前言：寻找写作灵感？中文期刊网用心挑选的价值医疗下的公立医院经济管理探索，希望能为您的阅读和创作带来灵感，欢迎大家阅读并分享。
摘要：价值医疗目的是让医疗服务提供者探索如何以最低的成本取得最高的医疗服务疗效，以患者为中心、低成本、高疗效的价值理念与新医改背景下公立医院经济管理目标不谋而合。价值导向下的经济管理重点是关注基于价值链分析的管理会计、以价值为导向的医保支付模式改革、价值导向下的绩效管理以及价值评价体系建设。为了提高医院经济运行质量和效率，提升公立医院经济管理水平，建立健康医疗环境，本文探讨了价值医疗导向下的公立医院经济管理办法。
关键词：价值医疗；公立医院；经济管理
一、价值医疗研究背景
基于价值的医疗（Value-basedMedicine/Health-care），简称价值医疗，是指以同样或较低的成本取得医疗效果的最大化，由迈克尔波特教授在2006年提出的价值医疗理论。四年后，波特教授将医疗价值定义为单位货币获得的健康结果。国内对价值医疗的应用研究可参考2016年由我国政府、世界银行及世界卫生联合的《深化中国医药卫生体制改革建设基于价值的优质服务提供体系》报告，明确提出探索如何在一定成本下获得最佳的治疗效果，实现供给侧（医疗服务商）与需求侧（公众）利益的平衡，在治病救人的同时，还要综合考虑入院患者的医疗需求、患者支付的医疗费用以及医生治疗的效果，能够提供高性价比、高价值的医疗服务。价值导向下公立医院的核心是降低医疗成本、提高医疗服务水平和疗效以及提升患者满意度，这与新医改背景下公立医院的发展目标一致，随着改革进入深水区，在药品加成、耗材加成的取消等政策环境下，公立医院期望以更低的医疗成本获得更大的医疗价值，实现价值导向下医院与患者利益的平衡，为实现这一目标，经济管理作为医院发展规划的重要抓手起着不可或缺的重要作用。价值导向下，公立医院对经济管理提出了更高的要求。
二、公立医院经济管理现状
2020年6月，针对公立医疗机构经济管理的发展，国家卫生健康委在《关于开展公立医疗机构经济管理年活动的通知》中指出，随着公立医疗机构医改进入深水区和攻坚期，同时公立医院也步入了高质量发展的机遇期，公立医院要推进高质量发展，经济管理手段要向精细化转变，要坚持规范管理、提质增效、强化监管。目前，公立医院经济管理主要体现在以下几个方面。
1.财务管理
加强医院内部预算、成本、采购、资产、内控、运营、绩效等制度建设，严格预算支出，持续成本管控，预算绩效管理，做好项目绩效评价工作，加强捐赠管理，规范采购管理机制，建立健全财务管理一体化建设体系，包括预算体系、会计体系、内控体系、成本体系、运营体系等。随着公立医院信息化建设的推进，目前公立医院已大部分实现了利用信息技术和财务共享研究成果打造智慧财务会计体系，从而代替传统的纸质版报销签批模式，实现了从事前申请到费用报销、电子审批到从支付核算、业务流与资金流关联的全流程智能化、精益化管理，做到财务政策、流程、标准、信息的统一规范，实现会计核算、财务管理、内控管理的智能化、精益化。
2.医疗服务和价格管理
建立医疗服务价格内部管理长效机制，按照上级部门要求定期做好医疗服务价格与成本监测工作，开展医疗服务项目成本测算，监测医疗服务成本和收入结构变化。加强医疗服务行为管理，严禁无指征入院或过度诊疗等问题，加强药械严格管理，严禁超范围使用药品和耗材。落实支付方式改革任务要求，推进单病种付费、DRG付费等，推进医疗服务保质量、降成本、增效益。按时完成国家卫健委和省卫健委医疗服务价格成本监测数据填报工作，全力配合参与省卫健委组织的全省新增医疗服务价格初审工作，深入临床指导、帮助梳理、解决存在的收费问题，讲解有关的价格政策，提高依法收费意识，利用信息化手段，实现申报工作科学化、信息化、规范化、高效化及无纸化办公。
3.业财融合
把经济管理的各项要求落实融入各业务流程和质量控制环节中，如医疗服务、科研研究等，促使业务管理与经济管理深度融合。利用运营助理员、财务助理员、价格协管员协助临床进行科室内部经济管理工作。利用信息化实现运营管理系统与医疗业务系统之间的数据共享共用，定期开展数据综合分析研究，为领导决策提供科学参考和建议。
4.审计监管
