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医疗保险基金绩效审计的总体目标是对基金使用情况做出客观、科学合理的审计评价，揭露和反映制约发挥医疗保险基金效益、效果和效率的体制性、机制性问题，为制定科学有效的医疗保险政策“顶层设计”提供依据，为建立完善多层次多元化的医疗保险体系提出切实可行的意见建议，以改进资金管理、强化制度控制，形成完善的医疗保险基金管理和使用制度体系。医疗保险基金绩效审计的具体目标是要建立合理、高效的基金管理机制，形成科学的制度化约束，揭露和反映可能存在的资金配置不当、管理不善、损失浪费、利用率低下等问题，解决由于内部控制办法不完善、管理体制和机制不顺畅等体制性障碍、制度性缺陷等原因造成的体制机制性问题，提高资金使用效率和效果。
二、医疗保险基金绩效审计的重点
（一）医疗保险基金绩效审计的主要方面
应重点对医疗保险基金管理成本水平、资金收益水平、计划目标完成水平以及实际保障水平进行评价。其中，基金管理成本水平又包括管理机构人员数量的适当性水平、结构的合理性水平和运行经费水平。实际保障水平又包括覆盖面水平、支出公平性水平、支出合理性水平、整体保障能力水平等。
（二）医疗保险基金绩效审计的重要评价指标
医疗保险基金绩效审计主要的定性评价指标有：参保人员的正确性水平、资金给付的合规性水平、资金给付的正常性水平、参保对象的满意度水平等。主要的定量评价指标有：基金支出财政负担率水平、缴费率水平、基金结余率水平、基金收益率水平、保障系数水平、参保率水平、实支率水平等。
三、如何实现医疗保险基金绩效审计目标
（一）关注医疗保险基金运行中存在的体制机制性问题
目前我国处于经济社会的转型时期，医疗保险基金管理中资金筹集、管理和使用的标准不统一。近年来，国家加大对社保制度的“顶层设计”，对医疗保险政策不断调整和优化，审计实施过程中，应熟练掌握各项政策内容，以相关法律法规为依据，了解政策执行的合理性和可操作性等政策贯彻执行情况，加强对资金管理的效果评价，及时查找发现制约医疗保险基金发挥效益的体制机制性问题。除了对医疗保险宏观政策的关注外，还应当对基金管理运行中内部控制的有效性进行审计，主要包括：一是资金管理的合规性水平。即财政部门管理的社保专项资金和经办机构管理的医疗保险基金会计核算的规范性。二是业务流程的合规性水平，即基金的筹集、管理、使用等方面内控制度的健全性和执行的有效性。三是内部稽核的有效性水平。即内部稽核部门能否及时发现可能存在的问题并督促整改，堵塞漏洞，规范经办机构工作流程，保障资金安全。
（二）关注医疗保险基金各运行环节
医疗保险基金征缴环节。一是征缴扩面情况，对基金管理机构能否不断扩大参保覆盖面、最大程度将群众纳入到医疗保障体系当中、全面提升扩面征缴工作水平进行评价；二是医疗保险费征收情况，主要是对管理机构能否及时足额征收医疗保险费的情况进行评价，审核有无存在故意降低缴费标准或拖欠、拒缴保险费的情况以及有无违规核销保险费等问题。对未及时缴纳医疗保险费的单位，应加大催缴力度，同时基金管理部门可以定期对医保费的征缴管理情况进行公示，强化对医疗保险基金的安全、完整性的公共监督。医疗保险基金管理环节。一是问题整改情况，即以前年度审计发现的问题是否及时整改落实，对审计部门提出的建议是否采纳，被挤占挪用的医疗保险基金是否按规定收回；二是基金保值增值管理是否有效、是否合法合规，关注是否存在挤占挪用的问题，资金的保值增值情况，是否存在违规购买高风险投资品种等问题。医疗保险基金支付环节。主要是按照规定用途使用资金情况，查证是否列支不应由医疗保险基金负担的支出以及有无拖欠截留、擅自改变用途、扩大开支范围等问题。
（三）加大医疗保险基金绩效审计实施力度
1.准确确定审计重点。
实施医疗保险基金绩效审计，关注政策执行、资金管理、经办流程以及资金征缴、管理和使用情况，对医疗保险基金各个层面和环节的管理进行切实的审计监督，重点对医疗保险基金社会效益水平进行分析与评价，从制度制定的合理性、公平性和政策执行的有效性、效果性以及资金的安全性等开展审计，研究分析基金管理运行中的薄弱环节和制约资金有效发挥作用的因素，解决体制机制性问题。
2.创新审计方式方法。
随着医疗保险体系保障范围的不断扩大和保障程度的提高，医疗保险基金管理部门业务办理信息系统数据庞大，仅仅靠查阅档案、账表和凭证已经不能满足审计全覆盖的要求，这就需要加强审计资源、组织方式、技术方法和质量管理的创新。应统筹调配审计力量，优化审计组成员专业结构，建立相互协调、优势互补、资源共享的审计工作机制，增强审计的整体性和宏观性。积极推进计算机审计，运用数据库知识对基金信息管理系统中的资金征收、管理和使用的业务数据进行全面和有效审核，确保审计的全面性，同时可以利用医疗保险基金联网审计对医疗保险基金的业务办理进行即时、动态的跟踪审计，全面、实时反映可能存在的问题，提高审计质量，控制审计风险。
3.建立科学的评价体系。
搞好综合分析，建立科学客观的评价体系，是开展医疗保险基金审计的重要环节。要积极探索财务收支审计与效益审计相结合的有效途径，对基金使用的经济效益、社会效益给予客观评价，审核各项管理是否按照规定的要求操作，评价资金使用的效果性。有针对性地提出完善政策法规、改进工作、加强管理的意见和建议，服务于制度建设。
4.提升审计人员专业素质。
要通过岗位培训、后续教育和工作实践等方式，培养审计人员分析、判断审计事项和剖析、查证问题以及作出客观公正审计评价的能力，逐步提高审计人员发现问题后分析深层次原因、提出合理建议、推动解决问题的素质，建设一支素质高、专业强的审计队伍，使审计真正发挥在推动完善国家医疗保障体系建设中的作用。目前我国正处于经济社会的转型时期，多层次、多元化的医疗保险体系正在不断完善，通过开展医疗保险基金绩效审计，进一步改进审计方式方法，拓宽医疗保险基金审计范围，将医疗保险基金的管理和使用的效益和效果作为载体，提出进一步完善和优化医疗保障体系的审计意见建议，为医疗保障政策“顶层设计”提供依据，促进我国社会保障体系的不断发展完善。
作者：郭宁
