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2009年3月，中共中央、国务院公布了医疗卫生体制改革的意见［1］。药品零差价作为“新医改”的重要举措被确定下来，这就意味着各家医院面临着药品收入全部取消的重大考验。合理用药作为基本药物的重要组成部分，越来越多地受到各医院的重视。我院作为县市级三级乙等中医医院，是首批公立医院改革试点单位，因此，发展临床药学、临床中药学尤为重要。据统计我国三级甲等医院临床药师团队已初具规模［2］，而在县级基层医院，特别是中医类别的医院，临床药师学科建设还相当薄弱，我们面临着人手少、知识浅、不被认可、工作繁杂等多项考验。本文对太仓市中医医院的临床药师发展情况，为同类中医医院的临床药师提供参考。
1县级基层中医医院临床药师的现状
1．1对临床药师认知度低
在基层，人民群众广泛认为医院中身穿白大衣的不是医师就是护士，对药师还是一个模糊的概念，往往以医师，甚至服务员看待。有一项调查23家基层医院，90%的医师不清楚药师深入临床的目的和工作内容［3］，对药师不理不睬，甚至很抵触，完全不接受药师的合理用药建议。归结其原因主要为:(1)医师不了解药师的专业技术能力，认为药师没有临床用药经验，无法作出正确的用药指导;(2)药师的专业技术不够扎实，多数药师未经过专业化的临床药师培训，在临床用药指导时不够自信。
1．2基层医院临床药师人数严重缺乏
基层医院的大部分药师都在药品调剂岗位，能安排至临床的人数太少。江苏一项统计结果显示［4］，截止2016年12月，在同类三级乙等医院中专业临床药师的平均人数为4．75人，根据三级医院的要求:临床药师人数应不少于5人。大多数医院临床药师的配备未达到要求，而且在各家医院的实际工作中，5名临床药师根本无法满足所有临床科室的需求。特别是在中医类别医院，草药与中成药占比较大，西药临床药师对于中药药性、配伍理论完全没有概念，而各家医院临床中药师更是少之又少，急需中药临床药师参与工作。还有基层医院药师参与临床工作的欲望不强烈、态度不积极，这也是多数基层医院药学难以发展的重要原因之一。
1．3基层医院临床药师任务多、工作杂
在各三级甲等医院中，药学人员有明确的分工。调剂药师、临床药师、信息药师及静脉配置药师等。而在基层，临床药师往往要在临床工作的同时承担信息药师、药学实验室的工作，甚至要在调剂部门顶班、急诊值班。在我院，临床药师要负责平时查房、处方医嘱的点评(还有不断开展新的专项点评)、不良反应上报分析、药学信息收集、药物咨询、合理用药知识宣传及药事通讯的编辑工作等，而在我们中医医院，还必须兼顾中药专业的相关内容。到目前为止，大部分医院极少有中药专业的临床药师甚至只有西药师负责中药方面内容。
1．4基层医院信息化水平低，资源匮乏
基层医疗机构规模小、资金少、信息科人才匮乏［5］。不如大医院有很多软件公司赞助宣传，基层医院购买软件一般要价较高［6］，因此很多医院不愿意承担这一部分花费。而我们临床药师需要承担各种依托于信息化软件的工作，在我院临床药师实际工作中遇到了大量问题:各项药品相关数据统计功能差，服务器卡顿死机现象频发，处方医嘱查询功能滞后冗繁，统计数据时常丢失等，此类问题医院信息处都无法解决，直接导致临床药师需要花大量时间人工统计录入，有的数据丢失难以查询，最终增加临床药师工作量。
2县级基层中医医院临床药师的发展实践
2．1全面深入临床，参与合理用药
临床药师最根本的任务是参与临床用药。临床药师需运用现代医学的有关生理、生化知识，结合药物的药代动力学特点，为患者制定合理的给药方案。特别是中医医院，更应重视中药的辨证用药、中药的炮制、中西药之间的配伍，寒证避免使用寒凉药物，热证避免使用热性药物，服用解表药不得配伍补益药，含鞣质的中药不宜配伍四环素、维生素B1、红霉素、甙类、生物碱等［7］，均需要临床中药师的参与。因此，我院临床药师不断加强中西药师的相互交流，在临床工作中更加注重团队合作，发挥药师的优势，更好地服务于临床。
