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摘要：目的了解东莞市失能老人养老现状、存在问题，提出解决对策。方法通过问卷调查、深入访谈以及实地调查的方式，研究本市失能老人养老现状。结果东莞市失能老人以居家养老为主，社区养老和机构养老为辅。失能老人居家养老存在一系列问题难以解决。东莞市大部分养老机构在医疗护理方面存在不足。结论东莞市在失能老人养老方面存在较大的进步空间，在医养结合方面需要进一步加强。建议政府建立老年健康服务体系，完善养老公共设施配套，改善失能老人养老现状，维护失能老人的权益。
关键词：失能老人；养老；对策
老年人的生活质量与家庭的生活质量息息相关。根据联合国的统计标准，我国在2001年开始步入了老龄化社会[1]。目前，我国60岁及以上人口为2.49亿人，失能老人超过4000万。据统计，60岁以上人群的患病率是全体人群的2.5～3倍。据国家老龄委推测，2055年，我国60岁以上老龄人口将达4亿人，占总人口的27.2%。因此，我国人口老龄化问题越来越严重。
1目前我国主要的养老方式
2013年国务院《关于加快发展养老服务业的若干意见》文件中明确提出，“逐步建立和完善以居家养老为基础、社区服务为依托、机构养老为补充的养老服务体系”[2]。
1.1居家养老
居家养老指以家庭为基础，在政府主导下，以城乡社区为依托，以社会保障制度支撑，由政府提供基本公共服务，企业、社会组织提供专业化服务，基层群众性自治组织和志愿者提供公益互助服务，满足居住在家老年人社会化服务需求的养老服务模式[3]。居家养老服务主要包括康复护理、生活照料、卫生清洁、助餐配餐、日间托管、文化娱乐、精神慰藉、“平安铃”等服务项目[4]。居家养老是目前我国主要的养老方式。
1.2社区养老
社区养老指以家庭为核心，以社区为依托，以老年人日间照料、生活护理、家政服务和精神慰藉为主要内容，以上门服务和社区日托为主要形式，并引入养老机构专业化服务方式的居家养老服务体系[5]。社区养老服务主要包括建立养老、敬老、托老等养老服务机构，建设老人服务中心、老人活动中心、老人食堂等社区养老服务设施。社区养老是一种新型的养老方式，将机构养老中的服务引入社区，是社区中的在家养老，是在社区养老而不是由社区养老。社区养老结合了家庭养老和社会养老方式的优点和可操作性，将家庭养老和机构养老的最佳结合点集中在社区[6]。1.3机构养老养老机构指在民政或工商部门进行注册过登记并获得养老机构许可证的机构。养老机构重点承担的是集中居住式养老，也被称为机构养老[7]。依据养老机构所提供的服务不同，机构养老可分为：养老院养老、护理院养老。依据养老机构举办主体不同又可分为公办和民办，公办民营等。
2东莞市失能老人养老现状调查
2.1对象与方法
目前东莞市有32个镇街。按东莞市的地域特点分成：城区片区、松山湖片区、滨海片区、水乡新城片区、东部产业园片区、东南临深片区，采用分层随机抽样方法，在各个片区分别抽取一个镇街，共抽取6个镇街。每个镇街针对失能老人发放100份问卷，共发放600份，收回有效问卷590份。走访了东坑医院护理院等6家已经投入运营的护理院，以及6个镇街每个镇街10个社区（村），共60个社区（村）。失能老人指依据中华人民共和国民政行业标准MZ/T039-2013评定为轻度失能、中度失能和重度失能的60岁以上老人。
2.2调查结果
2.2.1失能老人经济情况
居家养老调查显示，“很宽裕”和“比较宽裕”的分别为3份和7份，占总数的1.69%，认为“比较困难”和“很困难”的分别为352份和82份，占总数的73.56%，见表1．
2.2.2失能老人就医的方便程度
居家养老调查显示，“很方便”和“方便”的分别为0份和39份，占总数的6.61%，认为“不方便”和“很不方便”的分别为287份和136份，占总数的71.69%，见表2。2.2.3失能老人对住房的满意度居家养老调查显示，“很满意”和“满意”的分别为1份和64份，占总数的11.02%，认为“不满意”和“很不满意”的分别为161份和53份，占总数的36.27%，见表3．
2.2.4失能老人居住方式
失能老人“空巢”占比较高，“空巢”即不与子女同住为525份，占比88.98%，其中，“与陪人居住”为102份，占总数的17.29%，“独居”为323份，占总数的54.75%，见表4。
2.2.5东莞市养老保险的情况
