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摘要：中医内科学是一门实践性很强的临床学科，从目前的教学现状来看，以教师为主体的教学模式不能充分调动学生的自主能动性，更新缓慢的教学内容与临床实践脱节、实用性不强，容易打击学生的自信心，未能充分发挥中医学特色优势。本文建议从教学方法、教学内容、教学评价几个方面改革中医内科学教学，并总结了开展多学科合作模式教学实践的体会：在中医内科学教学中恰当地融入中医经典理论著作精华能帮助学生更好地形成中医思维，加深对具体病证的中医学认识；以完整的理法方药理论体系为基础才能取得良好的临床疗效、突出中医学特色；教学中围绕病案组合病因、病机、证候、治则、治法、方药、外治、调护等多方面中医学相关内容，让学生从深度和广度上进行圆周式的发散性思维，掌握对具体病证的辨证论治。
关键词：多学科合作；中医内科学；教学改革；教学内容；教学方法；教学评价
中医内科学是高等中医院校的主干课程，是培养学生运用中医学理论知识解决临床问题的重要课程，如何提高其教学质量一直是中医学课程教学改革关注的重点。通过近年来教学改革探索与实践，笔者体会到，在中医内科学教学中恰当地融入中医经典理论著作精华能帮助学生更好地形成中医思维，在坚持特色的前提下开展多学科合作模式教学有利于学生更好地掌握辨证论治。愿与同道商榷。
1中医内科学教学现状分析
1.1教师为主体，学生缺乏主动参与积极性
目前基本的教学模式是以教师为主体，在课堂上由教师向学生进行知识传输，此种教学模式的优点是比较便于管理，有教学大纲、教材教案作为依据，教师能较为顺利地按时、按量完成教学任务。其缺点是学生的参与度较低，不能充分调动学生的自主能动性，常常是教师讲得滴水不漏，可是学生云里雾里、似懂非懂，有的学生跟不上节奏、越差越远、最后干脆玩手机、打瞌睡了，造成课堂气氛过于沉闷、消极。如果学生的学习目的只是为了应付考试，就会被动地死记硬背教材，完全体会不到学习的乐趣，不能从心底里热爱中医学，教师成了凶神恶煞式的债主，师生之间缺乏和谐平等的交流。
1.2教学内容陈旧，更新缓慢
中医内科学教学内容涉及50余个临床常见病、多发病的病因、病机、诊断、辨证施治、预后调养等，牵涉面广、信息量大、专业性强[1]，既要科学严谨，又要实用易于掌握，对教师和学生的要求均较高，也导致教学内容很难及时更新完善。完整体系的中医内科学教学多由一个包括多学科、多领域专家的教师团队来承担，而其面对的教学对象为较少临床实践的本科学生，不同教师的教学风格、内容组织方式会有差别，而学生在接受理解课程内容的程度上不尽相同，这也带来了不断更新、优化教学内容的困难与阻力。从目前实际教学情况来看，对教师的组织管理还较为松散、教学技能培训较少、创新改革教学内容的学术研讨不够深入，多数教师的教学改革积极性不高，因循守旧、照本宣科、脱离临床实际的教学内容既不利于提高学生的学习积极性，也使得学生走上临床后发现理论与实践脱节、实用性不强，打击学生的自信心。
1.3未能充分发挥中医学特色优势
虽然从《中医内科学》教材发展上看，内容不断地丰富、字数从几万字、到几十万字，但从实际教学情况上看，介绍现代医学相关内容的部分较多，从深度和广度上融合中医多学科知识的内容较少，导致一些学生机械地将现代医学知识与中医学理论等同起来，如：生理学=藏象学说，病理学=病机学说，等等。由于没有扎实的中医学理论支撑，难以掌握好辨证论治的精华，到临床无法发挥中医学的传统特色优势，也就不能企盼取得良好的疗效。中医学的灵魂在于其独特的临床疗效，而其卓越的疗效源自于整体观念、哲学思维、药性理论等独特理论体系，离开完整的中医学理论体系，难以在临床上药到病除、创造出绝处逢生的奇迹。中医内科学作为中医学科的主干课程，应该充分体现中医学特色优势，能完整展示中国传统医学的原始创新性及其与本国社会历史、科学文化和传统思想等之间的密切联系，保持独特的中医学风格。
