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摘要：公立医院的财务活动贯穿于整个单位的日常运营当中，并作为重要经济指标之一反映医院经营状况。近年来随着国家医药卫生体制改革工作的开展，公立医院的体制和经营模式也必然进一步深化改革。在日益复杂的市场经济环境中，大多数公立医院并不能事先预知重大财务风险的发生，从而导致国有资产贬值、财务收益损失和收入大幅减少的情况。本文就如何科学地控制并监督医院的经济运营，正确应对医改所带来的新的风险，并采取积极的应对策略规避和防范财务风险，进行了一定的探讨并结合实际提出应对策略，以实现公立医院社会效益和运营效率的最大化。
关键词：公立医院；财务风险；防范；措施
一、研究背景
为全面深化医药卫生体制改革，推进健康中国建设，根据《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》文件精神，国务院颁布“十三五”深化医药卫生体制改革规划。“十三五”时期不仅是我国全面建成小康社会的决胜阶段，也是落实党中央和国务院关于建立健全基本医疗卫生制度、推进健康中国建设重要决策的关键时期。当前我国人民生活水准不断提高，健康需求增长，但基础卫生资源不足、供给主体相对单一、结构分布不均衡等问题仍较突出。国家医疗改革第一批试点城市的首要任务和目标是全面加强基层公共卫生服务体系建设，各试点城市紧紧围绕建设目标要求，通过不断改革积极探索创新，已经取得了一定的成效，基本公共卫生服务能力逐年提升,疾病发病率和死亡率显著降低。随着医疗改革向纵深推进，公立医院利益格局也在进行着深层次的调整，传统的财务风险管理理念在目前改革环境下显露出问题与不足。如何提升医院管理质量和防范医院财务风险，有效解决财务风险管理中存在的各种问题、及时全面地引入科学的财务风险管理理念，这不仅关乎到医院在当今激烈的市场竞争大环境中如何更好地进行日常运营管理提高效益，也有利于推动医院全面、健康、可持续发展，更好地适应社会需求。
二、影响公立医院财务风险的因素分析
公立医院的财务风险是指公立医院在日常经营中，受到所处的经济环境、国家法律政策和医院内部各职能部门之间不可控因素的影响，使公立医院医疗收支实际结余与预期收益之间发生差异，产生很大的不确定性，从而产生财务支付风险的可能。其表现形式主要为：医院资金周转不灵，对外不能按期偿还外债贷款和供应商货款，对内不能及时或减少发放职工薪酬，产生负面影响。在新医改政策推进过程中医药、医保支付改革所带来的影响是医院结余大幅减少，更需要大力加强财务风险管理。
1.外部影响因素
医院外部风险原因源于国内医疗市场的逐步放开，医院所面对的政策、社会条件相应产生了变化。新的医改政策放开以来，各种资金来源的民办医疗机构陆续兴办，公立医院出现了很多现实或潜在的竞争者。同时，民办医院竞争策略的改变，也造成了医疗市场环境和公立医院面临竞争环境的不确定性，激烈程度不断增加。随着国家医疗卫生改革逐步深入，公立医院取消药品和耗材加成、进行医保支付方式改革等措施的实施，促使公立医院必然在面临激烈的市场竞争环境中，考虑如何更好地进行日常运营，规范医院管理，提高医疗服务质量和水平。
2.内部影响因素
