老年患者是肺炎疫情的高危人群，而科学的健康管理可能是老年人抵御传染风险的重要因素[5]。但目前我国对慢性病老年患者的健康管理缺乏连贯性，主要表现在：一是基层医疗卫生机构人员不足与能力不够问题并存，患者有充分的就医选择自主权，社区首诊无法强制落实，分级诊疗无法有效推进； 二是基层医疗卫生机构与各级医院之间沟通协作不充分；三是慢性病患者的健康意识不足，自我健康管理能力较差。常态化疫情防控下，健康管理应实行慢性病和疫病防控并重，以社区为平台，强化早期筛查；开展健康教育和风险评估，宣传正确的慢性病管理理念、知识和技能；对慢性病患者的膳食、行为生活方式、心理状态、社会环境等方面开展健康干预。

[摘要]基层医疗卫生机构的主要职能是向区域范围内居民提供基本公共服务，在慢性病防治过程中发挥“守门人”的角色。本文运用案例分析法，研究基层医疗卫生机构的慢性病管理举措，发现存在基层医务人员数量紧缺、信息平台建设不平衡、健康教育力度不足、慢性病管理体系不健全等问题，建议加强人才队伍建设、加快慢性病管理信息平台建设、开展个性化健康干预、推进分级诊疗、完善家庭医生配套保障政策，逐步提升基层医疗卫生机构的慢性病防治能力。

[关键词]基层医疗卫生机构；慢性病管理；案例分析

2019年我国因慢性病导致的死亡占总死亡的88.5%，面对如此严峻的慢性病防控形势，党中央、国务院高度重视，将实施慢性病综合防控战略纳入《“健康中国2030”规划纲要》[1]。2021年2月，国家卫生健康委在回复十三届人大会议提出的《关于加强基层公共卫生工作的建议》中提到：“慢性病管理要在基层逐步形成以全科医生为主体、全科专科有效联动、医防有机融合的家庭医生签约服务模式，为群众提供基本医疗、公共卫生、健康管理相融合的服务。”基层医疗卫生机构作为基本医疗和公共卫生的承担者，在慢性病管理中发挥着重要的“依托和网底”作用[2]。本文采用单案例和多案例相结合的案例分析法，分析我国典型城市基层医疗卫生机构的慢性病管理举措，提炼、归纳其中的经验和问题，为基层医疗卫生机构加强慢性病管理提供参考。

1资料来源与方法

通过查阅国家卫生健康委、中国慢性非传染性疾病预防控制中心网站，结合文献研究，以基层医疗卫生机构资源配置、公共卫生服务开展情况、慢性病管理规范度为指标，选择4个直辖市为样本区域。然后根据慢性病管理的创新性和可行性、患者满意度，通过市政府门户网站、微信公众号等途径，最终选择北京市密云区鼓楼社区卫生服务中心、上海市黄浦区打浦桥社区卫生服务中心、重庆市沙坪坝区渝碚路社区卫生服务中心和天津市河西区陈塘庄街社区卫生服务中心作为样本机构，具有较好的代表性。

2基层医疗卫生机构的慢性病管理举措

2.1北京市密云区鼓楼社区卫生服务中心

2003年，肆虐大半个世界的“非典”疫情、时有报道的禽流感等严重危害人类健康的新发传染病，促使人们对公共卫生和临床医学之间的裂痕给予了更多的关注［1－2］；人口老龄化进程的加快，慢性病人数的增加，主要公共卫生问题的转变等都对医学和公共卫生提出了新的挑战。面对这些缺陷存在的原因和机制性问题，亟待加快构建现代医防关系及其配套措施。本研究对中部某省县市两级公立医院与疾病控制机构医防关系进行了研究，以期为应对新的挑战提供参考。

1研究对象与方法

1．1研究对象

将某省11个市按南、北、中及不同经济条件分为三层，每层抽取1个市，对随机抽取的市级及该市所有的县级人民医院、县级疾控机构进行问卷调查。与此同时，对医院、疾控机构的相关领导等11人进行了深度访谈。