2中医内科学教学改革思路
2.1教学方法
师带徒的传统中医学教学模式有其独特的优势[2]，一对一、面对面，便于师徒互相了解、熟悉，师傅能更好地因材施教，徒弟能全过程、实战性学习，获取知识更直接、更鲜明、更实用。虽然此种教学方法有其自身的局限性，但汲取其个体化定制、实景体验式、互动问答式等良好教学方法，为提高现代高等中医院校教育质量提供了良好思路。兴趣是最好的老师，“满堂灌”式的教学容易滋生教师和学生的惰性，教师应该善于寻找问题、启发学生开动脑筋，在课堂上进行积极的师生互动，要能收能放，敏锐地发现学生的兴趣点、疑惑点、困难点，激发学生动手动脑的积极性，引导学生自己获取答案，同时又能不偏离主题、把握教学重点。
2.2教学内容
中医内科学的教学内容来源于临床实践，要引导学生掌握具体疾病的辨证施治，必须使学生能综合理解和运用各种中医基础理论知识，时间上涵盖学术发展的历史渊源一直到最新研究成果，广度上涉及中医、西医多个相关学科的有关理论知识，需要多学科融会贯通、兼收并蓄、取长补短。学校从教学管理层面上应该重视推动教学改革创新，合理组建教师团队、适时开展培训研讨、教学竞赛，营造充满活力的教学氛围。在教师层面上，应该坚持不懈学习探索，不断拓宽思路、开阔眼界、勇于创新，向前辈名师请教，与相关学科教师研讨，团队内精诚合作、经常切磋教学心得，补充最新的临床科研成果，充实完善教学内容。
2.3教学评价
教学评价体系包括教师评学与学生评教两个主要方面[3]，良好的教学评价体系既能促进教师开动脑筋、锐意创新，引入先进的教学方法、优化教学内容，也能使学生更加明确学习目标，充分调动学生的主观能动性，推动整体教学水平的不断提高。学生评教既可以帮助管理层了解教师授课整体情况，为改进教学质量提供参考与依据，也能很好地体现对学生的主体性地位的尊重，民主地听取学生对教学的看法，作为衡量教师的教学水平的参考，促进教师与学生更广泛、更深入地沟通，让教师意识到自己的讲课内容不仅要符合教学大纲、教材要求，更要帮助学生全面深入地理解教材内容，通过自己的讲授为学生搭建好感性认识、形象思维的桥梁，简化学生的理解过程，减轻学生掌握教材的负担、降低学生通过考试的压力。教师评学可以督促教师认真思考自己的教学风格与学生学习方式、理解能力是否相协调，促进教师主动了解和解决学生在学习过程中遇到的困难与问题，同时给教师一个反映学生的学习态度、努力程度、自学能力、学习效果、班级氛围等情况的机会，为教学管理部门提供改进工作的依据，多方位促动教学水平的提高。教师通过评学工作可以更多关注自己的教学效果、学生的整体接受程度，反思自己的教学设计与实施过程，增强与学生的互动与沟通，改进自己的教学策略与方法。教师可以从纵向与横向不同维度反思同一班级不同阶段以及不同班级同一阶段的学习状况与学习效果，更客观地发现自己教学工作的长处与短处，为进一步选择性地因材施教提供依据。
3多学科合作模式的中医内科学教学实践
3.1融入中医经典理论
中医内科学以临床常见病症为核心，培养学生识病、治病的能力，是中医临床学科的入门学科，是从基础理论到临床实践的桥梁，也为其它临床学科的学习奠定了基础。中医内科学自身的理论体系发展离不开历代中医经典理论著作，逐步形成了针对临床常见病、多发病的病因、病机、辨证、方药体系，在中医内科学教学中恰当地融入中医经典理论著作精华能帮助学生更好地形成中医思维，加深对具体病证的中医学认识，并能更好地营造中医文化氛围、体现中医学的历史传承、发展过程[4]。