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摘要：本文首先分析公立医院的内外部环境，进一步指出目前公立医院财务管理存在的问题，结合国家卫生健康委开展“公立医疗机构经济管理年”的要求，提出提升财管管理水平的相应策略。
关键词：内外部环境分析；公立医疗机构经济管理年；财务管理
引言
自今年年初以来，医疗机构尤其是公立医疗机构响应号召、敢于担当，在公共卫生事件的救治中作出了突出的贡献，是捍卫人民群众生命健康不可忽视的中坚力量。在此之际，今年6月，国家卫生健康委印发《关于开展“公立医疗机构经济管理年”活动的通知》提出（下文简称为《通知》），从2020年7月到2021年6月，全国公立医疗卫生机构将开展“经济管理年”活动。《通知》明确提出，各公立医疗机构要通过健全单位内部有关预算、成本、采购、资产、内控、运营、绩效等制度体系，加强采购、捐赠管理，牢固树立“过紧日子”理念等，实现加强财务管理，夯实经济管理基础的目标。
一、公立医院运营环境分析
（一）外部环境分析。1.经济下行压力大，遭受突发公共卫生事件冲击目前国际环境日趋复杂，全球经济增长放缓，加上年初遭受突发公共卫生事件的冲击，经济下行压力持续加大，造成了公立医院不约而同出现就诊人数下降、管理费用和人员支出增加、医疗收入下滑等现象。2.行业竞争日趋激烈根据《2019年国民经济和社会发展统计公报》，截至2019年底，全国共有医疗卫生机构101.4万个，其中公立医院和民营医院的数量分别为1.2万个、2.2万个。与2018年相比，公立医院数量整体维持稳定，民营医院同比增长10个百分点。民营医院数量逐年保持稳定和较为快速的增长，为市场提供了多样化医疗服务，同时民营医院的加入加剧了行业的竞争。3.外部监管压力大目前，随着医疗改革的纵深推进，政府对公立医院实行较为严格的指标式的综合绩效评价与考核，同时公立医院还面临来自卫生主管部门、医保物价部门、行业协会等多方的外部监管，外部监管压力大。
（二）内部环境分析。1.成本支出大根据《2019中国卫生健康统计年鉴》，2018年我国公立医院人员经费占医院总收入比重约为33.5%，人员经费支出所占比重较高，支付金额较大；同时，公立医院为了提升医疗服务质量和水平，在购买新设备、改善基础设施建设、引进高层次水平人才等软硬件建设中，投入了大量的资金；加上2020年备受突发公共卫生事件的影响，需要购买防疫消毒物资和设备，增加防疫人员支出等，进一步增加了公立医院的成本和支出。2.收入结构改变2017年，全国全面推行了公立医院综合改革，全部公立医院取消药品加成（中药饮片除外）。由此开始，公立医院收入结构发生巨变。需要在保持公立医院的公益性的同时，从提升自身医疗服务质量和水平着手，拓展医疗相关业务和科教业务等，稳定和提高医院总收入。3.现金流紧张公立医院运营面临巨大的成本压力和收入结构的改变，加上与医保、保险公司等结算存在时间差。在结算资金尚未到账前，公立医院需自行垫付资金，支付巨额的人员支出、药品耗材支出。同时，部分公立医院因为进行基建，还会向金融机构贷款，本息还款压力进一步加剧了公立医院现金流的紧张。
二、公立医院财务管理存在的问题
（一）制度体系不健全、执行难，风险意识不足。众所周知，医院负责人和决策层的管理者大多具备医药背景，主要从事临床、教学、科研工作，缺乏管理知识，管理侧重点在于医疗技术和服务提升、教学培养上，导致了对内部控制建设的不重视。内控的制度体系建设与医院每一位职工都密切相关，贯穿于医院业务活动的不同环节。传统的观点认为，内部控制制度体系建设仅与财务部门相关，应由财务部门和分管财务部门的领导负责牵头，由于没有形成全院范围内的共识和重视，相关科室也没有积极参与到制度建设和修订中，风险意识较为薄弱，从而导致难以健全内部控制制度体系并落实于医院的业务活动中。例如内部控制中重要的合同模块，财务部门参与到招标采购谈判中，审核是否在年度预算范围内，经济业务发生后，负责审核报销资料的合规性、完整性、准确性等，完成记账工作并支付相应款项。流程中关键的风险点，如供应商的选择、合同审批、合同档案保管等，涉及多部门的协作，仅仅依靠财务部门，绝无可能合理规避流程中的所在风险点。
