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摘要：基于经济学、心理学、哲学、法学的不同层面的需求研究，文章提出的需求理论以需求层次性和需求流动性为两大主干体系，并绘制了不同层次需求相互流动的图谱，其基本发展脉络是个人高层次需求—个人低层次需求—社会需求—社会供给—供给黏性，成为研究医疗需求问题的指导思想。文章还将需求理论直接引入医疗问题中，建立起系统的医疗需求结构及其流动性分析框架。为实现社会不同条件下的医疗需求，笔者在与首倡者湖北省委的胡立强同志沟通的基础上,首次系统地完善了“万有需求论”,并提出了相应的对策与思路。
关键词：医疗需求；万有需求论；法经济学分析
“需求”一词的汉语内涵为“需要、要求、索取”，但是，除了一般的日常语境外，需求一词更具备丰富的学术意蕴，需求理论正是建立在这些内容之上。在经济学层面对需求理论的研究主要揭示出一个结论，即市场通常是资源配置的有效方式。在大多数的自由竞争市场体系下，商品供给的过剩或短缺都会因为价格机制的自发调整而仅在短时间内发挥作用，价格最终要变动到其均衡状态之下，从而实现资源的优化配置。在心理学层面的需求理论，最为知名的莫过于马斯洛的需求层次理论。马斯洛把人的需求划分为五个层次，即生理需求、安全需求、感情需求、尊重需求和自我实现的需求。马斯洛认为，在非例外的情况下人的五个层次需求像阶梯一样从低到高排列，在前一层次的需求得以满足后，后一层次的需求才开始产生或增多；如果前一层次的需求未能得到满足，则对后续层次的需求来说，前一层次的需求便会构成“迫切需求”，进而成为人在行动时的主要心理控制因素。马克思主义哲学层面的需求理论衍生出了个人需求与社会需求的辩证统一：个人需求构成了对社会稳定、社会和谐的深层次驱动，这种驱动主要是通过社会公共需求的衍生和满足来实现的。在经济不够发达的原始社会，由于个人需求仅停留在温饱、安全、血缘繁衍等低层次阶段（类似于马斯洛需求理论的前三层次），社会需求仅是无数个个人需求的简单加总。但伴随着社会发展，个人需求开始得以深层次发展，私益的扩张开始有了有害社会公共利益的可能，私人利益与公共利益发生了剧烈的矛盾冲突，“公共利益才以国家的姿态、即以‘虚幻共同体’的形式调节两者矛盾，防止矛盾冲突……国家在多大程度上认知并实现社会的‘公共需要’、‘公共利益’，决定并影响着一个社会稳定、和谐的程度。”在法学层面，并不存在一个严谨的需求概念，但这并不意味着对需求问题的研究淡出法学家视野。私法与公法的二元化划分是法学研究的代表性思维，按照这种逻辑，人的需求也可以做出类似于哲学层面“个人需求”和“社会需求”层面的划分。私法层面的需求通常指代私益性需求，其哲学基础为自由主义；而公法层面的需求则通常意味着社会集体的公益性需求，其哲学基础为家长主义。为了满足集体和公众利益，必须诉诸于必要的规制。
一、中国医疗卫生供给体制存在的问题和成因
我国目前医疗卫生供给体制存在的核心问题是，未能真正促进我国医疗服务供给的高效率和公平性，进而使我国的医疗资源配置法律制度呈现出一种较低水平的状态，有碍公众医疗需求的满足。我国当前在医疗需求满足上的不充分，直接影响了社会公众的“健康公平”问题，它是“所有社会成员均有机会获得尽可能高的健康水平，这是人类的基本权利”。对于此问题，早有学者进行过研究，其从纵向角度将我国目前的卫生供给体制各环节进行研究，认为目前的卫生供给体制同时存在事前阶段的“卫生服务筹资不公平”、事中阶段的“卫生服务提供不公平”和事后阶段的“卫生服务利用不公平”。而笔者更倾向于从横向角度研究此问题，即偏重于关注我国目前卫生供给体制的空间供给不均衡问题。这主要体现在两个方面：一是为由于经济发展程度所导致的东、中、西部之间的卫生供给条件和水平存在的差距。早在2003年，中国科学院李日邦等人即已做过除港澳台地区以外中国31个省级行政单位的健康相关指标研究。根据该次研究的成果，全国平均公民健康指数为36.08，但各地区发展极不均衡，可以被划为五个不同的等区，其中最好的是北京，健康指数为60.15；最差的是西藏，健康指数仅为10.44，大城市和东南沿海经济发达地区和西部经济欠发达地区居民的健康水平存在较大区域差异。二是由劳动社会保障体制的城乡二元化导致的卫生供给条件和水平的城乡不均衡。医疗供给体制本身是一国社会保障体制的重要一环，成熟的社会保障法律制度通常由社会保险、社会救助、社会福利和社会优抚四类法律制度构成，而医疗服务供给通常是社会保险法律制度中最重要的一环。目前，这种差距体现得尤为明显：对城市医疗供给服务来说，其由劳动和社会保障部统一管理，社保基金由其统一运作，支出比例较高；而对农村医疗供给服务来说，则分散在多个部门进行分别管理，基金的管理和运作也多统筹自地方政府，支出比例也较低。
