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【摘要】随着公立医院管理体制和运行机制改革的深入，在外部监管与内部变革相互作用下，医院经营面临着各种内部和外部风险，最终会通过财务风险来显现。对医院经营管理过程中将会或已经出现的财务风险进行防范与控制，成为医院获得市场竞争优势，提高精细化管理水平，实现可持续发展的重要管控手段。笔者从医改视角出发，在对公立医院财务风险成因进行分析的基础上，提出了防范和控制公立医院财务风险的对策。
【关键词】公立医院;综合改革;财务风险;防范控制
对财务风险的界定，学术界存在着两种范畴不同的观点。一种观点认为，财务风险是由于企业负债经营而存在和发生变化的，企业如果不能偿还到期债务，或者丧失资产的及时变现能力则会导致财务风险的发生。另外一种观点认为，财务风险是由于企业财务活动过程中所面临的各种不确定性因素的变化而导致的企业预期收益与实际收益发生偏离，最终导致企业经营活动遭受损失的可能性。笔者认为，前者是对财务风险狭义上的理解，后者是对财务风险广义上的理解。本文更倾向于后一种观点。如果将财务风险的主体从一般企业延伸到公立医院，那么公立医院财务风险就是指在城市公立医院向广大患者提供医疗产品及服务的过程中，贯穿于服务资源的获取、整合、增值、创造、输出等一系列医疗资源流转活动中的财务行为由于受到医院内部控制制度架构不完善或信息缺陷的影响而面临的不确定性或发生损失的可能性［1］。在当前公立医院医疗改革背景下医院面临的财务风险主要包括:负债筹资风险、应收医疗款回收风险、过度投资风险等。
1.1负债筹资风险
随着医疗改革的深入推进，一方面，通过对城市公立医院持续性的公益性考核评价指标体系的监控公示，政府的办医责任不断得到落实，群众看病难、看病贵现状不断得到缓解;另一方面，西药、中成药品加成的取消，药品招采合一、带量采购、量价挂钩的实施，医用耗材平台集中统一竞价采购，门诊大型检查价格下降，使得医院的利润空间不断被压缩。虽然财政每年都会给予医院一定额度的政策性亏损补贴，医院内部也通过政策性医疗服务价格的逐步上调，研究和开发创新业务和诊疗技术来寻求新的发展空间，但是医改补偿比例仍然无法达到理想效果。在医院内部资金不足的情况下，部分公立医院为了完成以前年度遗留下的尚未竣工的基本建设投资、本年度新增的设备购置和人才引进任务或者维持医院运转所需的药耗、后勤运营刚性支出不得不采取举借地方债、银行贷款等方式进行负债经营。医院日常运营成本大而医疗收入相对有限，若一旦因为医疗市场环境和政策的变化无法稳定获得医疗收入，则公立医院经营很容易出现资金链断裂风险。
1.2应收医疗款回收风险
城市公立医院病源主体为城镇职工医保，随着“健康中国”理念的推行，全民医保的普及，公立医院收治的参保患者逐年不断增加。目前城乡医保一体化政策推行，新农合患者并入城市居民保险，公立医院在保障城乡居民卫生健康方面发挥的作用更大。由于受到医保总额预付制和医保结算费用回款相对滞后的影响，城市公立医院医疗收入的含金量不容乐观。通过医保总额预付方式，政府实现了医疗保险基金与医保报销支出的相对平衡，而医院提供医疗服务垫支的资金成本却无法得到及时有效回收并获取政府财政补贴。再加之公立医院医疗保险类型众多，医保隔日退费、重症退费掺杂其中，医院与政府医保部门很难建立医院信息系统与医保系统结算数据日清月结，缺乏有效的对账机制，最终医疗收入的确认只能以医保回款结算的数据为准。受总额预付及智能审核违规扣款影响，部分应收医疗款长期在财务账面上挂账无法收回，坏账、呆账逐年增加，这些都成为医院的不良资产。因事业单位处置国有资产(含往来款项)应当严格履行审批手续，未经批准不得自行处置，而目前上级部门对应收医疗款坏账处置报批手续并不明确，导致医院资产负债表无法真实客观反映单位的财务状况。为了维持医疗活动的正常运转，医院又需要发生人员、药品、卫材、后勤运转支出，医院财务面临着资金流转和回收风险。
1.3过度投资风险
