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摘要:［目的］改善并提升当前我国社区卫生服务的利用。［方法］根据TOPSIS法和RSR综合评价法的结果，以共生理论视角解析我国社区卫生服务利用的现状。［结果］2010－2017年我国社区卫生服务利用的总体情况良好，但执业医师的平均增速仅4.68%，平均诊疗人次的增速为6.85%，医生日均担负诊疗人次的平均增速为13.91%。此外，床位的利用RSR值乡镇卫生院优于社区卫生服务中心(站)。［结论］共生单元:居民的医疗服务需求增加，但医师人数不足;共生模式:自身能力不足，与其他医疗机构的合作关系过于松散;共生环境:存在“重治疗轻预防”的现象。应引入激励机制，营造激励环境;深化与其他医疗机构的共生关系，提升自身技术水平;重视预防保健等基本公共卫生服务的提供与宣传。
关键词:社区卫生服务中心(站);服务利用;共生理论
“共生”一词最早出现在西方古典希腊语中，由1897年德国生物学家AntondeBary提出，他将共生归结为:不同物种之间按某种物质联系生活在一起，随后共生理论被概括为共生单元间在一定共生环境中按某种共生模式所形成的关系［1］。它与达尔文的“物竞天择”观点不同，突出强调生物世界里物种之间的共生、共栖关系，一种相互合作、协同发展的生存方式。共生理论广泛运用于金融业、工业等众多领域中，而面对如今热点之一的医疗卫生领域它也同样适用。2015年我国进一步明确了分级诊疗，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的诊疗模式［2］。其中社区卫生服务中心(站)作为推进分级诊疗的主体之一，不仅承担着居民的健康教育、疾病预防、一般常见病等多发病诊疗服务［3］，也在各医疗机构之间发挥着关键的“中间”力量，与其他医疗机构和居民均有着深层的共生关系。为此我们透过共生理论的视角对当前社区卫生服务利用的现状进行探讨，旨在改善并提升社区卫生服务利用，从而更好保障居民健康，履行其“守护神”的职责。
1资料来源和研究方法
主要来源于2010－2017年《中国统计年鉴》《中国卫生健康统计年鉴》的数据资料。运用TOPSIS法和RSR综合评价法对2010－2017年社区卫生服务的总体情况和具体情况(社区卫生服务诊疗量和床位使用效率)进行分析及论证，并以共生理论的视角对结果加以解析。
2结果
2.1我国社区卫生服务的总体情况
以TOPSIS法对2010－2017年社区卫生服务中心(站)整体情况评价，依照社区卫生服务的提供性和居民对社区卫生服务的可获性来考量。我国社区卫生服务的投入和使用上均有很大的提高，自2010年Ci值逐年增大，总体情况处于逐年提升的状态，详见表1、表2。
2.2我国社区卫生服务的诊疗服务量
表3中社区卫生服务中心(站)的诊疗服务量中各指标值均呈逐年递增的趋势。2010－2017年期间诊疗人次的平均增长速度为6.85%。其中2011年增长速度最高达到12.8%，随后增长态势放缓直到2017年再次攀升，比上一年多近乎4.97个百分点。其次，出院人数上，虽在2014年呈现负增长，但随着2017年诊疗人次的增加，出院人数的增幅翻了一番，居民对社区卫生服务中心(站)存在潜在的需求。最后是医务人员、执业助理医师的平均增长速度为4.68%，医生日均担负诊疗人次的平均增速为13.91%，增长速度与居民的需求相比较为乏力。
2.3我国社区卫生服务的床位利用情况
运用RSR综合评价法，将社区卫生服务中心(站)与乡镇卫生院的床位利用情况相对比，选取的指标有:病床使用率(X1)、平均住院日(X2)、病床周转次数(X3)和病床工作日(X4)，X2为低优指标，其余均为高优指标)。评价结果见表4。2017年乡镇卫生院的病床使用率、病床周转次数等各指标值，均优于社区卫生服务中心(站)，总体RSR值、排序结果位于第一，社区卫生服务中心(站)的床位利用有待提升。而从社区卫生服务中心的具体床位分配情况(表5)来看，全科医疗科室和中医科室的床位数是逐年递增，2014年全科医疗科室的床位占比已位居第一，相对地妇产科和预防保健科室的床位数则逐年减少，预防保健科室一直处于末尾，占比仅为1%，全科医疗是社区卫生服务中心床位利用的主力军。