1．2研究方法

用SPSS13．0软件对人力、疾病的监测与预警、慢性病防治、医防认知等资料进行统计分析。

2结果

健康是全民发展的基础，关系千家万户的幸福。健康家庭是健康社区建设的细胞工程，根据《人民政府办公室关于印发建设省级慢性病综合防控示范区工作实施方案的通知》（梅政办[2020]35号）及全民健康生活方式行动国家行动办公室关于印发《全民健康生活方式行动健康支持性环境建设指导方案》的通知（中疾控社发{2013}227号），为进一步提高我镇家庭成员的健康意识和健康素质，倡导健康生活习惯，让健康生活理念走进家庭，更好地推动“慢性病综合防控示范区”建设工作，结合我镇实际，制定本方案。

一、指导思想

围绕全县建设慢性病综合防控示范区的总体目标，组织动员全镇广大家庭积极参与健康社区建设，倡导科学、文明、健康的生活方式，营造“家家崇尚健康，人人享有健康”的氛围，为建设宜居环境、共筑幸福新家园贡献智慧和力量。

二、评造范围

在全镇范围内开展，每个村居都可以报名参与评选。

三、评比标准（具体评分标准见附件2）

1.开展健康支持性环境建设的社区所在村委会成立领导小组和工作组，统筹领导健康社区建设工作，负责具体工作的落实。

摘要:目的评价在职业人群中开展慢性病高危人群的健康管理效果。方法对昌平区六家企事业单位在职人员中的慢性病高危人群建立健康档案，并分组进行群体健康管理及个体随访管理。结果干预组及对照组高危人群各150人。随访6个月后2组的健康知识知晓率均显著升高，干预组上升幅度明显高于对照组。2组每日吸烟率、每周饮酒率、身体活动水平、体质量测量的频率均无明显改变。2组在过去半年控制体质量、使用控油/减盐措施的比例均显著提高。2组的血压、血糖、血脂的测量频率均有所提高。干预组血糖水平较管理前明显下降，而对照组无明显改变。干预组经常参加体育锻炼的比例显著提高，而对照组无明显改变。结论在职业人群中开展健康筛查及管理，能有效识别慢性病高危人群，提高其健康知识水平，促进其健康相关行为的改善。

关键词:职业人群;慢性非传染性疾病;高危人群;健康管理

慢性病的发生是危险因素逐渐积累的过程，具有一定的自然规律。针对高危人群，提供早期筛查和健康管理及强化生活方式干预，可以有效降低发病风险，防治和延缓慢性病的发生［1］。随着慢性病年轻化的趋势，职业人群的健康越来越受到全社会的关注。职业人群是社会的中坚力量，他们的健康状况与社会发展、家庭幸福密切相关。职业人群中的慢性病高危人群，作为慢性病的后备军不容忽视。针对职业人群中的慢性病高危人群的管理已成为目前我国慢性病防控工作的重点之一。为此，开展了北京市昌平区机关企事业单位慢性病高危人群筛查及健康管理项目，为科学开展职业人群健康管理提供依据。

1资料与方法

1．1资料

选取2018年4月－2018年5月昌平区某6家机关企事业单位在职员工为研究对象，采取自愿的原则，进行健康问卷调查和健康体检。对于具有一个或多个慢性病危险因素特征者识别为高危人群，进行登记建档，并分组进行干预及随访。慢性病危险因素特征包括:①现在吸烟;②血压水平在130mmHg～139mmHg/85mmHg～89mmHg;③空腹血糖水平(FBG):6．1mmol/L≤FBG＜7．0mmol/L;④血清总胆固醇水平(TC):5．2mmol/L≤TC＜6．2mmol/L;⑤男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。

