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摘要：目的研究网络在线互动教学在医学教学活动中的作用和效果，探索一种有效的在线互动的辅助教学法。方法随机选择40名住培医师分为实验组和对照组，对照组采用常规教学，实验组在常规教学的基础上利用微信等在线互动平台进行24小时的时时在线管理。3个月后进行病例分析考核和临床技能考核，比较实验组和对照组考核成绩。结果制订出消化科常见疾病接诊流程的思维导图和知识点，采用网络互动平台辅助教学的实验组考核成绩较对照组高，并存在统计学差异。结论在线互动平台在临床实践中能够起到辅助课堂教学的作用，并提高教学效果。
关键词：在线互动平台；临床教学；辅助教学
住院医师规范化培训是临床医学教育的重要组成部分，其目的是为各级医疗机构培养具有良好的职业道德、扎实的医学理论知识和熟练掌握临床技能、能够独立和规范从事诊疗工作的临床医师。为适应这项要求，相关教育工作者在教师和学生面对面交流的基础上又提出了许多新的网络教学方式和方法[1-2]，比如慕课、微课、在线直播等，来优化教学过程。但是目前多种网络形式的教学方法中，教师与学生的互动性尚未充分发挥，学生的疑惑有时不能得到及时解答，因此设计了一种以在线互动平台为基础的辅助教学方法，目的是加强对住培医师临床培训中的监督和管理，提升临床培训期间住培医师的临床工作能力，寻找一种灵活有效的教学形式。以在线互动平台为基础的辅助教学法基本过程分为3步，首先制订消化系统疾病的诊治流程和知识点，其次通过网络互动对住培医师进行全天不间断的工作学习管理，并且提升其临床能力、培养风险意识和服务意识，再次组织评价和考核。现将具体过程报道如下。
1对象和方法
1.1对象
以2018年1月到2019年11月进入我院消化科轮转的住培医师为研究对象。随机抽取40人，其中男16人，女24人；学历均为硕士研究生；年龄23～28岁；培训时间3个月。采取随机法分为两组，实验组20人，对照组20人，两组住培医师均按照《规范化培训手册》带教3个月。对照组采用常规教学，实验组在常规教学的基础上利用微信等在线互动平台进行24小时的时时在线管理，内容包括学习消化系统常见疾病的诊治流程思维导图和知识点、临床工作督促、病例分享和讨论等。
1.2方法
（1）制订培训内容。根据《规范化培训手册》和我科室就诊患者的疾病特点选出消化道出血、黄疸、腹痛3个具有代表性的消化科常见病症，制订出3种疾病的简洁接诊流程思维导图。这3个疾病的共同特点是我科常见，并且需要接诊医生快速全面地考虑到诸多方面的因素后才能做出恰当的处置。（2）在理论学习阶段，临床住培医师接受教务科安排的课程学习。在临床学习阶段，带教教师主动借助微信等网络平台与实验组住培医师进行互动，内容包括讲解思维导图和知识点、讨论病例、督促和管理临床工作等。具体做法有：①在每周一次的教学查房中布置思考题，然后在查房结束后利用网络平台进行互动，讨论与思考题有关的医学知识，鼓励提问和查阅资料，督促每一个住培医师参与互动；②利用网络平台进行日常医疗活动的辅助管理，分析、探讨、上传每一个住院患者的病情，随时完善每一个患者的诊断和治疗细节；③安排教师进行在线小讲座，强化住培医师的理论知识，培养住培医师的临床思维和实践能力。小讲课的内容包括贲门黏膜撕裂综合征、幽门螺杆菌感染、急性糜烂出血性胃炎、消化性溃疡及其合并症、肝硬化及其合并症、急性胰腺炎及其合并症、肝细胞性黄疸、梗阻性黄疸、炎症性肠病、胃管置入操作、腹腔穿刺放液术、消化内镜检查的适应证和禁忌证等。（3）考核。两组住培医师在消化科轮转3个月后，统一组织考核。从考场一侧进入，考试结束后从另一侧离开，考场设3名教师作为考官，考核内容包括病例分析和操作技能两方面。病例分析考核过程为抽签选取一名患者病历资料，采用现场口答和评分；操作技能考核内容为腹腔穿刺放液术，边操作边口述操作要点。（4）统计学方法。考核成绩输入计算机，数据用（x±s）表示，两组资料比较采用t检验，多组资料比较采用方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1思维导图和知识点的掌握