随着医疗市场竞争的加剧，民营和中外合资医疗机构不断涌现，这些企业拥有充足的资金购买先进的诊疗设备、引进高端医学人才和精良的管理经验，它们的发展势头迅猛，经营理念和模式方面有着传统公立医院无法比拟的先天优势。城市公立医院为了在恶劣和狭窄的市场中获得生存和发展的空间，普遍采取扩张规模、更新设备的方式来维持和扩大原有市场份额和维护新老医患关系，从而提高医院知名度和声誉。公立医院作为差额事业单位，虽然每年都会收到一定数额的政府财政拨款，但是这对于医院来说只是杯水车薪，医院内部基建、设备投资绝大多数来源于医院经营积累的自筹资金。在缺乏科学预算约束、精确的成本核算、完备的投资效益分析及投资前景论证的情况下，一旦基建、设备投资超过医院资金承受范围，则会给医院带来巨大的经营风险和财务风险［2］。
2城市公立医院财务风险成因分析
2.1财务控制机制不完善
公立医院日常财务工作基本上停留在医疗资金流转安全监管、会计账务核算、资产调度管理层面，对于与医院发展战略相结合的财务规划、风险控制、经济监督、风险预测、经营效果绩效评价等管理会计职能几乎没有发挥。医院财务人员对于内部控制的认识仅停留在制度表面，内部控制评价主要是为了应付主管部门检查和绩效评估，在财务管控环节未能很好地落实内部控制制度，管理层凌驾于内部控制之上的现象较为普遍。
2.2公立医院医保管理工作不到位
医保总额预付是把双刃剑。一方面可以迫使医院控制医疗成本支出，减少过度医疗行为，控制医疗均次费用的增长，降低患者均次费用负担;另一方面，医保总额预付制将政府医保基金支出压力转移给了医院，导致医院垫支的大量资金无法收回，收入的变现能力与医疗结余的真实性受到质疑。公立医院医保管理工作对内涉及临床及众多职能部门，对外涉及各类医疗保险基金管理机构。由于公立医院内部控制缺失，医院绩效考核以公益性及社会责任履行情况为主，对医保管理工作重视程度不足，导致应收医疗款未收回金额由财务部门单方面进行账务处理，无专人与医保机构进行对接，不能及时进行医保费用数据的核对和催收工作。
2.3重大投资缺乏可行性论证
公立医院管理者一般为上级部门委派或选拔的医疗专家，对财务风险认识不足。在投资项目决策时，忽略资金时间价值、项目风险评估和投资效益分析。管理决策随意性和政绩观较强，在对医院实际经营状况未能进行充分认识的基础上，就作出大额内部投资决策，对医院的长期可持续经营带来巨大隐患［3］。
2.4财务信息化基础薄弱
目前医院医疗、管理信息系统众多，信息来源口径无法得到统一和整合，形成大量“信息孤岛”，信息规划缺乏全局性和前瞻性。财务信息系统只停留在收费、记账层面，无法实现对医疗全程的闭环追踪管理，财务分析无法精细化到科室乃至收费项目、病种层面，财务人员面临着“巧妇难为无米之炊”的困境。医院财务无法发挥对管理决策提供数据支持和分析的作用，同时财务工作无法延伸至业务活动前端，无法及时对即将发生或已经发生的财务风险进行有效防范和控制。预算管理、成本核算、内部控制、绩效考评等管理会计工具的运营均需要借助财务信息化方能得到同步和关联性的推进。
3.1强化公立医院内部控制制度建设
医院内部控制制度不仅需要进行量体裁衣式的设计，并且还应在各部门的配合下得到有效执行。公立医院应该依照《行政事业单位内部控制规范》并结合单位实际情况进行内部控制制度设计。建立健全责任追究机制，制定严格的惩罚机制，减少舞弊和违规行为，降低财务风险发生机率。在内部控制框架体系设计理念下，健全医院全面预算管理，将预算作为强化财务管控的重要手段［4］。
3.2完善医院与医保机构间应收医疗款对账和催收机制
医院医疗保险管理工作涉及医院医务处、护理部、财务处、药学部、信息中心等众多部门。医疗费用超支、医嘱智能审核违规扣款都会导致应收医疗款无法收回。医院应该调配专业人员专门成立医疗保险办公室，在完善医疗保险相关规章制度的前提下，一方面负责与医院内部各职能部门进行及时的信息传递与沟通，在精细化财务核算的同时，利用绩效奖惩手段不断完善医疗质量管理体系和规范诊疗行为;另一方面及时与外部医疗保险机构进行预付费用协商和门诊住院医疗保险费用数据交互核对，每月确认应回收款项和无法回收款项金额。对于应回收款项积极做好催收工作，缩短回款周期;对于无法回收款项做好扣款分析，责任落实至相关科室和部门。