1．2方法

作者：黄新宇 刘春燕 李龙飞 徐丽丹 单位：黑龙江护理高等专科学校

当代医学模式转变的需要随着社会的发展，传染病得到了有效的控制，人群疾病谱和死亡谱发生了明显变化，由此当代医学模式正在逐步从“生物医学模式”向“生物—心理—社会医学模式”的转变，疾病预防开始从生物预防转向社会预防，预防重点也从传染病转移为传染病与慢性病并重，医学模式的转变对预防医学的发展产生了深远影响。高职医学教育也应该随之进行相应的变革，包括教育思想观念的转变和重新定位；加强预防医学教学体系的构建；确立高职医学教育培养具有社会责任感、科学献身精神、为城乡基层人群健康服务的教学思想目标；在能力培养方面使学生不仅具有临床专业知识外，还必须充实预防医学、社会人文科学、心理学、人际沟通学等相关知识，以具备更好开展城乡社区卫生保健服务和疾病防治工作。基于以上认识，必须加强预防医学的教育。

慢性非传染性疾病防治的需要2008年全球有5700万人死于慢性病，占所有死亡人数的63%，这几乎是死于传染性疾病（包括HIV/AIDS、TB及疟疾）、母亲及围产期疾病、营养不良人数总和的两倍，预计至2030年这一比例将上升至75%。目前我国确诊的慢性病患者已超过2.6亿人，因慢性病导致的死亡占总死亡的85%。我国60岁以上人口已经超过总人口的1/10，已经步入老龄化社会，其中慢性病者占80%；年轻人患慢性病的比例呈逐渐上升趋势。慢性病防治成为21世纪我国发展面临的主要挑战。作为一名合格的医生应该切实从保护人民群众的健康出发，把三级预防原则贯穿于疾病预防控制的始终，应该牢牢树立预防为主的观念，具备预防医学的知识和技能，才能针对疾病发生、发病过程的不同阶段采取有效的措施，更好地服务于人群。

预防传染病的需要传染病仍是威胁人类健康的重要因素。近30年来人类新发现的传染病已有近40种，如艾滋病、军团菌病、O157：H7大肠杆菌肠炎、埃博拉出血热给人类健康带来巨大的威胁，其中大部分在我国有病例发生或造成流行。特别是在2003年春夏之交的“传染性非典型肺炎”和2004年的“高致病性禽流感”更是让人们感受到了传染病的恐怖和威胁。死灰复燃的传染病卷土重来，如结核病、性传播性疾病、血吸虫病、布鲁斯菌病等。常见多发传染病如病毒性肝炎、痢疾、手足口病、霍乱、感染性腹泻、流感、疟疾等流行形势依然严峻。因此，加强高职医学专业学生对传染病的认识和预防医学相关知识教育是迫在眉睫的事情。

1坚持预防为主的思想，强化预防医学教育的地位

目前我国高职医学专业已经把预防医学作为必修课设置，但是普遍存在在教师配备和还是课时量设置都没有得到足够重视的现象。要从根本上提高预防医学的教育地位，最重要的是启发学校领导层端正预防医学教学的指导思想，建立培养从单纯医师向掌握治疗、预防、保健、康复、健康教育卫生服务本领的新型医师的目标意识；同时，教师在教学中始终贯穿群体观念、环境观念、大卫生观念，把预防医学教学的指导思想贯穿于教学始终；使学生感受到预防医学教育对保护健康、促进健康，不断的提高全体人群的健康意识和健康水平具有极其重要意义和作用。

2加强高职医学院校预防医学教师队伍建设

本文作者：秦雪英 张炎 吴淑艳 王雪茵 胡永华 单位：北京大学公共卫生学院 北京市疾病预防控制中心 北京市爱国卫生运动委员会办公室

基本情况共回收有效问卷5310份，调查对象中男性2440人，占46.0%;平均年龄(45.7±15.3)岁;40岁以下年龄组人数最多，占32.6%;文化程度以初中为主。健康知识掌握情况调查对象对高血压、糖尿病各危险因素的认知正确率均在50%以上;对流感等呼吸道传染病以及胃肠道传染病的各项预防措施的认知正确率在80%以上。89.8%的调查对象认为被动吸烟有害健康，41.1%的调查对象认为65岁以上老年人血压140/90mmHg属于高血压;14.8%的调查对象认为多吃盐干活才有力气，9.6%的调查对象认为多吃肉身体强壮，4.2%的调查对象认为一家人可以混用毛巾脸盆牙刷等。希望获取的健康知识77.1%的调查对象希望获得合理饮食方面的知识，67.8%的调查对象希望获得预防慢性病方面的知识，64.0%的调查对象希望获得预防传染病方面的知识，预防意外伤害和合理育儿的选择比例较低，分别为22.0%和13.4%。健康教育的途径农村居民获取健康知识的前3位途径依次是电视(71.7%)、健康大课堂(44.2%)和广播(34.2%);而希望获取健康知识的前3位途径依次是电视(63.0%)、健康大课堂(55.4%)和医生咨询。