虽然中医学经典著作内容丰富、临床参考价值很高，但是作为初学中医的本科生，没有接触过临床，读起原著条文来枯燥乏味，不能真正体会其精华而学以致用，导致学生为了应付考试只好采取死记硬背的方法，难以发挥自主学习的积极能动性，老师教得痛苦，学生学得辛苦，易产生师生对立情绪，如此经典宝藏得不到发掘、魅力无法展现，实在可惜。中医内科学教师扎根于临床，更应该秉承中医经典、具备坚实的中医理论基础，从经典理论中寻求攻克疑难杂症的思路，在临床实践中反复推敲经典论述、验证治法方药，并深入浅出地将自己的心得感悟融入教学中传授给学生，用实例讲解启发学生的思维。经典的魅力源于其对解决临床问题的指导意义，其可贵之处在于不同于现代医学的局限性与微观性，融入了传统的中国文化精髓，更能体现人文关怀、重视天人相应、强调病人的主体性，中医内科学教学应与传统经典一脉相承，引导学生走上正确的传承、研究中医之路，增强学生的自信心与自豪感。
3.2以完整的理法方药理论体系为基础
中医学以其完整周密、前后呼应的理论体系成为独立的学科，不需要依赖现代医学的证明与评价，而与现代医学互为补充、统一于临床实践之中。中医学之所以常青不衰，关键在于临床疗效显著，而要取得显著的临床疗效，又离不开完整的中医学理论结构，只有原原本本地从中医学理论出发，沿着中医四诊八纲辨证施治，才能找到解决临床疑难杂症的突破性治法方药。临床上，中医治病需要将藏象学、病因学、病机学、诊法治法、方剂学、中药学等基础理论前后贯穿、完整结合起来才能遵循整体观念、辨证施治，取得良好疗效，教学上，要使学生掌握识病治病的技能，必然要给学生呈现出中医临床学科完整的理法方药理论体系，搭建好思维推理的逻辑框架，铺设好依理立法、凭证立方、七情配伍的合理路径，引领学生走上规范的临床实践之路。新版中医内科学教材中加入了较多现代医学相关内容，从病名关联、发病原因、生理病理，到多种诊断手段介绍、理化检查结果阐述，有的教师在讲授过程中更会加入较多解剖学、病理学、影像学等比较直观形象的照片、视频等资料，确实有利于改进教学手段、吸引学生的注意力，但缺点是可能造成喧宾夺主，使学生混淆概念，简单化地套用西医学知识来理解中医学概念，割裂了完整的中医理法方药理论体系。中医内科学教学不能离开完整的中医学理论支撑，否则就会出现以病论方、以现代药理学知识来拼凑组合中药的怪象，学生不能建立起牢固的中医学思维方式，将来走上临床识病治病就不能准确辨证，方证不对应，用药难以起效，没有灵验的临床疗效，学生对中医学的坚强信念难以树立与增强。中医学来源于临床，经过前辈大家的不断总结完善，已经形成了较完整的理论体系，通过几千年的继承与发扬，又不断地在临床取得神奇的疗效，几乎所有的名医大师都证实中医药之所以能达到神奇的疗效，离不开中医理论的指导：如从中医病因学去认识发病的原因，从而做到未病先防、已病防变；从中医病机学去把握疾病发生、传变、转归的机理，从而审机论治，确立治法；采用中医诊法学望、闻、问、切四种基本技术来搜集患者症状体征，由此进行阴阳、表里、寒热、虚实八纲辨证，遵循正治反治、治标治本、扶正祛邪、调整阴阳等原则确立相应治法，依法选方用药，因此，正确地辨证才能确立正确的治法，依法选方用药是取得良好临床疗效的保证。学好中医内科学可以为其它临床中医学科奠定扎实的基础，因此，从中医内科学教学开始就要强调中医理论体系的完整性与连贯性，这是培养学生中医临床技能、中医特色思维能力的重要一环，虽然也要求学生同时具备基础的西医学知识与技能，但在中医内科学教学过程中不能冲淡了中医学的理论精髓，只有在完整的中医学思维模式下才能充分发挥中医治疗学的疗效优势，也才能建立和巩固使学生传承发扬中医学的信心，培养优秀的中医事业接班人。
3.3围绕病案的圆周式教学模式