（二）人才培养滞后，综合型人才缺乏。公立医院的财务工作人员主要来自财务管理、会计、财政学等财会专业，部分具备医药、护理等背景。自从我国持续推行医疗体制改革以来，陆续颁布了新的《政府会计制度》和推行公立医疗机构经济管理年活动等，仅仅掌握本专业的知识已经无法满足医院经济管理的需求了。然而，由于公立医院财务工作的工作强度较企业低，且工作较为有保障，部分人还具有编制，财务人员普遍缺乏危机感和竞争感，不积极参与培训和专业学习，对专业技术水平和综合素质的提升积极性不高。这也导致了财务人才培养滞后于时代和行业提出的新要求，使公立医院缺乏具备扎实财会知识和丰富经济管理知识的综合型人才。
（三）信息化推进缓慢，信息孤岛问题严重。财务管理内涵丰富，包括预算、成本、采购、资产、内控、运营、绩效等部分，对于公立医院较为重视的财务核算、绩效、采购、资产等模块，目前已通过信息系统进行运作管理。但对于预算、内控、运营等方面，医院还没有启用相关模块的应用或者进行信息化管理，导致了财务管理各个环节之间不通畅。不同模块虽然已经启动信息化管理，但是不同信息管理系统来自不同供应商，造成系统不兼容或者无法开放信息接口，导致各个信息管理系统之间不能互联互通，甚至需要人工调整数据差异或者人工导入相关数据，信息孤岛问题造成了工作极大的不便，无法发挥信息技术手段的优势。
（四）全面预算管理、准确成本核算、综合绩效评价未落实。实现公立医院现代化管理离不开全面预算管理。目前公立医院进行全面预算管理大多流于形式，仅限于完成简单的年度编制、审批调整等工作，尚未合理调动全院积极性，参与到预算的编制工作中。在使用年度预算计划时，也没有发挥预算应有的作用，无法合理安排资金使用，以至于通常难以实现医院的战略和经营目标。
三、公立医院优化财务管理的对策
（一）健全制度体系，形成风险意识。公立医院应该结合医院内外部环境、监管要求等，对医院的组织架构、部门职责、业务流程、制度体系等进行全面梳理，针对不适应现在发展的制度和尚未建立的制度进行优化、制定，通过健全制度体系建设，形成完整的内部控制体系，营造良好的内部控制环境，为开展财务管理工作做好制度保障。同时，要在全院范围内形成风险意识，对制度体系形成闭环式的识别、分析、评估、应对的管理机制。定期对内部制度体系进行监督管理，不断识别不合理的制度和相关条文，针对发现的管理漏洞和薄弱环节，进行动态优化和调整。
（二）提高财务人员素质，培养综合型人才。在招聘时，扩展招聘专业范围，根据医院发展要求和管理会计转型的需要，招聘具备财务专业知识、经济管理能力和数据分析的综合型人才。针对现有财务人员，通过绩效奖金激励、职称评选、职位晋升等方式，鼓励财务人员参与专业技术培训和各类新政策、新制度学习培训，对财务人员进行经济、管理、数据分析等课程培训，在提升其专业技术水平的同时，为公立医院加强财务管理培养综合型财务人才。
（三）重视信息化建设，建立共享信息平台。通过借助信息技术，可以提升财务管理的水平和效率。对于需要信息化管理的业务模块，根据医院的资金安排和预算计划，加快推进信息化建设，通过信息化提升财务管理的效率。针对信息孤岛问题，建立信息化管理平台，整合医院核心的业务系统，逐步将医院内不同业务模块接入信息化管理平台中，打通信息流。通过实现数据的互通和共享，在信息化中覆盖财务管理的预算、成本、采购、资产、内控、运营、绩效等环节，满足财务管理信息化的需求。
（四）执行全面预算管理，加强成本核算和绩效评价。公立医院应该构建以全面预算管理为主线，以成本核算为基础，以绩效评价为导向的财务管理模式。在全院范围内形成重视预算的文化氛围，完善预算管理的组织架构，明确不同部门不同层级的预算管理职责。与成本核算和绩效评价有机结合，对预算的制定、执行、监督、考核评价进行全方位管理，发挥全面预算管理的作用。形成重视成本管理的意识，结合信息化手段，加强成本的核算和分摊，将成本运行结果与绩效考核评价有机结合，有利于鼓励科室加强成本管理，进而在全院范围内推动精细化成本管理。深入了解医院职能部门和临床医护的工作特点，科学评价科室、职工的业务成果，设置合理的综合的一揽子绩效评价指标，不仅仅将绩效与业务收入简单挂钩，还要合理考虑医德医风、患者满意度、技术水平等指标，使绩效管理制度与工作实际相适应。不断完善绩效管理制度和绩效分配方案，客观、全面、公正地反映职工的工作成果和价值，持续激励职工完成医院的战略和经营目标。
四、结语
“公立医疗机构经济管理年”活动对于公立医院来说，机遇与挑战并存。各公立医院应该勇于承担国家和人民交给我们的重担，积极主动地投入到活动中去，持续提升医院管理包括财务管理水平。
作者:陆智韵 单位:广东药科大学附属第一医院