3.3加强公立医院投资风险管理
公立医院投资主要为对内的基建项目、大型医疗设备投资。基建项目投资周期长，金额大;大型医疗设备具有专用型特点，使用频繁，技术更新快。在公立医院改革中，门诊大型检查价格都有一定幅度下调，患者医疗检查主要在门诊完成，这在一定程度下加快了大型医疗设备的更新购置频率。医院应该建立投资资产的全生命周期风险管控，利用净现值、内含报酬率、现值指数等财务指标进行投资决策可行性分析;在年度预算安排下利用政府采购平台进行医疗设备的集中购置;在医疗设备使用过程中对设备进行投资收益分析，合理安排和调度医疗设备的使用环境，规范使用技术;对能耗大、性能低、维修费用高的设备进行报废技术鉴定，及时进行报批清理处置［5］。
3.4推进医院HRP信息系统建设
医院资源规划(HospitalResourcePlanning，HRP)信息一体化平台建设已经成为目前医院提高精细化管理水平的必经之路。只有加快建成医院的HRP信息系统，才能有效地整合、利用好医院各类经济信息资源，做好经济决策分析，实现经济运行科学化、精细化［6］。在HRP信息系统的支持下，财务会计才能实现向管理会计的全面转型，财务工作才能真正延伸至医疗业务活动的前端，并充分发挥对经济业务活动内部控制薄弱环节点进行查漏补缺、规范完善的功能，避免或降低医疗改革活动中医院经营面临的各类不确定性可能造成的财务损失。
3.5建立科学的财务风险预警模型
防范和化解财务风险最有效的方法就是对影响财务风险的指标进行定量分析，建立科学的财务风险预警模型［7］。公立医院财务风险表现形式复杂多样，综合财务风险时有发生。财务风险预警模型可以从偿债能力、运营能力、盈利能力、成长能力这四个维度进行构建和综合考量。借鉴层次分析法的理论思想，在偿债能力下可以选取资产负债率、速动比率、利息保障倍数等财务指标并赋予权重;在运营能力下可以选取总资产周转率、应收医疗款周转率、存货周转率等财务指标并赋予权重;在盈利能力下可以选取总资产报酬率、收支结余率、百元固定资产医疗收入等财务指标并赋予权重;在成长能力下可以选取资产保值增值率、净资产增长率、收支结余增长率等财务指标并赋予权重。一旦指标出现异常或达到预先设定的临界值，则需要及时对财务指标背后的财务风险成因进行分析和防范。随着城市公立医院综合改革的不断深化和推进，公立医院财务管理面临的新问题新挑战会不断涌现。如何提高医院管理水平，全面落实现代医院管理制度，增强医院财务风险防范和控制能力，更好地应对公立医院内部、外部改革已经成为公立医院在激烈的市场竞争中制胜的关键因素，也是公立医院实现社会效益与经济效益双赢的一把利剑。公立医院管理者应该提高对财务风险管理的认识，积极思考和探索财务风险成因，将财务风险化解或降低到可承受范围之内，实现公立医院经营管理的现代化和精细化。
参考文献
［1］唐靓．基于内部控制框架的公立医院财务风险分析［J］．财经界，2017(4):25－26．
［2］杨文英．公立医院财务风险控制初探［J］．行政事业资产与财务，2018(10):32－33．
［3］张书玲．探讨新医改下医院财务管理问题及对策［J］．中国国际财经，2018(2):32－33．
［4］梁晓红．基于内部控制框架的公立医院财务风险分析［J］．财会学习，2018(32):67－68．
［5］纪凡华．新医改下如何提升公立医院财务管理水平［J］．中国总会计师，2018(10):35－36．
［6］胡晶晶．大数据视角下公立医院财务风险防范与控制［J］．中国管理信息化，2018(6):45－46．
［7］苗开典．公立医院财务风险成因及其管控研究［J］．中国国际财经，2018(6):44－45.
作者:潘利 单位:武汉市第一医院
