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摘要:目的了解北京市社区技术卫生人员继续医学教育必修课培训项目开展现状，征询社区技术卫生人员对培训课程内容、培训师资和培训方式等方面的参培需求并对培训项目将来的发展提出对策建议。方法根据北京市社区卫生技术人员继续医学教育必修课培训项目的历年基线资料及关键知情人访谈结果，编制调查问卷，采取分层随机抽样方法，从北京市的16个区中分层抽取6个区，在每个区各抽取10家社区卫生服务中心，按比例分层抽取共计1410名参培学员进行问卷调查。结果参培学员对培训项目所包含课程的实用性和必要性较为认可，满意度较高，在培训形式方面更倾向于网上授课，亟须通过培训增强实践操作技能、专业基础知识和临床思维方法，同时对卫生政策解读、实时政治和医学人文等课程有更多期待。结论北京市继续医学教育必修课培训对于社区卫生技术人员的服务能力及服务理念起到了极大的推动作用，但仍需引导参培学员的合理预期，激发其内生动力，调动学员的学习主动性;政策引导与技术应用并举，妥善处理工学矛盾，不断提高参培学员学习的便利性;注重以需求为导向，线上线下培训并行，创建必修课教学新模式;强化教学管理，完善考核评价体系。以期不断契合参培学员的学习需求，进一步促进北京市社区卫生技术人员继续医学教育必修课培训项目的健康可持续发展。
关键词:继续医学教育;必修课;社区卫生人员;网上授课
2018年8月国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2018年下半年重点工作任务的通知》，明确提出:医教协同深化医学教育改革，当前亟须落实和完善卫生人才培养规划和相关政策，健全住院医师规范化培训和继续教育制度［1］。基于此，在推动“健康中国”战略目标实现的时代背景下，如何适应新的形势发展需求，做好社区卫生技术人员继续医学教育工作显得尤为重要。北京市社区卫生人员继续医学教育必修课培训项目自2009年启动以来，培训对象由最初的社区医护防人员和社区管理干部四类人员逐渐拓展为社区全部卫生专业技术人员。北京市社区卫生协会、北京医学教育协会、北京预防医学会分别承担全科医生、专科医生及医技人员、护理人员及预防保健人员的培训课程，好医生医学教育培训中心负责网络培训平台的建设和维护，必修课课程采取模块式设计方式，模块数、课程及学时数均呈现逐年递增趋势，其中，模块数由2011年的82增至2017年的163，课程数由185增至240，学时数由462增至630。本次调研旨在了解北京市继续医学教育必修课培训项目进展情况及存在问题，并征询参培学员的培训需求及相关建议，以期进一步做好社区卫生技术人员的必修课培训工作，提升社区卫生技术人员在岗期间的继续医学教育培训功效。
1对象与方法
1．1研究对象
采用分层随机抽样方法，于2018年4月从北京市的16个区中分层抽取6个区各10家社区卫生服务中心，对参与北京市继续医学教育必修课培训项目的学员进行按比例分层随机抽样，共发放问卷1421份，回收有效问卷1410份，问卷有效回收率为99．22%。研究对象纳入标准:参与北京市社区卫生技术人员继续医学教育必修课教育培训的学员，排除标准:未参与培训或不愿意配合调研者。
1．2研究方法
根据北京市社区卫生技术人员继续医学教育必修课培训项目的历年基线资料及关键知情人访谈结果，项目组编制调查问卷。问卷内容主要包括:参培学员基本信息，参培学员对必修课项目的现状评价，参培学员需求调查等。对问卷进行信度和效度检验，内部一致性信度检验结果Cronbachα=0．797，具有较高的信度;本问卷在设计阶段查阅大量相关文献，并经由多轮专家研讨论证，在预调查的基础上，修改完善问卷内容后，专家评定问卷具有良好的内容效度和表面效度。
1．3统计学方法
应用SPSS22．0统计学软件对计量资料进行均值测算，对计数资料进行构成比、频数描述和顺位排列等相应的统计分析。
2结果
2．1参培学员的基本信息
参与调研的参培学员共计1410人，基本信息如下。①性别:男性256名(占比18．2%)，女性1154名(占比81．8%);②年龄:最小者20岁，最大者69岁，平均年龄为(36．75±7．89)岁;③岗位:全科医生453人(占比32．1%)，社区护士433人(占比30．7%)，预防保健174人(占比12．3%)，专科医生103人(占7．3%)，其他岗位247人(占比17．5%);④工作年限:最小为半年，最大为48年，平均工作年限为(11．26±8．26)年。
