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【摘要】目的：在医改背景下及价值导向型医疗理念下探讨快速康复理念推行前后结直肠恶性肿瘤手术病种在疗效、住院天数、费用、成本等方面的效益。方法：构建多元非线性回归模型，对同济大学附属第十人民医院的626例结直肠恶性肿瘤手术病案资料进行相关性分析。结果：优化的围手术期处理方案对促进患者快速康复、缩短住院天数、降低均次费用与运营成本等方面起到积极作用。结论：在保证患者医疗质量的基础上，快速康复外科的应用对各项指标的改善有积极作用，对于降低患者就医负担、加快卫生资源周转等具有现实意义。
【关键词】快速康复外科；住院天数；均次费用；回归模型；卫生经济学
目前外科手术是治疗结直肠肿瘤的主要手段，但由于老年人更容易同时罹患多种慢性伴随疾病，使得手术风险、术后并发症大大增加。现阶段研究表明，结直肠肿瘤的围手术期应用快速康复（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）理念，可加快早期胃肠道功能恢复，提高治疗效果、减少术后并发症、加速患者康复、缩短住院时间、降低医疗费用、减轻社会及家庭负担，且治疗方案安全、有效[1-3]。经过10余年发展，快速康复理念及其路径在我国有了较为迅速的普及和应用，一系列共识性文献陆续发表，但对ERAS理念下的卫生经济学研究相对匮乏。本研究检索国内外相关文献，在价值导向型医疗理念下，以循证医学为基础，结合医改目标，探究外科快速康复方案与住院天数、成本、费用等维度之间的关联性，建立核心指标评价体系，评估ERAS理念在促进患者快速康复的同时，带来费用、成本方面的卫生经济效益协同作用，助推ERAS理念在外科手术中广泛应用，加快建设价值导向型医疗体系。
1资料与方法
1.1临床资料。收集同济大学附属第十人民医院（以下简称“十院”）经组织病理明确诊断为结直肠恶性肿瘤并经手术治疗的626例病案，全样本涉及临床资料及详细用药、耗材明细、操作技术等，项目数据总量约为45万条。
1.2分组。1.2.1分组依据。围绕ERAS围手术期处理方案，在多元非线性回归模型基础上，选取高显著度的变量建立快速康复患者评分表，得分越高则ERAS方案在病案中的频数分布率越高。对超过中位数的病案划分入ERAS组，反之则归为传统组。1.2.2分组基础资料验证。为保证分组的合理性及组间数据的可比性，分别对患者的年龄及性别进行独立样本t检验及非参数检验，以符合统计分析数据要求。ERAS组及传统组的显著度分别为0.72和0.17（P值均＞0.05），显著度数值越高两组间差异越小，即两组患者年龄、性别的不同不会对相关分析结果产生影响（表1）。
1.3优化围手术期处理方案。《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）》（以下简称《共识与指南》）中指出，结直肠恶性肿瘤手术ERAS方案与传统方案主要不同之处在于鼻胃管置管、术中保温、液体管理、腹腔镜手术、术后镇痛及早期饮食管理等循证医学证据等级“高”的核心处理方案。本研究中，两组处理方案见表2。
1.4数理统计学方法。采用SPSS14.0统计软件进行分析，以“平均数±标准误”形式表示，综合运用独立样本t检验、相关性分析，将ERAS方案与经济指标、医疗指标数据相挂钩，构建多元非线性回归模型，量化评价ERAS方案对住院天数的影响，并对模型的拟合度及可信度进行检验（以显著度P＜0.05、R2＞0.3为标准）。运用相关性统计分析，对费用、成本影响度高的围手术处理方案建立关联影响分析。对服从正态分布的指标数据选取皮尔逊相关系数（Pearson）及对应的显著度（P值）作为评判标准，对服从偏正态分布的指标数据选取斯皮尔曼等级相关系数（Spearman）及对应的显著度（P值）进行检验。
2实证结果与分析