二、中国医疗供给体制改进的制度规划与策略
对中国当前医疗供给体制的分析，折射出一个不可否认的现实问题：中国医疗供给体制并不适应我国医疗需求的满足，有必要从医疗供给体制改进的角度做出制度规划，进一步提高医疗需求的满足能力。
（一）中国医疗供给体制改进的目标定位：提高医疗需求满足能力
整体来说，对于发达国家和地区，尤其是欧洲等建立了“从摇篮到坟墓”的高福利社会的国家，现阶段应当主要防范医疗供给水平过高所产生的财政性压力。而对我国来说，当前卫生供给体制和药品供给体制所折射出的问题均主要反应了我国在医疗供给上存在的水平不够高、平等性不够强、效率不够大的问题，这主要是医疗需求满足水平不够的问题，而非水平过高的问题。因此，在可以预见的较长一段历史时期，应当把提高医疗需求满足能力作为中国医疗供给体制改进的整体指导目标。
（二）中国卫生供给体制改进的制度规划与策略
1.改进财政预算法律制度，消弭卫生供给中的地区性差异。我国卫生供给体制中的地区性差异是由我国改革开放以来经济发展的不均衡造成的，与中部和西部地区相比，东部地区先天的在经济发展上占据地利和政策优势，由此更好地带动了当地的卫生供给水平。但是，为了确保政府在医疗健康公平上的责任，理应通过财政预算法律制度的形式对这种地区的不均等性进行改进。这主要包括两个方面：一是在卫生供给预算编制方法上进行改进，向中西部地区有所倾斜；二是发挥财政转移支付法律制度的作用，有效地消弭卫生供给中的地区性差异。在预算编制方面，过去我国的预算编制一直保持着增量预算的基本方式，即预算要综合参考上一年预算执行情况和本年度的收支预测进行编制。这种预算编制方式的优点在于，由于每一年度预算之编制系在参考上一年预算执行情况的前提上制定的，因此预算的编制将有一个基本的框架和标准，预算的编制成本将大为降低。但是，这种编制方式的却会进一步加剧地区间的不平等：增量预算的编制方式则会扩大政府的道德风险，政府上一年贯彻于预算中的不恰当利益诉求得以以“基数”的方式继续于下一年得以落实，长此以往则导致恶性循环，不恰当的私人利益诉求会越滚越大，最终导致预算的编制近乎完全无法反应实质财政需求。卫生供给方面财政保障的区域差异会加大。在财政转移支付方面，目前我国的制度设计也不利于保证卫生供给的区域均衡。目前我国财政转移支付主要由中央政府对地方政府的税收返还；中央政府对地方的专项补助；体制性的转移支付；财力性转移支付四部分组成。目前的制度设计主要存在的问题是：占据财政转移支付重要比例的税收返还采用不科学的基数法，导致富者愈富、穷者愈穷，这加剧了地方之间的苦乐不均，另外，我国目前的财政转移支付整体规模偏小，无法在解决卫生供给资源区域不均衡问题上发挥有效的宏观调控作用。未来应当出台一部科学的《财政转移支付法》，以科学的计算公式和转移支付标准实现对区域资源不均衡问题的回应，为中西部地区公共卫生供给的发展提供财力支持。2.建立城乡一体化的医疗福利供给体制，消弭卫生供给中的城乡差异。我国的社会保障制度目前存在巨大的城乡分野现象，城市和农村并未配置对等的社会保障，导致卫生供给在农村领域存在巨大缺陷和不足。之所以产生这一现象，是因为与城市医疗福利主要通过一个健全的社会保障法律制度供给相比，农村却主要依靠土地制度作为其社会保障的经济性支撑。改革开放以来，自家庭联产承包责任制确定以后，土地越来越承担有社会保障的职能，农民被牢牢束缚在土地上。为防止农民因失地而失去基本的社会保障，土地产权之权能受到极大限制，如转让须符合极为严厉的条件、禁止设定抵押，等等。尽管此种制度设计可以防止农民因失地而失去基本保障，但却从根本上抑制了土地的财产功能，而有侵犯农民消极自由之嫌。这种以土地为支撑的社会保障制度实际上是在转嫁在农村医疗供给方面的政府责任，以限制土地转让的形式摊平农民在获取医疗服务上资本能力的欠缺。因此，解决问题的关键即在于破除农地的社会保障功能，建立起完全脱离农地的、城乡一体的社会保障体系。
三、小结
当前我国在城市社会保障制度和农村社会保障制度的差距正是卫生供给体制城乡不均衡的体制性原因。在社会保障制度的“管理体制”一栏中，这种差距体现得尤为明显：对城市医疗供给服务来说，其由劳动和社会保障部统一管理，社保基金由其统一运作，支出比例较高；而对农村医疗供给服务来说，则分散在多个部门进行分别管理，基金的管理和运作也多统筹自地方政府，支出比例也较低。因此，必须从财政体制上根本改变这种城乡严重不均衡的医疗福利供给体制，将农村目前以土地为主的不健全的社会保障体系改变为与城市相同的高标准、高统筹的社会保障体系，农村的医疗福利供给水平才有可能发生质的改变。
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作者:余华 余丽 黎桦 单位:中国地质大学经济管理学院 湖北经济学院