内部审计制度管理，开展信息化职能监管，规范诊疗和收费行为，保障经济安全。建立多部门联合的日常监督检查机制，常态化开展医疗服务规范化管理检查，严禁违法违纪违规行为。建立医院权责一致、制衡有效、运行顺畅、执行有力、管理科学的内部控制体系，保证医院经济活动合法合规，资产安全、使用有效，防范违规行为，不断提高医院运营的质量和效率，持续提升医院治理水平和风险防控能力。
5.经济管理人才队伍建设
人才队伍建设是医院经济管理的不可或缺的一项重点工程，加强经济管理人才队伍建设，提高财务人员的专业能力的同时，侧重培养基于现代信息化技术的会计处理能力，以及全院预算、内部控制、成本精细化核算、分析报告等技能，培养专业化、复合化的高素质财务人员，为医院实现现代化经济管理提供人才支撑。随着医院医疗规模的扩大、患者就诊量的大幅提高，以及后疫情时期医疗服务模式的一些调整，如检验部门工作量的大幅提高、防控物资的高需求等问题，财务人员要深入医疗业务的具体环节，结合实际临床业务需求，给出切合临床实际的财务管理核算模式，这对经济管理人才队伍建设也提出了高标准的要求。
三、价值导向下经济管理的研究
重点价值导向对公立医院经济管理提出了更高的要求，医疗服务要以最低的成本取得医疗效果的最大化，管理会计要建立价值链理念，对医保支付模式提出保障性要求，强化绩效管理以及对成本-效益最优做出评价。
1.基于价值链分析的管理会计
管理会计主要是为管理者进行预测、决策、控制、分析、评价提供相关会计信息，以实现组织经济效益最大化、组织价值最大化。管理会计与传统会计的主要职能差别体现在管理会计要站在医院管理者或决策者的角度，提供可靠的、有价值的会计分析报告，为管理者或决策者做出判断提供信息支撑。基于价值链分析的管理会计，要注重价值医疗的医疗服务最佳性价比内涵，以低成本提供高品质医疗服务为最终目标，财务处理要从传统核算向价值创造转变，助推医院规避财务风险、能够及时准确提供财务决策分析数据支撑的专业型、复合型、应用型专门人才势在必行。以制度为保障，建设管理会计人才培养体系，实施分组管理，以科室或院区为单位，设立专职组长，负责传递信息以及具体落实人才培养计划方案；开展培养的考核与评估，三年为一个周期。要求培养对象具备职业操守坚定，恪守诚信，团结协作，开拓创新，勇于攻坚克难的勇气和品质。知识体系健全，专业能力过硬，具备学习创新能力、多岗位胜任能力、跨学科思维能力及战略规划能力，风险防控和敏锐的职业判断能力，对可能出现的风险有一定的工作预案，为医院领导提供建议，将可能出现的风险降低到最小，风险意识对医院的良性发展起着至关重要的作用。公立医院价值链理念的核心内容是病人价值，实现价值医疗的过程中要以提升病人价值作为目标，将以患者为中心作为指导思想，在公立医院实施价值链成本的优化管理是实现价值医疗的有效路径。在价值链分析理论下，医院财务核算突破了两个重点，一是使成本核算对象从传统的科室成本核算转移到作业，如作业成本法，将成本核算对象细化到单个医疗服务项目的成本核算上，将医疗服务行为看成一段连续的作业，每个作业的成本累计为医疗项目成本；二是将管理对象拓展至供应商、患者等主体，而不是仅限于医院内部管理。
2.以价值为导向的医保支付模式改革
价值导向下的医保支付模式强调病人以最少的花费获得最好的医疗效果，这与2017年《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》中，积极探索医保支付方式改革，保障参保人员权益、控制医保基金不合理支出的目标一致。2020年了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，在该意见中指出要聚焦临床需要、合理诊治、适宜技术，这与价值医疗理念下以患者为中心，提供低费用高医疗效果的观点不谋而合，意见中还指出实施更有效率的医保支付，保障参保人员权益，提供有效率的医保支付与价值医疗提倡的医疗效率也不谋而合。减轻病人看病负担，将医保费用为经济杠杆，公立医院提高服务效率、减少不必要的医疗费用，构建以价值为导向的医保支付模式。医保支付模式改革是一项复杂的工程，政府是推动改革的重要保证，公立医院是改革落地的重要配合机构，应加强政府与公立医院的协作交流，强化组织安排，探索构建以价值为导向的医保支付，控制卫生费用支出，提供卫生服务品质。推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，强化医保对医疗行为的监管。公立医院在实际管理中，积极探索开展将DRG/DIP医保支付，将DRG/DIP管理工具深度应用于管理全流程，并深化成本效益分析，开展基于作业成本法的DRG/DIP成本核算，借助预分组功能，临床医务人员可视化、动态化管控患者医药费用。