2.1住院天数变动影响。2.1.1术前等待期、术后恢复期与平均住院日的相关分析。结直肠恶性肿瘤手术患者在传统路径下平均住院天数为（17.6±0.02）天，实施ERAS方案后平均住院天数为（16.3±0.02）天，平均住院天数下降1.34天。T值为2.28，两组数据差异具有统计学意义（P＝0.02＜0.05）。2.1.2住院天数影响因素模型。构建对住院天数影响因素的多元非线性回归模型，并对此模型进行拟合度R2检验。R2＞0.3，模型结果与实际情况吻合度高，模型准确性高。多元非线性回归模型如下：LengthofStay=-0.476K1M1+104.495·(K2M2)/M-51.181·(K3M3)/M-42.441·(K4M4)/M+0.01+ε（1）模型拟合度检验。经拟合度R2检验，R2＝0.396＞0.3，认为模型能够较好解释ERAS方案对住院天数的变动影响，回归模型检测结果准确性高。各变量（ERAS方案）的容忍度均＜1，变量间不存在多重共线性现象，即各变量对住院天数均能产生独立影响。模型拟合结果显示，ERAS方案中液体管理、腹腔引流管理、导尿管留置对缩短住院天数影响较大（表3～表6）。（2）ERAS方案对住院天数的影响。精确液体控制管理方面，传统开放性液体治疗理念可致肠道水肿、胃肠蠕动减慢、肠道菌群异位并影响吻合口的愈合。结直肠恶性肿瘤手术在规范的临床诊疗路径指引下，是否采用液体控制管理方案对住院天数的影响系数为92.9，即减少术中、术后液体摄入量，可以有效降低住院天数。模型结果显示，液体摄入量较以往常规下降10%，住院天数会相应下降3.1%。腹腔引流管理方面，《共识与指南》中指出，不推荐结肠手术术后常规留置腹腔引流管，以利于减轻疼痛及术后早期下床活动。ERAS方案下，是否常规放置腹腔引流管对住院天数的影响系数为113.43，以保证医疗安全为前提，不常规放置腹腔引流管可以有效降低住院天数。模型结果显示，腹腔引流管放置率较传统路径下降10%，住院天数会相应下降3.7%。留置导尿管留置＞2天，可显著增加尿路感染的发生率。经腹低位直肠前切除术的患者可留置导尿管2天左右或行耻骨上膀胱穿刺引流。ERAS方案下，术后是否常规留置导尿管对住院天数的影响系数为97.95，在保证医疗安全与医疗质量的前提下，术后不常规留置导尿管可以有效降低住院天数。模型结果显示，术后导尿管的留置率较传统路径下降10%，住院天数会相应下降3.2%。传统围手术期处理方案方面，传统围手术期处理方案对住院天数的影响系数为-0.381，即在保证患者康复的前提下，采用传统诊疗模式无法有效缩短患者的住院天数。
2.2病种均次费用变动影响。ERAS组的均次费用为61716.9元，比传统组低3363.9元。通过相关性分析，ERAS组平均住院天数与均次费用的相关系数为0.483，相关系数高于传统组（P＜0.05）。研究结果表明，ERAS方案在促进患者快速康复、缩短住院天数的同时，床位、护理、诊疗等随天数变动的固定费用及药品、耗材、输液等随处理方案不同而弹性变动的费用，都将因围手术期处理措施的优化而多重压缩，ERAS组的均次费用下降幅度将大于传统组下降幅度（表7）。2.2.1不常规术前肠道准备对均次费用的影响。机械性肠道准备可致水电解质丢失及紊乱，增加手术应激及术后并发症。Meta分析显示，机械性肠道准备并未有效降低术后并发症的发生率[4]。术前机械性肠道准备作为“低优指标”，在ERAS组中与均次费用的相关性系数仅为0.050，远低于传统组的0.211，个性化术前肠道准备的执行，使相应的ERAS组均次费用较传统组下降21.8元。2.2.2手术、麻醉方式优化对均次费用的影响。有研究显示，腹腔镜手术组将总住院时间显著缩短了2天[4]，同时提示腹腔镜可在90%的择期结直肠手术中应用，且中转开放手术率＜10%。《共识与指南》建议，优先使用腹腔镜等微创技术完成结直肠手术，手术开始前实施神经阻滞麻醉，可以有效减少术中阿片类和其他全身麻醉药物的用量，利于术后快速苏醒、胃肠功能恢复和尽早下地活动；对于腹腔镜手术，不推荐硬膜外镇痛，使用鞘内吗啡、局部浸润麻醉临床效果均相当。