近年来，全民医保制度的广泛推行，公立医院收治医保病人的费用结算方式变化，同样会引起相应的财务风险。按照当前基本医疗保险制度规定，医保病人在住院期间的费用一般由医院先行垫付，给医院营运资金带来重大考验。因为在这个业务环节中，公立医院为了保证日常医疗业务的运营，需要购置大量卫生耗材、药品和其他材料物资，这类物资在公立医院的流动资产中占很大比例，会挤占医院不少的流动资金，因此这类物资采购计划、采购批次、最低库存量、周转情况、合同签订的付款方式及期限等，均会对公立医院的财务风险产生重大影响。此外不少公立医院在进行固定资产购建和更新改造时，部分项目没有对投资的可行性做科学的分析评价，或者可行性论证分析经常流于形式，导致盲目购置，达不到预期使用效果，造成国有资金浪费。医院财务管理人员风险意识淡薄，对医院内部财务风险影响因素的监控仍处于萌芽阶段，认为只要没有违反政府和医院内部招投标和采购管理制度，采购流程没有问题，就没有什么风险，缺乏对风险管理整体策略的把握，缺乏在投资、购置环节有效的内部监督机制，也是产生内部财务风险的很大原因。公立医院目前主要内部影响因素有筹资分险、投资风险、资金回收风险和收益分配风险等四大类。（1）筹资风险。为了满足人民日益增长的健康医疗服务的需求，大部分公立医院均进行了改扩建工程，在增加床位数扩大经营规模的同时，也会大量采购大型医疗设备，因此需要投入大量的资金，为了解决资金困难问题，在政府财政补助基础上，公立医院必然会举债经营，举债的规模会随医院规模增加而扩大。目前政府对医院的财政投入主要是购买医疗服务，基建和大型设备投入相对较少，因基建和大型设备采购所增加的负债本息的偿还最终来源于医院的自筹资金，因此筹集资金结构是否合理亦是财务风险的一个重要因素。资产负债率低且拥有区域垄断优势的医院，可以比较容易举新债还旧债，利用收支结余偿还贷款的循环期较短。公立医院在举债扩大规模后如果经营不善，导致医院不能按期偿还贷款本息，将会造成医院信用等级下降，不易筹集资金，进而导致医院陷入进一步的财务经营风险。医院在借款之前，如若缺乏对负债时间、负债金额的分析和长短期借款结构、还款预算金额的科学安排，造成医院资金周转困难、信用下降的情况，则会陷入难以“翻身”的情况。（2）投资风险。公立医院为了提高自身综合竞争力和硬件实力、扩充床位及服务质量，需要进行固定资产投资、人才投资、环境成本投资。对医院医疗设备进行升级更换、引进高尖技术人才、优化医疗环境、规划扩大用地规模。如果医院领导层过于注重政绩，过度引进高层次人才、盲目大批量更换设备，而忽略其所带来的收益与投出额之间的逆差，就会产生潜在的财务投资风险。因此在对项目进行投资前要做好可行性论证分析，应进行充分调研和科学安排，认真分析其未来发展趋势，而不是一味只求扩张地盘占领市场，不能盲目投资，增加医院的财务负担。科学的投资结构辅以充分的分析和研究数据是避免财务投资风险的重要因素。（3）资金回收风险。实践中公立医院在资金的回收过程也存在一定风险，主要表现为病人医疗费用无法收回或收回不及时而产生坏账。例如：病人恶意逃费以及医院进行义务救助的医疗费用无法回收；享受城镇职工基本医疗和社保二三档的参保病人出院后，医保部门如不能及时结算医保费用，或者是超过社保支付金额部分医保部门可能不会支付而产生的坏账，也会加大社保定点医院的医疗运营成本；财政补助拨款及相关项目专项资金在季末、年末回笼是否及时，也给医院的资金循环带来一定的挑战。公立医院资金循环的特殊性要求财务在资金管理方面需更加谨慎和严格，并充分合理地做到计提坏账准备，提前预计资金回笼时间、做好财务支出预算，应采取积极的措施应对资金回收风险。（4）收益分配风险。收益分配风险主要是指在权衡公立医院长远发展与职工现实利益之间的关系，因为收益的分配不合理会对公立医院的经营管理带来不确定性的影响。公立医院为了应对激烈市场竞争，不断扩大医院规模、购置先进设备和引进优秀人才的过程中，医院的运营成本不可避免的增长从而导致医院投资回报率逐渐下降，当医院的投资回报率不能满足职工的最低期望报酬时，就会挫伤职工工作的积极性。一方面少分配或不分配会引起职工的不满，不利于留住优秀医护人员，从而影响医院的长远发展。另一方面过多发放职工薪酬，会影响公立医院流动资金，进而降低了医院的偿债能力、错过投资机会、加大外部筹资成本，加大了医院的财务风险。