3.价值导向下的绩效管理转型
2019年国务院办公厅下发了《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，意见中指出建立符合医疗行业特征的、能够突出医务人员劳动技术价值的绩效薪酬制度，是公立医院发展的重要保障。从实际情况来看，绩效薪酬关系到医务人员的个人价值获得、家庭收入结构以及个人生活实际等方方面面，长期以来也是医务人员最为关心的话题，公立医院绩效考核在关注医务人员劳动价值体现的同时，也要强调医院的公益性、质量安全、效率效能和持续发展，建立符合价值理念的绩效管理办法，目前国内普遍采用相对价值比例理论RBRVS的绩效管理方法。价值医疗理念下，绩效考核与医疗质量产出、运营效率、患者满意度等指标结合起来，践行价值医疗高产出、低成本、高服务的内涵。2020年的《关于深化医疗保障制度改革的意见》还指出了，加强医疗机构内部专业化、精细化管理，在此基础上，分类别、分专业建立考核评价体系，细化考核规则，考核结果与医保基金支付挂钩，完善考核激励机制，建立灵活高效、符合医疗专业特点的绩效考核分配制度。综合考虑DIP支付、三级医院绩效考核、岗位价值、学科发展、成本效益等因素，坚持问题导向和战略导向，优化调整绩效工作量核算与绩效考核方案，完善体现知识价值与岗位价值相结合的绩效薪酬激励体系，实现临床学科能力、医务人员积极性双提升的管理目标。
4.价值评价体系建设
以价值为导向的医疗服务要求提高患者的健康结果，对健康结果该如何评价，健康结果是否达到预期或者超出预期，因此，需要建立一种医疗价值评价体系，以此来控制医疗费用过快增长，提高健康结果产出。国际上（IPSOR）整合了价值评价指标，将价值要素分为三类，一是核心价值要素：内容包括质量调整生命年、净成本；二是普遍认可但尚未达成一致的价值要素：内容包括生产力提高、依从性改善；三是潜在的或新颖的价值要素：包括五个价值，分别是知识价值、保险价值、希望价值、选项价值、消除传染恐惧的价值，以及疾病严重程度、公平性和科学溢价。
四、探讨与建议
1.细化经济管理责任
公立医院经济管理体系建设是一项管长远、固基础的系统工程，是提升医院经济管理能力的重要保障，需要医院统筹规划，顶层设计，分步实施。高度重视经济管理工作，将经济管理作为常态化院级重点工作，明确责任分工及管理要求，建立制度保障，将管理任务细化分解，责任到人，确保经济管理的各项工作落到实处。强化监督，建立含财务、价格、医务、医保、采购等多部门联合监督检查的常态化工作机制，做好监督、反馈及讲评工作。
2.持续完善价值评价体系建设
价值评价体系不完善。对于价值的评估难点主要是如何评估医疗服务的价值，价值评价标准不统一、评价结果无法量化比较，不同视角看待价值的侧重点也不同，价值医疗是以患者为中心，患者对医疗服务做出决策，而目前的患者群体对医疗服务的认知缺乏，更关注医疗服务的及时性和便利性，而非医疗服务质量，这也造成价值医疗评价的困难。虽然目前我国还没有应用价值评价框架进行卫生技术评估的实证研究，但是价值医疗理论逐步被各方熟知并接受。建议公立医院根据评估方视角，选取合适的评价侧重点，应用以患者为中心的理论，结合多准则决策分析等手段开发研究广泛适用的价值评价框架。
3.开展经济管理工作评价
公立医院开展经济管理工作自评和接受上级部门的对管理工作的评价。建立自评报告，分类目、分条款梳理并进行评分，对财务管理情况，包括经济管理方面的制度、内控、资产、预算、成本、运营、绩效、医保等制度体系建设评分，对国家基本公共卫生项目资金财务管理和预算绩效情况评分，对医疗服务和价格管理情况评分，包括价格公示、不合理医疗行为管理等，对经济管理人员建设及培养情况评分等，公立医院经济管理是一项系统工程，既需要理论研究，也需要实践探讨，以价值为导向的经济管理要求站在病人的角度去获取服务，站在法人治理的视角去规划成本，系统的、多维度的开展经济管理工作，为公立医院高质量、高效能运行提供强有力的保障。
作者：朱豫虹 张露丹 韩梦琪 单位：河南省人民医院