2018年，十院结直肠恶性肿瘤手术患者ERAS路径入组率从38.9%上升到61.2%，ERAS组微创率为88.6%，较传统组高4.5%。ERAS组中，微创手术、个性化麻醉与均次费用的相关系数分别为0.367、0.357，高于传统组相关系数0.112、0.097，P值均＜0.05，均存在高度显著的正相关关系，即微创手术及个性化、精细化麻醉方案的推行，对加速患者康复、缩短住院天数，降低护理、床位、诊疗、饮食等相关费用影响较大（表8）。
2.3病种均次成本变动影响。ERAS组均次成本为71470.3元，比传统组低4201.9元，降幅为5.6%。通过相关性分析，ERAS组均次成本与平均住院天数、术前等待、术后恢复天数的相关系数分别0.517、0.156、0.512，相关系数均低于传统组且各变量皆通过显著性检表6ERAS围手术期处理方验（P＜0.05）。研究结果表明，传统组住院天数尤其是术后住院天数的延长将直接拉高成本。而ERAS组，以保证患者医疗安全为首要责任，不常规机械性肠道准备、不常规放置腹腔引流管、精确控制液体摄入量等处理方案，有效节约了配套的诊疗作业所消耗的资源成本（表9）。2.3.1“无管化”理念对均次成本变动影响。相关分析表明，快速康复围手术期“无管化”理念对ERAS组及传统组的均次成本都存在显著的正向影响，相应的皮尔逊相关系数分别为0.500及0.696；ERAS组的相关系数较传统组下降28.2%，传统组鼻胃管、引流管等常规放置对提高均次成本影响较大。基于患者快速康复的“无管化”理念能够降低均次成本。“无管化”理念的推行，使均次医用耗材成本下降12.7元。2.3.2精确液体控制对均次成本变动影响。ERAS组精确液体控制对均次成本的相关系数（0.458）较传统组（0.609）下降0.15，即ERAS组精确液体控制方案有效降低了与补液有关的治疗成本、药品及医用耗料成本，每减少10%液体输入量，相应均次成本下降149.7元。2.3.3不常规机械肠道准备对均次成本变动影响。传统组及ERAS组的不常规机械肠道准备方案对均次成本的相关系数分别为0.221及0.072。其中，传统组的术前肠道准备方案与均次成本间存在显著的正相关关系（P＝0.00），即该方案对均次成本的提升带来推动作用，而ERAS组的相关性不显著（P＝0.203＞0.05，不常规术前机械肠道准备对均次成本影响弱）。肠道准备中清洁灌肠项目使用率较传统组低20.8%，每减少10%的清洁灌肠量，相应配套成本下降44.8元。ERAS核心项目对均次成本影响见表10。
3讨论
3.1快速康复外科临床应用的社会效益显著。从临床角度分析，ERAS本着以患者为中心，对手术前、手术中、手术后临床诊疗措施加以优化，通过多学科协作，以循证医学为指引，减少患者术后并发症，加快康复，缩短住院时间[5]。因此，医护、床位等医疗卫生资源得到高效利用，一定程度上缓解“看病难”压力，社会效益显著。
3.2快速康复外科临床应用的经济效益突显。从卫生经济学角度分析，快速康复外科围手术期优化的处理措施能够在保证医疗质量的基础上，有效降低均次费用，控制均次成本，提升运营效益[6]，使医保支付方式改革政策下的公立医院经济结构得到优化，经济效益显著。
3.3快速康复外科在医院战略转型中的启示。ERAS模式是在公立医院发展及学科技术改革进步的过程中值得推广的重要措施，符合医改目标，为医院战略的转型升级提供了重要启示，实现医院、医保、医疗的多方平衡[7]，从实处彰显社会效益与经济效益的统一。本研究在广泛采集疗效与成本数据的基础上，采用卫生经济学分析模型展开研究，对标分析，力求将疗效及成本数据用于临床实践的改进和创新，论证了ERAS的推广具有卫生经济学价值，对于促进价值导向型医疗体系建设具有参考意义。
作者:吴丹枫 沈蔺 单位:同济大学附属上海市第十人民医院