2．2加强临床药师培训，打好工作基础
首先，必须参加国家临床药师规范化的培训。临床药学在我国开展时间较短，特别是在基层，有的甚至还没有开展临床药学，临床药师的培训率很低。在北京、上海等大城市，临床药师甚至调剂药师均参加过半年通科或者一年专科的临床药师培训，这也从侧面反映了专业培训的重要性。因此，基层医院临床药师急需在各大临床药学培训基地得到专业化的培训。而在我们中医医院，应该走中西药共同发展的道路。目前，大部分三甲医院成为了西药临床药学的培训基地，而中药临床药学培训基地的招生也于2017年陆续展开。我院的临床药师队伍主要由2名中药临床药师和3名西药临床药师组成，目前具有临床药师证书的只有1名西药师，而另外还有1名中药师正在参加第二批中药临床药学的培训，两者培训模式稍有区别，各有侧重，两者必须兼顾。其次，鼓励临床药师参加学术活动［8］，增加各医院间的交流，学习上级医院的先进技术有利于临床药师的发展。我们每次参加学术活动后均会对本院的情况分析总结，并运用到实际工作中，促进医院的合理用药。
2．3重视基础科研工作，带动科室发展
科研是发展之路，强科之道。科研不仅仅是能做出成果，更是锻炼临床药师发现问题、研究问题、解决问题的能力［9］。而在基层医院，药学实验室的条件简陋，甚至没有药学实验室。因此我们更需要做一些更加基础的，与临床相结合的科研工作。临床药师更需要针对在临床发现的问题，如患者治疗服务、用药依从性等都用以研究。中医医院还可以对中药的炮制、中药质量检查、临方炮制的工艺和质量控制展开相关研究，并与临床应用相结合，更加反映出基层医院的特点。我院临床药师在发现中药应用时的具体问题，针对中药具体应用申报了多项课题并取得了一些成果，不断地提高科室水平和自身能力。
2．4做好用药咨询，开展社区服务
在门诊开设药物咨询窗口或药物咨询中心［10］，由经验丰富的临床药师主持，向医护人员及患者提供药物咨询。发展较好的三甲医院已经开展合理用药门诊，目前，合理用药门诊主要有三种形式:(1)收费的专科合理用药门诊。这种门诊是医院固定开展的收费门诊，主要为抗凝、心血管、内分泌等慢性疾病患者提供药学服务。(2)与医师的联合门诊，联合门诊也为收费门诊，但不是单独开设，而是与医师合作提供药学咨询服务。(3)免费的药学咨询门诊，其形式等同于药物咨询室。在县级医院，收费的药学门诊还为时过早，我们可以从免费的药物门诊开始，积累患者群体，修炼自身业务素质，为开设收费门诊打好基础。为社区、学校、敬老院等社会机构提供药物咨询、用药知识讲座，能够提高临床药师的讲课与沟通能力。药物咨询和知识讲座是积累经验和提高药师知名度的重要方法，我院通过与团委、志愿者服务队合作，组织成立药师服务队，在乡镇社区、中小学、敬老院等定期开展义诊活动，提供用药知识讲座，临床中药师还根据时令特点，普及各季节的中医养身知识，取得了良好的效果。总之，开展临床药学也是今后发展的必然趋势，我们可以借鉴大城市三甲医院的经验，但基层医院人员少、业务能力差、信息化水平低的状况短时间内无法改变，我们必须打破传统模式，以服务患者为中心，结合基层临床特点开展免费合理用药门诊搞好基础药学科研，提高药师的技能水平，积累患者群体，走适合基层中医医院临床药学发展的道路。
参考文献
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［2］席晓宇，姚东宁，黄元楷，等．我国三级医院临床药学服务现状及问题研究(二):临床药师团队建设现状分析［J］．中国药学杂志，2018(6):472-476．
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［10］顾红燕，金锐，栗芳，等．从开放式窗口到用药咨询中心———独立空间对门诊药物咨询服务质量的影响［J］．中国医院药学杂志，2016，36(1):1-3．DOI:10．13286/j．
作者:盛一梁