2．2参培学员对必修课培训项目的现状评价
调查结果显示:①在培训内容实用性方面，57．0%参培学员表示必修课培训内容的实用性比较好和非常好。②在培训项目开设必要性方面，56．5%参培学员表示必修课培训的开设比较和非常有必要。总体而言，参培学员对于培训项目的实用性和必要性较为认可。③在满意度方面，参培学员表示对课程设计比较满意和非常满意占总调查对象的56．0%;参培学员表示对授课师资比较满意和非常满意占67．5%;总体满意度较高，见表1。④在授课效果方面，参培学员认为必修课培训课程面授效果较好和很好的有728人(占比51．6%);网上授课效果较好和很好的有944人(占比66．9%)，超过半数参培学员表示网上授课效果更佳，见表2;并有66．9%的调查对象表示北京市卫生技术人员继续医学教育必修课的网上授课方式可以取代面授方式。
2．3参培学员的培训需求状况
调查结果显示，在培训内容方面，参培学员认为目前北京市社区卫生人员亟须补充的知识为实践操作技术的有897人次，排在第一顺位，专业基础知识的有819人次，排在第二顺位，表示为临床思维方法的有751人次，排在第三顺位。总体而言，参培学员对实践操作技术的需求较为迫切。在培训形式方面，参培学员更倾向于网络授课，有1006人次，排在第一顺位，手机APP有645人次，排在第二顺位;比较喜欢网络微课的有482人次，排在第三顺位。对于新的授课模式，参培学员较为青睐。
3讨论
3．1参培学员学习主动性仍需进一步激发
调研发现，北京市社区卫生技术人员继续医学教育必修课培训项目对参培学员设定年度学分要求，并纳入针对社区卫生服务机构的年度绩效考核范畴。虽然大部分学员是因岗位需要而选择参与必修课的培训学习，但仍有少数学员学习的主动意识不强，仅是基于学分的约束和考核要求而被动选择参与培训。问卷调查中，参培学员认为影响其参加必修课培训主动性的主要原因为:工作任务繁多、交通不便以及培训内容对实际工作的针对性有待提高。
3．2工学矛盾仍无法完全避免
工学矛盾是指在有限的工作时间内，既要完成生产任务，又要开展培训加强学习，由于时间、精力等因素的制约，两者之间难免出现协调不好、兼顾不到的状况［2］。就必修课培训项目本身而言，要求参培学员每年仅15学时的课时学习，并不会产生较大的工学矛盾。但由于社区医务人员日常工作量较大，同时需要兼顾其他继续医学教育的课程学习，导致工学矛盾是在职医务人员继续医学教育中的普遍性问题。问卷调查中，18．7%的学员认为目前参加继续医学教育必修课培训存在工学矛盾比较大;6．7%的人认为非常大。
3．3培训形式中网上和面授各有利弊必修课培训
目前的主要授课形式为面授和网上授课，近两年微课和手机APP也不断引入必修课的教学当中，不断满足参培学员的多样化需求。面授课程属于传统的教学方式，多数参培学员及教师对面授课程的接受度比较高。网上授课的优点主要是可以解决工学矛盾、降低成本，同时学员可利用碎片化的时间进行学习，较为自由;缺点主要是网络课程无法及时解答学员问题和获得反馈，难以做到面授过程中的实时互动和现场答疑。由此可知，必修课的面授和网上授课培训形式各有利弊，二者尚不能完全取代对方。
3．4师资评价和学员考核制度仍需强化
完善的科学评价体系可以提高培训项目的质量和竞争力，目前必修课培训项目建立了市、区、机构三级管理体系，但调研发现，必修课培训在考核评价管理方面，仍存在一些有待完善的地方。对于培训师资的评价，目前有授课后的师资满意度调查，但尚未能覆盖全部课程，同时缺乏相应的配套激励机制，评价结果在必修课师资的后续工作中所发挥的作用有限。对于社区卫生服务机构的继续医学教育效果考核，目前主要由市卫健委执行，纳入市对区的整体绩效考核中，但所占分值比例较小(仅1分);各承办单位每年会开展参培学员的需求调查，以便于更好地契合岗位需求，但针对参培学员尚未设置统一的考核制度。
4必修课培训项目可持续发展的对策建议
4．1引导参培学员的合理预期，激发其内生动力，调动其学习主动性
