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［提要］以团队为基础的学习（tbl）教学法作为近年来新兴的教育方法，其在以问题为基础的学习（PBL）教学基础上进行了改革创新，以其独特的优势受到广大医学教育工作者的青睐。该文将在回顾TBL概念、提出和发展的基础上，探讨TBL在高等医学教育中的应用进展，并提出TBL在医学教育尝试中存在的问题及改善建议，以期为我国医学教育事业的发展和壮大做出贡献。
［关键词］以团队为基础的学习；医学教育；实习；教学
近年来，为响应高等教育深化改革的主流趋势，广大医学教育工作者以输出“社会化应用型人才”为目标，在优化现有教学资源、提高教育质量等方面进行了积极的探索和努力，并在多方面取得了显著成效。除了传统的讲座式教学，又出现了情境式、案例式、以问题为基础的学习（PBL）等多种教学法。近来，以团队为基础的学习（TBL）方法又掀起了教学方法改革的新潮。TBL以其在优化教学环节、增加学习趣味性、培养学生团队协作解决问题等方面的优势受到了广大医学教育工作者的重视，并被多所医学院校接受和应用。目前，TBL教学法在国际医学院校获得了广泛的应用和一定的成功，我国部分院校也逐渐引入TBL教学法。本文将在回顾TBL概念、提出和发展的基础上，探讨TBL在高等医学教育中的应用进展，并提出TBL在医学教育尝试中存在的问题及改善建议。
1TBL的概念、提出与发展
TBL教学方法是近年来兴起的新型教育方法，其根据多个参考因素，将一个大数量班级的学生均衡分成若干个小组，小组经共同学习与磨合后形成一个团队，以这个团队为基础，以问题为导向，在教师的指导下利用团队优势学习并解决问题。最近一次关于不同年代学生对学习态度及知识获取方式的meta分析结果表示，新时代的学生由于在网络时代获取知识更加便捷，学习需要更多的反馈，因此更喜欢通过亲自实践和参与来进行学习，而不是仅靠听讲座被动灌输学习［1］。在TBL教学模式中，教师从知识的传输者转变为管理整个课程的设计者，而学生则由传统的被动接受者转变为主动学习的参与者，课程主体由教师变为学生，更有利于学生的课程实践参与和师生间信息的反馈。在实践中，TBL分为3个阶段。第一阶段：课前预习时间，该阶段由带教教师分配给学生预习内容，让学生自主学习课堂所要求掌握的相关知识。第二阶段：小组共同学习阶段，并进行测试，评价知识掌握程度。其中，作业应基于“4S”原则，“significant”即准备对学生来说很重要的问题；“same”即所有学生针对相同问题创建共同的话题讨论；“specific”即问题需要个人和各团队小组做出具体选择；“simultaneous”即所有小组同时进行报告［2］。第三阶段：团队小组成员在带教教师的指导下解决复杂的临床问题［3］。TBL教学实践促使学生在小组讨论过程学会利用知识材料解决问题，增强了学生的学习动机和学习兴趣，使理论与实践相结合［4］。TBL教学模式最初是为解决学院学生人数增多、师资不足的问题。其最早应用于商学院和法学院，为适应美国医学院校扩大招生的现象，该教学模式逐渐被应用到医学生物教育领域［4］。近年来，TBL以其独特的优势被广大教育工作者认识并接受，受到更多高校的认同。每年，关于TBL的研究文章数量稳步增长，在2011－2016年增长了3倍以上［5］。
2TBL教学模式在医学教育的应用现状
目前，全球包括日本［6］、韩国、印度、新加坡、阿曼［7］、美国［8］、黎巴嫩［9］和澳大利亚［10］等多地多所医学院校采用了TBL教学法，并在多门医学课程中采用TBL教学模式，且取得了成功，为TBL在医学教育界的推广提供了宝贵经验。
2．1TBL教学模式在医学课程理论教授的应用效果