健康知识掌握情况的影响因素调查对象每选对1项，即得1分，则针对调查对象对高血压危险因素、糖尿病危险因素、流感等呼吸道传染病预防措施、痢疾等胃肠道传染病预防措施、健康概念的认知情况，均得到累计得分。分别以这些得分为因变量进行等级资料的回归分析，等级资料的回归分析和以下多因素Logistic回归方法中自变量的赋值(表4)。结果显示，①海拔越高、年龄越大、男性、文化程度越低，高血压危险因素的认知得分越低;②海拔越高、男性、文化程度越低，糖尿病危险因素的认知得分越低;③海拔越高、男性、文化程度越低，流感等呼吸道传染病预防措施的认知得分越低;④海拔越高、文化育程度越低，痢疾等胃肠道传染病预防措施的认知得分越低;⑤海拔越高、年龄越大、文化育程度越低，健康相关概念的认知得分越低。健康教育内容及途径影响因素希望获取的健康教育内容以及接受健康教育的途径等影响因素均分别与地形、年龄、性别、文化程度有关。

本研究以北京市10个远郊区县的农村居民作为研究对象，具有一定的代表性，研究结果将有助于了解当地农村居民的健康教育需求现状，为改进当前工作和制定下一步的工作计划提供参考。研究结果显示，北京市农村居民对常见慢性病的危险因素、常见传染病的预防措施和健康相关概念有一定的认知水平，但仍存有误区;对传染病的认知情况好于对慢性病的认知;农村居民最希望获取的健康知识，前3位依次是合理饮食、预防慢性病、预防传染病;海拔高、男性、年龄偏大、文化程度低，对健康知识的认知情况越差。上述结果与吴淑艳［1］、郭艳梅［2］、张炎［3］、陈淑琦［4］、左惠娟［5］、曹承建［6］等的研究一致。随着人们生活水平的提高，慢性病已成为影响农民健康的主要公共卫生问题，人们对于慢性疾病防治的相关知识有广泛的需求，因此加强对健康生活方式、慢性病预防的健康教育是今后工作的重点。

在健康教育过程中，应充分考虑到地域特征、年龄、性别、文化程度等因素对人群接受健康知识、建立健康行为的影响，根据不同特征人群对健康教育的需求状况，有针对性地开展健康教育。研究发现，获取健康知识的途径前3位分别是电视、健康大课堂和广播，而希望获取健康知识的途径前3位依次是电视、健康大课堂和医生咨询;地形、年龄、性别和文化程度，均可能影响农村居民对健康教育内容和途径的选择，这与吴淑艳［1］、曹承建［6］、李多富［7］等的研究类似。健康知识获得途径和希望获得途径以电视为第一位，这与居民生活水平提高、电视普及、健康专题节目的播出直接相关［8］。

健康大课堂是一种结合了健康专题知识讲座和群体咨询的健康传播方式，其传播知识量大、效率高、互动性强，基层医务工作者的讲授具有权威性和实用性，更可以针对受众的具体要求提供相关的健康知识，值得继续推广［1］。调查对象对医生咨询的需求呼声较高，因此，有必要定期组织医务人员开展卫生下乡、义诊等活动，利用专题讲座、健康咨询等形式开展健康教育。报刊、杂志等途径的选择比例较低，建议有关部门今后多印制一些通俗易懂、图文并茂的健康知识宣传手册，不定期发放到当地社区卫生服务站，由相关人员送到各家各户，以发挥其最大作用［9－10］。