3讨论
3.1共生单元:居民的医疗服务需求增加，但医师人数不足
近些年，居民收入水平的提高、医疗保障范围的不断扩大和保障水平的逐步提升，我国居民的健康需求不断释放［4］。同时由于人口老龄化加剧，服务方式由过去的被动式诊疗转变为主动式、家庭式等多样化、综合式服务，定期体检、上门诊疗、临终关怀、慢性病管理等是老年人的迫切需要［5］。表3中执业助理医师的平均增长速度4.68%，与诊疗人次的平均增长速度6.85%相比，医务人员增速与居民诊疗服务需求之间存在着差距，执业助理医师比较缺乏。与三级公立医院等其他机构相比，社区卫生服务中心(站)的医务人员可能要为居民提供24h的医疗服务，劳动强度可想而知，职业风险性也随之升高。但由于提供给医务人员的晋升机会少之又少，绩效考核和评价制度体系不健全，符合医疗卫生行业特点的薪酬制度也尚未建立［6］，加重了人才流失的局面。
3.2共生模式:自身能力不足，与其他医疗机构的合作关系过于松散
由于大部分社区卫生服务中心(站)尚未配置DR、彩色B超、生化分析仪等必备设备，如有需求，要转诊到大型医院才能完成此类检查［8］。必备设施的缺乏、自身条件技术水平有限，都导致社区卫生服务的床位利用效率、周转次数相对偏低。此外，当前分级诊疗制度背景下推行的医联体等合作的开展中，绝大部分均为松散型模式，彼此之间没有明确的转诊制度，缺乏统一的管理体系，社区卫生服务中心(站)的床位利用难以得到提升。
3.3共生环境:存在“重治疗轻预防”的现象
在2016年国务院颁布《关于印发中国老龄事业发展“十五”计划纲要的通知》，指出要为老年人提供预防医疗、康复护理等多种服务［7］，鼓励将老年人的基本身体健康问题交给社区，为此社区卫生服务中心(站)应投入相匹配的设施。但从床位的分配(表5)中发现，同年居于首位的全科医疗科室拥有58?067张床位，占所有科室床位的31.9%、中医科室配置7346张床位占4%、预防保健科拥有1796张仅占1%且处于不断缩减的情形。一定程度上折射出社区卫生服务中心(站)对疾病预防保健的忽视，这种情形下的共生环境对共生单元的发展和共生模式的选择产生着直接的影响。
4建议
4.1引入激励机制，营造激励环境
合理的工资薪金是对医务工作者劳动的认可，特别是对于如今倡导的全科医师制度，更需要社区卫生服务中心(站)内部有合理的绩效考核标准，引入适当的激励机制留住人才。此外，激励机制的实现，还需要激励环境的提供，应提供给社区医务人员多种晋升平台或通道，吸引医务人员广泛的加入。如:参照大学生村官模式建立退出机制，社区卫生医务人员服务一定年限后，通过考试者且符合条件的便可优先调至上级医疗机构工作或进行学历提升等［9］。
4.2深化与其他医疗机构的共生关系，提升自身技术水平
对目前积极推行建立的医联体，社区卫生服务中心(站)在对合作伙伴的类型、合作伙伴的数量选择上，可考虑与资质齐全、技术优良、口碑不错的民营医院、合资医院、专科医院等多家医疗机构合作，开展形式多样的合作模式。但合作前提是团体间一定要有明确的管理制度，如双向转诊的规章流程、处罚机制等，以制度作为保障，落实监管。形成较为紧密的共生关系，促使自身快速成长，并为提供康复护理等多种形式的医疗服务做准备。
4.3重视预防保健等基本公共卫生服务的提供与宣传
随着人口老龄化的加剧，老年人在基本公共卫生服务的需求会有所增加，医疗服务的提供形式也将趋向多元化，社区卫生服务中心(站)作为居民健康的“守门人”，基本公共卫生服务的提供既是职责所在也是使命使然。所以要加强对不同的群体采用不同形式的宣传，如:老年群体，由于他们对网络的吸引力较弱，喜欢面对面的交流，可采用以开设讲座、知识问答、有奖竞猜等活动的方式来宣传。而针对上班族、新生代年轻群体，他们接受新鲜事物能力快，日常的生活中常接触手机、电脑等通讯设备，则可采取线上与线下结合的方式宣传。
作者:史文君 张翔 李尚谦 单位:华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院 湖北省人文社科重点研究基地农村健康研究中心