调查中发现83.3%的失能老人未购买养老保险，基本均为农业户口。失能老人平均每人合并有5.2种慢性疾病，失能老人平均每年花费8600元医药费（社保报销部分除外）。陪护严重不足难以满足失能老人的需求。90.3%的失能老人有陪护需求，仅22.2%的失能老人请陪护，其中97.7%的陪护未接受相关专业培训。在请陪护的老人中，仅23.7%的老人对所请的陪护很满意或基本满意，陪护费平均每人每月3680元。养老院和护理院利润少，部分机构亏本经营。调查6家已投入运营的护理院，仅1家护理院盈利，其余护理院的收入基本持平或亏损。所有公立养老院均依靠政府财政投入维持经营，大部分民营养老院收入基本持平或亏损。
2.3东莞市养老存在问题
失能、半失能老年人的养老需求与社会供给不足的矛盾突出：护理院、养老院等设施不足，无法为失能老人提供优质的养护服务。陪护人员严重不足，大部分陪护未接受相关专业技术、技能的培训，技术水平差，不能满足失能老人的需求。失能半失能老人通常并发多种慢性疾病，因为其行走不便以及医院缺少老年病科等原因，其医疗需求得不到满足。大部分农村失能老人未购买养老保险，导致部分老人出现经济困难。
3东莞市失能老人养老现状分析
3.1东莞市失能老人养老总体情况
根据东莞市统计局公布的数据，2018年底，东莞市户籍人口为231.59万人，户籍人口中60岁及以上的老年人为32.06万人，占全部户籍人口的13.8%，户籍人口中60岁及以上的失能老年人为4825人，占老年人口的15.0%[8]。居家养老和社区养老难以明确区分，目前东莞市不足4%的老年人在养老机构养老，剩余超过96%的老年人住在家中，属于居家养老和社区养老。目前东莞市居家养老和社区养老的服务设施不完善、不规范，即使大多数镇街社区均有一定数量的居家养老设施。东莞市失能老人绝大多数是在家里养老即是采取居家养老的方式。由于本市居民生活水平提高，住房条件改善，加上老人习惯于自己的生活方式与年轻人的思想观念有所不同，老人大多数与子女分开居住，因此成了“空巢”老人，一旦老伴去世，就成了“独居”老人。其中家庭经济条件好的，就会请陪护。失能老人在就医、交通、陪护等方面存在很多困难。大部分的镇街，社区医生对老年人的家庭医生签约服务达到60%以上，但是很少定期上门服务，一般是每季度上门随访一次，失能老人需要医生上门服务的需求得不到满足。
3.2东莞市居家养老情况
居家养老是本市最主要的养老方式。东莞市大力推广居家养老主要通过养老公司上门服务的方式进行，由于该项工作刚起步，目前参与该项工作的公司较少，主要有沁源社会工作服务中心等20多家公司。但是普及率、老百姓知晓率、覆盖率均不高。东莞市于2006年正式启动居家养老服务试点工作，目前已经覆盖32个镇街592个村（社区），建成居家养老服务站点（日间照料中心）523个，全市享受居家养老服务补贴的老人达到12714人[8]。
3.3东莞市失能老人社区养老情况
目前本市各个镇街建成居家养老服务站点523个，覆盖率达到88.3%，但绝大多数只能提供供老年人下棋、打麻将或打乒乓球等文化娱乐的场所，不能提供助餐配餐、康复护理、日间照料、短期托养等服务。因此，对于失能老人而言意义不大，很少有失能老人去服务站点活动。目前，本市大部分镇街，老年人家庭医生签约率达到60%以上，但是提供的服务大部分需要老人到社区服务中心或站点，很少能够提供上门服务，通常每季度1次上门服务，对于失能老人而言远远不够，失能老人需要每天有医护人员上门随访。目前本市各社区卫生服务中心均有进行老年人健康管理、慢病管理，但是均未成立老年医学科或老年医学门诊，部分社区计划有开展针对老年人开展医疗康复。
3.4东莞市失能老人机构养老情况
截至2019年上半年，本市共有养老服务机构45家、养老床位10943张。其中，民办老服务机构10家，床位1456张，民办养老服务机构数量和床位数量占比分别为22.2%和13.3%。目前，有多家养老服务机构正根据自身情况计划扩建，扩建投资总额预计达5000余万元，可增床位700余张。另外，还有4家机构已完成备案手续，正在筹建中，预计建成后可增加2000多张床位[9]。本市目前已建成护理院6家，共有床位672张。东坑医院护理院由市镇、医院共同投资约2500万元，于2017年12月28日正式投入使用，建筑面积5610m2，编制床位300张，医务人员33名，社工师1名，生活照理员58名，现收住市内28个镇街以及市外失能老年人共约200名。