三、现阶段公立医院财务风险管理的现状
1.多数公立医院未建立科学的财务风险警示机制
现阶段大部分公立医院在财务管理活动实施过程中，缺乏完善而系统化的资金预算机制、财务风险影响因素分析机制和财务风险警示机制。医院缺乏对财务运营、会计核算、财务分析和业务监督等职能板块的完善和作用发挥。没有提前的风控点预警机制，在财务运行过程中很容易造成风险监督不力。往往在风险较大难以弥补，负结余较为严重时才被发现，造成医院资金循环上的巨大缺口和资金链的短期断裂，影响日常医疗服务运营。
2.公立医院高水平财务人才队伍缺失
公立医院管理层十分重视医疗人才队伍建设，但不重视财务管理人才队伍建设，从而导致高水平财务人才缺失。医院管理层对财务人员的认识还停留在只要做好账，管理好钱就可以了，对财务岗位、财务人员没有明确岗位职责和考核标准，没有科学的财务人员培养计划，财务人员梯队建设断层。卫生主管部门招聘人才时也只考虑招聘医护人员，而不考虑招聘财务人员，个别医院出现十几年没有招聘过正式财务人员，出现财务负责人需要轮换时在单位内竟然找不到合适的替换者，因为高水平的财务人才的缺失，容易影响医院日常财务风险管理工作的有序开展。
3.公立医院管理层普遍缺乏财务风险管理意识
公立医院的院领导基本上都是医学专业出身，缺乏必要的财务知识，对财务工作仍然停留在只要管好现有资金，就不会造成大的财务风险层面上。医院领导对财务风险的忽视，也会对中层管理人员、基层财务人员产生负面影响。在实际工作中，很多医院财务人员不按照财务制度规定操作进行日常工作，未落实财务人员之间的相互制约、监督功能，不相容岗位未真正分开设置；财务人员仍然存有侥幸观念、旧思想，一旦在实际操作中出现财务管理上的重大失误和疏漏，将会给医院的财务状况产生较大的负面影响。
4.大部分公立医院尚未建立科学的风险控制体系
内部控制建设是公立医院开展精细化管理的重要手段，对医院经济活动存在的风险进行全面、系统和客观评估是内控建设的主要工作。据了解，目前公立医院内控建设多数浮于表面，存在“交差式”的现象，有的把内控建设做成了单位制度汇编，不能通过信息化手段落地实施，未按要求建立一套科学内部控制体系。在预算、收支、合同、政府采购、资产和建设项目等经济活动方面没有形成完整的岗位分工、授权批准和风险评估制度；在重大事项的决策上没有集体决策体系，仅仅靠主要管理者的主管意识来决策，这往往会导致医院的投资结构不合理，财务风险暴露。
5.信息化建设制约财务风险管理的有效施行
信息化是先进的管理思想与现代信息技术相结合的应用过程，信息技术的应用也可以促进医院管理的科学化，加快管理速度和效率。通过调研了解到，大多数医院虽然独立设置了信息部门，但是在信息化水平上却远远没有达到可有效利用的程度。有些医院已经使用了全院的信息化管理系统，却因为电脑工程师的质量和数量问题跟不上后续系统建设和处理，造成系统瘫痪无人问津，财务风险信息管理系统建设落后，医院难以通过信息化的手段推进财务风险管理的有效施行。
四、完善公立医院财务风险管理的应对策略
1.建立健全财务风险预警机制
为更好地监控公立医院负债状况，有效规避过度负债运营风险，各医院应根据自身特点和负债规模的大小，结合资金运营状况，采用综合评分的方式，建立健全风险监控和预警机制。通过收集有关财务信息，对医院运营能力、偿债能力、获利能力和发展潜力等敏感性的长短期预警指标进行动态的全方位监控，当警情扩大或风险发生前及时发出信号，使其充分发挥“警报器”的作用。对医院每一重要经济活动将引起的资金变化情况及该项活动的收支情况，科学的进行预测，及时发现潜在的风险，并提出有效的防范风险策略，为医院管理层做出正确决策提供重要参考和合理建议。