TBL已经广泛应用于医学课程的理论教授中。在我国的医学教育中，理论课往往教学时间最长，在期末考试所占比例最大。魏红蕾［11］就TBL在我国医学教育的应用现状meta分析中表明，不论是基础医学课程还是临床医学课程，TBL教学法在我国主要应用于课堂理论授课［11］。TBL最初的提出是为了解决学生突增、师资短缺的问题，而面临同样问题的非洲多所医学院校在采用TBL教学方法后，不仅成功地解决了师资、教学设备不足的教学危机，还发现学生对TBL教学的态度非常积极［12］。悉尼医学院以基于PBL的TBL教学方法实施医学项目研究，结果表明学生对TBL教学展现出更强大的兴趣［8］。应用TBL，原则上意味着医学课程不依赖于较大的师生比例，可改善PBL的弊端，适应高等教育中学生数量增加、学术人员减少的挑战。TBL不仅能够允许较小的师生比例，还能够创造活跃的学习环境，从而提高学生的积极性。美国新泽西州医学院VASAN等［13］在解剖与组织胚胎学的教学中应用TBL教学方法，发现TBL教学方法为学生创造了活跃的学习环境，提高了学生的学习积极性，最终提高了学习成绩和课堂表现。GOLDBERG等［14］在组织学教学的研究中亦得出同样的结论。STEEL［15］在微生物疾病的课程教学中采用TBL方法，进行微生物病原体犯罪现场模拟教学项目，取得了巨大成功，TBL教学丰富了教学内容，增加了学生的学习兴趣，有利于学生对微生物疾病中病原体的学习及认识，值得在中学到大学过程中各种生物学、微生物学或健康级别的课程进行广泛推广。除此之外，TBL对于增强学生的批判性思维能力具有优势。美国的PILEGGI等［12］将TBL教学模式运用于诊断学教学中，发现TBL增强了学生的批判性分析能力，有利于培养学生的诊断技巧和临床思维能力。TBL广泛运用于西方医学理论课程的教授中，并积累了相对成熟的经验，但在我国，TBL正处于初步应用阶段，有医学院校在基础和临床课程中开始引入TBL教学模式，但使用TBL教学的医学院校和课程还相对较局限。TBL是一种积极的教学方法，它允许学生和教师的比例较大［16］，这在很大程度上适应了中国医学教育的现状［17］。山西医科大学［18］、天津医科大学亦在医学理论课程教授中使用TBL并取得成功，为TBL教学在我国医学教育中的使用提供了宝贵的经验。
2．2TBL教学模式在实习和见习中的应用效果
在医学教育理论课程中运用自主学习和主动学习的多次成功试点后，许多医学院校［19－20］正将TBL纳入临床前教育课程教学，但现有文献中对于TBL运用于临床前教育的试验证据相对较少。见习和实习阶段是医学生向医生转变的重要过渡阶段。医学生通过临床的学习掌握临床工作的基本技能、工作方法、工作原则，顺利通过这个阶段，完成由医学生到医生的角色转变。TBL教学法在理论课中所体现的优势，在见习及实习过程中也同样得到了实践与认可。WARRIER等［21］在密歇根医学院进行了为期3年的TBL教学，分别在儿童发热、腹痛、贫血、肺炎、营养、哮喘等6个模块的实习中使用TBL教学，该项目的成功实施强调了TBL允许学生批判性地对待学习材料的益处，且论证了TBL能够提高学生课堂参与度和课程满意度。除此之外，该项目是第一个证明使用TBL教学有利于知识保留并延伸到下一学年的试验，这与后期ZGHEIB等［22］在美国贝鲁特大学医学院进行的TBL纵向随访研究结果相似。VASAN等［13］、TAN等［23］的试验亦得出同样的结论。ALIMOGLU等［24］在阿卡德尼滋大学神经病学见习中采用TBL试点教学，从知识保留、课堂内学习者参与、学习者反应等3个方面对LBL教学法与TBL教学法进行比较，证明TBL能够获得更好的长期知识保留有效性，且认为TBL教学也能学习能力较弱的学生展现出更大的教学效果。