此种教学模式的特点是教师在教学准备中为学生提供合适的具体病案，由学生先通过已有知识进行分析讨论，作为预习内容，课堂上教师一边画龙点睛地突出授课章节所需掌握的基本内容，一边对学生病案讨论的结果进行点评，增加学生的参与感。对于教师来讲，要做更多的准备工作，超越教材重新设计讲课内容，关注课堂上与学生的交流互动、解答学生可能存在的问题与疑惑，需要很好地安排课堂进度，能放能收，保证完成教学任务。中医内科学的主干体系由各个系统的病证组成，其总论所归纳的内容也是通过一个个病证的讲解来具体体现的，引入病案的教学模式也以其较好的教学效果逐步获得了广泛的认可[5]。《伤寒杂病论》等中医古籍都是基于真实的临床病案来总结归纳理论的，可以看出，独立的条文记录了当时个案的症状、脉象、处方、用药、疗程、药后变化等情况，一方面让后人通过大量医案的分析、判断掌握其中蕴含的辨证论治体系，另一方面体现出方从法立、方证对应的中医治病特色，确立了中医临床治病的基本框架。参照历代中医经典古籍记载与体例，选取真实临床病例资料，根据教学需要适当完善与加工，用于中医内科学教学。教师围绕病案圆周式地布置学生复习查找病因、病机、证候、治则、治法、方药、外治、调护等多方面中医学相关内容，学生可以自己找答案来理解掌握教材内容，也可以提出问题来课堂讨论，这样既可活跃课堂气氛，也可为教师评价学生的平时成绩提供依据。教师通过病案使教学内容形象化、具体化，帮助学生理解与记忆，同时让学生建立起围绕病案从深度和广度进行圆周式的发散性思维。比如对照病因学的外感六淫、内伤七情、饮食失调等因素来解释发病原因；比如按照病机学理论如何分析病位、病性、病情演变、预后转归等。围绕诊断学，可以启发学生如何将中医学四诊资料所得与现代医学理化检查结果相互补充结合来帮助确定疾病病名与证型；围绕治疗学，可以要求学生讨论病案中所涉及到的治则、治法，并复习方剂学、中药学的相关方药知识，模拟名医大家的临床思路，如何根据具体病情确立中医治疗方案、如何在经方、名方基础上变通加减用药。教学中教师应重视突出中医学的临床优势所在，比如在对待疾病时更突出对患者的人文关怀、更强调患者的身心统一性、更注重未病先防，处处体现天人相应，充分考虑自然环境、社会交往、风俗习惯等因素对人、对病的影响，并让学生了解如何运用中医学理论来指导患者的生活起居调摄、饮食选择安排、精神调适等。
4体会
通过近年来的教学改革实践尝试，初步体会到，作为中医内科学教师，首先，要有良好的医德，热爱中医事业，积极乐观向上，为学生充分展示正能量，全心为患者服务，不断提高自己的临床水平，在临床中充分发挥中医学特色，善于思考领会，总结感悟心得；第二，要有良好的师德，多从学生角度考虑，注重学生作为学习主体的主观能动性，教学中不仅注重教，更要注重学，多与学生交流互动，耐心细致、循循善诱，引导学生发现问题、解决问题，敢于突破创新；第三，要有开放包容的心态，广泛吸纳相关学科的思想理念，成为继承发扬中医学的纽带，既要原汁原味地展现中医经典的精华，坚守完整的中医理论体系，也能不断融入现代医学的最新研究成果，为我所用地丰富中医理论内容，促进中医临床水平的不断提高。
参考文献
[1]吴勉华，王新月.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社，2012.
[2]高思华，翟双庆，罗祥云.新时期中医药人才培养模式改革的几点思考[J].中医教育，2011，30(6):1-4.
[3]张婧，叶继坤.如何构建科学的高校教学评价体系[J].西北医学教育，2016（2）:180-182.
[4]张晓梅，张弛，肖培新，等.温病学与中医内科学教学融汇的探讨[J].中医教育，2016，35(6):84-89.
[5]虎力，徐平.中医经典类课程PBL教案编写的实践与思考[J].中医教育，2016，35(2):39-41.
作者:彭海燕 周恩超 方祝元 单位:南京中医药大学第一临床医学院