万江福星女儿家护理院设置床位150张，目前入住老人95名。洪梅医院护理院于2018年12月投入运营，首期开放床位48张，目前入住老人11名。本市大部分养老机构不能提供医疗服务，仅有东坑护理院等6家护理院能够提供部分医疗服务。失能老人除了养老更需要医疗护理和康复服务，也就是医养结合。目前本市大部分养老服务机构未能满足失能老人医疗护理和康复服务的需求，有待进一步加强和完善。据东坑医院数据统计，2017年医院60周岁以上的社保老人平均每床日住院费用约1000元，社保报销比例85%以上，平均每位60周岁以上的老人每床每年产生社保费用达31万元。目前东坑医院护理院入住老人每床每年产生社保费用仅6.1万元，按照编制300张住满情况下，每年可为医保基金节省7470万元。护理院的收费以东坑医院护理院为例：根据入住老人失能程度不同，每月收费从5000元到10000元不等，平均每月5000元（社保报销后自费部分）。护理院提供的服务以东坑医院护理院为例：提供医疗护理、康复、保健、生活照料、娱乐、心理治疗、临终关怀等服务，解决了失能老人的陪护、吃饭、医疗、住房及娱乐等一系列问题。据调查，失能老人平均每人每月陪人费3680元、医疗费717元、伙食费1000元，合计约5397元。入住东坑医院护理院失能老人平均每月费用5000元（社保报销后自费部分）。对比发现失能老人居家养老和在护理院养老费用接近，但是在护理院可以得到全方位的照顾，以减轻家属负担。据调查部分老人由于担心在护理院不自由以及收费高不愿意入住。主要是因为新事物未被群众认识和接受，群众接受需要一个过程。
4改善东莞市失能老人养老现状的具体措施
4.1完善相关法律法规，强化政府职责深化养老体制改革，出台相关法律法规
统筹推进养老事业和养老产业协调发展，着力破解养老服务发展障碍，增加优质养老服务供给，扎实推进养老服务高质量发展，不断满足失能老年人多层次、高质量养老服务需求。加强居家养老服务站点的建设。使全市居家养老和社区养老的失能老年人得到养老服务的广泛支持，助餐配餐、医疗护理、精神慰藉、家政服务、紧急救援等养老服务全面覆盖。建立社区15min居家养老服务圈和居家养老紧急救援系统；加强养老护理员培训；建议在市政府层面协调高等医学院校、职业学校和其他相关培训机构，加大医养结合医护人才培养力度。加大政府投入，完善和积极推进养老保险工作。推动建立保险、福利和救助相衔接的长期照护保障制度，整合高龄津贴、护理补贴等，集中补贴经济困难高龄、失能老年人长期照护费用。
4.2加强宣传教育，营造尊老爱老敬老的社会氛围
加强人口老龄化国情教育和敬老孝老文化建设，宣传养老服务好经验、好做法。组织开展养老护理员技能大赛和关爱活动，使养老护理员得到全社会尊重。加强宣传教育，引导老年人采取健康、乐观、积极的生活方式避免出现失能。鼓励失能老人入住护理院等医养结合机构。
4.3建立老年健康服务体系
希望政府能够高度重视老年健康工作，像重视妇女和儿童保健工作一样重视老年人的医疗保健工作。建立老年健康服务体系，从老年医院到综合医院老年病科，再到护理院和家庭长期照护形成一个垂直的老年病医疗服务体系。老年健康服务是基本医疗卫生服务的一大主体，服务重点是如何诊治和预防老年病，坚持以预防为主，保健与临床诊治、康复护理、急症救治、长期照料和临终关怀等方面全面推进老年健康事业的发展。让老年人老而少病、病而不残、残而不废，直至老有所终。建设一所高水平的老年病医院。制定老年病诊疗规范和标准，在技术上带头创新，引领解决失能老人医疗上的问题。各镇（街）至少有一所公立医院有设立老年病科，以方便老年患者就医。各镇（街）的社区卫生服务中心应完善家庭医生签约服务，对居家养老和社区养老的失能老人家庭医生签约率争取达到100%，每天均有社区医生上门随访。建设一所高水平护理院。建议在目前6家护理院当中选取其中一家目前发展比较成熟、管理比较规范、经济效益和社会效益较好的重点打造为本市医养结合标杆单位，逐步建设成为东莞市护理院。加强养老机构建设，推进医养结合服务模式，提高养老服务水平。提高养老机构工作人员的服务水平，提高养老机构的服务质量，建立和完善养老机构的评价体系。
综上所述，构建老年健康服务体系是一个伟大的社会工程，也是一个长期的过程，需要大家共同努力才能实现。应建立全覆盖、多层次、多支撑、多主体的养老服务格局，不断提升老年人的获得感、幸福感、安全感。
作者：刘汉坤 周立志 张晓亦 韦芳 陆少玲 单位：东莞市道滘医院 东莞市东坑医院