对医生来说，理解和反思自己及团队成员的情绪，可能对患者的护理和安全产生影响。当团队成员能够在团队环境中意识并控制自己的情绪，同时还能识别和管理团队成员情绪时，这个高效运作的医疗团队就很可能提高患者治疗结果的成功率。因此，团队情商是医生一项必备的素质。BORGES等［25］在精神病学实习生的对照研究中，建议医学院在临床训练期间应考虑TBL策略。因为TBL不仅能使团队能获得与患者护理相关的知识和技能，还可能对团队情商及团队互动质量的提高带来额外的好处［25］。重症医学科的病例复杂危重，需要多学科合作，要求医学生应能进行知识横向比较和构建系统化知识体系。TBL教学在重症医学科见习和实习中仍可体现出独特优势。澳大利亚某医院分析参与TBL研究的32名重症专业护士对TBL看法，认为团队学习促进了重症护理人员专业属性的培养，而专业实践知识能使护士提高对重症患者护理安全的信心［26－27］。CURREY等［26］采用前瞻性设计方法，在澳大利亚墨尔本市某医院急诊实施TBL方法，其认为TBL为参与者提供了积极的学习经验，即使临时团队，使用TBL仍能产生优异的临床效果，并建立团队合作、团队。目前，在中国的重症医学领域，亦有少数学者在部分危重病种的教学中尝试应用TBL教学模式，且大多数取得了教学成功。首都医科大学通过探索TBL教学方法在脑血管危重症合并急性肺损伤综合征患者教学中的应用，发现TBL教学法有利于复杂病例的学习，在学习讨论的同时还能帮助学生进行知识的横向比较，构建系统化知识体系［28］。中山大学［29］、复旦大学［30］、新疆医科大学［31］都将TBL应用于见习及实习的教学中，亦取得了理想的效果。由上可见，在实习阶段，TBL对医学生进入临床具有助益。
3TBL教学模式在医学教育尝试中存在的问题
虽然TBL教学模式在国内外医学院校获得了广泛的应用和一定的成功，但由于TBL尚处于初步应用阶段，还存在各种问题。首先，由于以教师为主体的“填鸭式”灌输教育观念根深蒂固，使得学习自主性较差的学生难以适应要求较高的TBL教学，更有学生表示TBL教学使学习时间紧张、学习压力大，对课程的跟进显得力不从心。这需要带教教师在TBL教学模式下的课程比例设置要科学合理，兼顾传统课程；教师在课程引导上加以关键性的指导，使学生能够适应角色转变和能力培养方式。TBL教学发挥其作用的关键在于有效发挥团队的作用［32］，合理分组是TBL教学的有效保障，故教师应不单单仅考虑成绩进行分组，还应充分考虑学生的性别、性格、爱好等多因素。TBL教学不易保证讲授知识的系统性和完整性，这要求授课教师在应用性练习和精讲总结这2个阶段中，注意掌控和把握，尤其在总结时应注意完善授课内容的深度和广度。在这方面，可以考虑结合LBL教学法的部分模式进行［33］。另外，在TBL教学中，教师作为一个指导者，需要贯穿整个教学任务，教师在专业领域应具有相当的实践经验和一定的专业成就，是该领域的熟手、专家，即“双师型”教师。在确定TBL教学后，应对带教教师进行科学的培训，甚至需要整个教研团队的合作与配合。综上所述，TBL教学模式作为一种新兴医学教学方法，在国内外的教学实践中都取得了显著成效。其在激发学生学习兴趣、培养临床思维方面有极大的促进作用，对重症医学教学中的团队协作、理论基础、操作技术方面有促进作用［4］。TBL教学模式还有待完善和改进，需要广大教育工作者刻苦钻研、精诚合作，为我国教育事业的发展和壮大添砖加瓦、奉献心力。
作者:董蜜兰 李静 单位:重庆医科大学附属儿童医院重症医学科 儿童发育疾病研究教育部重点实验室 儿科学重庆市重点实验室 儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地