政府及有关部门需要利用各种适宜的途径和形式，大力宣传必修课的概念、对象、内容及其重要地位与作用。从心理学的角度出发，学习是个体感知、理解、记忆、整理和储存学习材料的过程，动机性信念是学习的内在关键性动机性因素，它强调学习者学习过程中的自主性和自律性，对学习过程具有维持、调节和激发作用，前提要求学生具有良好的认知能力和水平［3-4］。通过培训提高医务人员的认识水平，更新教育观念，树立终生教育的理念，可有效激发学员的内生动力，产生预期学习效果。对于承办单位，要不断探索新的教育方式，通过共享知识、信息、资源，达到高效率、高质量地培养基层卫生人才的目的。同时，基于医务人员工作负荷较大［5-6］，培训计划应趋于稳定，尽量克服执行中的不稳定因素，以方便学员工作和学习时间的合理安排。基于岗位胜任能力持续提升的现实需求，参培学员应克服学习倦怠思想，提高对必修课的合理认知，将学习作为提升岗位服务能力的重要途径，不断提高时间管理技巧，明确自身职业素养需求，提高自我效能感。
4．2政策引导与技术应用并举，妥善处理工学矛盾，不断提高学习的便捷性
政府的引导及实践是解决必修课存在工学矛盾的有效手段，可以提高机构、管理者及医务人员对于继续医学教育的重视程度。同时，必修课培训也要针对政府的政策引导对培养方案做出动态调整，在不偏离基础理论指导和实践技能培训主体内容的同时，适当增加政策解读和时事课程，使管理者看到培训对机构发展的巨大推进作用。另外，不断开发网上授课新模式，使医务人员接受多渠道、多领域专家的在线指导。网上授课的方式对于解决目前工学矛盾可以发挥有效的作用，且有助于培养学生的自主学习意识［7］，各级管理机构可以充分利用网上授课的便捷优势，同时克服其学习过程中互动不足，氛围不佳的劣势，适当创设远程交流平台，探索必修课的最佳授课模式。
4．3注重以需求为导向，线上线下培训并行，创建必修课教学新模式
目前的继续医学教育培训资源供给远不能满足医务人员日益增长的学习需求，传统的继续医学教育培训方式也难以解决这一供需矛盾，“互联网+”为此带来了新的契机［8］。在“互联网+”背景下，社区卫生技术人员继续医学教育必修课培训项目应不断攻克技术难题，满足学员对于新的授课方式的多样化需求。授课教师需规范自身的实践操作技能，以利于授课视频的拍摄和细节的展示。视频的拍摄与视频授课不同，不仅要注重整体操作过程，同时，对细节的拍摄要求较高，需要有细节的提示和字幕的解释，以利于参培学员对教学内容更好地理解，可以在远程同步互动课程做出尝试［9-10］，以弥补微课无法实时交流以及实践操作的劣势。另外，深入推进小班集中培训、网上教学、社区实践等多种形式相结合的培训模式，侧重临床诊断思维训练，拓展技能操作实战演练，开展情景模拟教学，加强接诊与沟通技巧培训，鼓励学员主动参与，切实增强医务人员解决实际问题的能力。患者对医疗卫生服务认知的不断提升，权利意识逐渐增强，必修课培训应适量增加医患沟通交流以及医学心理学等医学人文课程，有效提升参培学员的人文执业素养，创建良好的医患互信人际关系。
4．4强化教学管理，健全考核评价机制，推动必修课质量的持续改进
评价对于教学工作是十分关键的环节，继续医学教育也不例外，只有实行科学完善的教学评价体系才能对学员的学习成果进行检验，才能保证教学质量［11-12］。考核的目的是为了更好地组织管理和促进学员的积极性，因此，亟须结合基层卫生技术人员的岗位需求及继续医学教育必修课的课程特点，构建适应教学模式和教学内容的考核评价体系和操作流程，使考核更加公平公正。对于培训师资的评价方式，应强调即时性、真实性和差异性。首先，对于师资的评价必须及时，以提高评价的准确度;其次，应采取匿名评价方式，保证评价结果的真实性，评价应包含授课师资的备课、课件审核、教案、现场讲授效果等内容;最后，评价结果应体现量化差异性［13］，并应对培训工作和师资教学发挥指导作用，以促进必修课项目的长足发展。对于参培学员的考核方式，可以采取开放式问题或口头提问的方式，封闭式的考核方式会增加参培学员的学习负担，且会降低参培学员的参培动力，而开放式问题的形式可以避免此种困境，同时可以锻炼参培学员的逻辑思维能力，以考促学，引导学生有效学习［14-15］，便于考核管理;现场口头提问的方式可以提高参培学员的学习动力和课堂注意力。同时可以开展优秀学员宣传评比活动，发挥榜样的宣传力量，激励学员执业能力提升意识。综上，北京市社区卫生人员继续医学教育必修课培训项目在历年的开展中，参培率及合格率不断提升，受益面愈加广泛，参培学员服务能力提升和学员反馈等方面均取得较好的成效。但伴随必修课项目的持续开展，信息化时代的全面覆盖，在将来的发展规划中，必修课项目的开展在课程设置及培训形式上仍需不断创新，以持续提高社区医务人员的综合服务能力，同时充分调动其学习主动性，促使其多渠道获取学习资源，从而全面提升执业素养。
作者:彭迎春 何永洁 李玉杰 王彩华 周娇娇 吕璐丹 单位:首都医科大学医学人文学院 北京市社区卫生协会