2.加强高水平财务队伍建设
公立医院管理层一定要认识到财务管理工作在医院管理工作中的重要地位和作用，必须重视财务队伍建设，高水平的财务队伍是完善公立医院财务组织管理制度，健全内部审计对采购、固定资产管理、重大工程基建项目的监督控制的重要保障。完善会计岗位设置，可以考虑在财务部门增设风险管理岗位，负责财务风险预警指标分析，提出有效的风险防范对策建议。公立三级医院必须落实总会计师制度，建立健全总会计师制度，进一步加强财务决策、管理、监督，有利于推进公立医院经济管理向战略规划、绩效评价、财务分析等方面转变，以实现医院运营目标和管理目标，全面提升医院现代管理水平，也是防范医院财务风险的核心要求。
3.提高医院管理人员的风险管理意识
提高医院内部管理人员，尤其是财务人员的风险管理意识是防范财务风险的重要工作。要求做到医院领导和部门负责人在具备风险意识的基础上，能看懂医院的财务报表。积极培养高素质的财务管理人员，全面提升财务人员综合素质；抓好财务人员的专业继续教育，不断提高财务人员的专业学习能力和财务分析能力；提高财务人员判别财务风险能力，为医院领导经营决策提供有用信息，防范重大财务风险，以达到规避或降低财务风险的目的。
4.建立科学有效的风险控制体系
公立医院应根据《行政事业单位内部控制规范》建立科学有效的内部控制体系，加强对医院所有经济业务活动的市场风险、廉政风险、法律风险、声誉风险等进行事前的防范、事中的控制、事后的监督和纠正，及时查漏补缺，消除管理风险隐患。公立医院的内控建设必须在全面分析和评价医院运营管理过程中存在的各类风险的基础上，从单位层面和业务层面两个方面进行出发。单位层面内控建设主要是解决内控环境和内控的运行机制，如机构设置、职能分工与岗位责任制、内控的组织体系和监督评价机制等。业务层面内控建设，主要完善预算管理内控、收支业务内控、政府采购内控、国有资产管理内控、合同管理内控和建设项目业务等六大经济业务方面的控制。通过这两方面的建设，要在公立医院建立起有效的管理制度、梳理业务操作流程、完善风险评估机制，形成合理的有效的内控运行和监督机制，达到对医院运营活动存在的风险进行全面、系统和客观的评估。
5.加大信息化建设力度提高财务风险管理能力
大力加强公立医院信息化建设，有利于防止财务收支黑洞，有利于资金的统一调配和筹划。目前财务分析所需要的数据绝大部分来自医院的HIS系统和运营管理系统，医院信息化水平的提升可以实现对庞大的数据进行云处理，快速及时地进行收集整理，使财务风险分析的技术手段从单纯的人工整理向人工智能实时处理转变，提高财务分析的效率和质量，解决现行财务分析成本高、成本分析困难、财务数据时效性差的缺陷。
五、结论
财务风险管理在近几年的公立医院工作分析中被提出的次数越来越多，足可以见财务风险管理工作在事业单位特别是在公立医院的经营管理过程中有举足轻重的分量。有效地规避或降低财务风险的影响，减少不确定因素对医院带来的损失，才能够促进医院战略健康发展、医改政策才能真正落到实处。医院管理者只有重视财务风险管理工作，将公立医院资金筹集、投资和分配合理化，战略决策时充分考虑内外部风险影响因素，同时医院应建立起科学有效的内部控制体系和高效的内部监督机制。通过提高医院偿债能力、业务发展多元化，利用合理的策略将风险降到最低。
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作者:黄圳林 陈玥 曾耀有 刘维 方楚婷 单位:深圳市中西医结合医院 深圳市宝安区卫生财务管理中心 深圳市宝安区中医院