制订消化道出血、黄疸、腹痛的思维导图和知识点，它可以快速规范住培医师的接诊行为。实验组在网络平台的监督和管理下，实现了对思维导图的深刻记忆和实际应用，能有条理、不急躁地处理消化科3种常见疾病。
2.2病例分析考核成绩
诊断与依据25分，病例分析与鉴别诊断20分，深入分析10分，治疗原则与具体方案25分，知识拓展（专家提问疾病相关问题）5分，临床思维与表达能力10分，辅助检查判读5分。本次考核结果，实验组病例分析与鉴别诊断、知识拓展、辅助检查判读成绩高于对照组，且差异具有统计学意义（P＜0.05），见图2。提示在线互动平台辅助教学能一定程度提高实验组的临床能力。
2.3操作技能考核成绩
操作技能考核题目为腹水穿刺放液术，被考核住培医师面对模拟人，采用边操作边叙述形式，现场评分。评分项目为无菌操作30分，基本操作规范30分，操作步骤10分，完成程度10分，应变处理能力20分。本次考核结果，实验组无菌操作、完成程度、应变处理能力成绩高于对照组，且差异具有统计学意义（P＜0.05），见图3。提示在线互动平台辅助教学能一定程度提高实验组的动手操作能力。
3讨论
3.1网络教学形式适合医学院校采用
网络慕课和微课教学，是利用互联网手段共享教学资源的典型的两种教学方法，不仅可以使学生获得优质的教学资源，而且在学习时间分配上还为教师和学生同时提供了便利。为适应住培医师的临床培训，一些医学院校将部分医学课程安排在晚间进行，以网络课程形式对学生开放，从而充分合理地分配学习和工作时间；同时结合刷卡管理和随堂考核，实现了住培医师一边学习临床技能，一边加强理论知识。经过多年尝试[3]，加强学生管理，使他们早期接触临床、适应临床、积极参加临床工作。目前，网络课程不仅讲授专业理论性的医学课程，还普及医学法律知识、医学心理、医患沟通方法、医学科研方法等。网络课程涵盖更加丰富的内容，从多个角度指导住培医师的理论与实践，促进学生向临床医师的角色转变。为适应这个形势，也尝试利用网络平台，24小时对临床住培医师进行督促和管理，促进住培医师综合能力的提高和角色转变。研究发现，网络教学可以应用到临床实践教学活动中，把疾病的床旁讲授和病情跟踪紧密结合，督促住培医师勤接触患者、独立分析病情、及时查阅化验结果、及时处置和记录。
3.2网络教学形式适合临床科室采用
医学是一门侧重临床实践的科学[4]，住培医师在临床实践中会随时遇到问题，这些问题又不能及时解决，因此利用微信等网络平台24小时与学生互动，随时随地解决学生在工作中遇到的问题，大到一个疾病的PPT讲解，小到数秒钟的一个短视频，来提高学生的学习效率和学习兴趣。同时利用网络平台对学生进行管理、督促，学生及时看化验和检查结果，及时根据新情况调整治疗措施，及时进行治疗期间的病情监测等，培养学生严于律己、救死扶伤、谨言慎行的品质。经过3个月的在线互动、指导和管理，学生病例分析能力和知识拓展方面有了明显提高，不再是机械记忆疾病的发生演变过程，而是通过病史、查体、独立分析疾病的内在联系，提出诊断和鉴别诊断，扩大思考疾病的范围，提高临床动手能力。腹腔穿刺放液术是消化科住院医师培训的重要内容之一，以往的授课方法是先给学生讲一遍操作步骤，然后带学生观摩手术或者做助手，在掌握操作要领后才能独立操作。这样培养出的住培医师往往操作流畅，但缺乏对细节的关注。针对这个情况，依靠网络平台，在操作前及时组织训练，操作中及时给予纠正，操作后进行及时总结，使住培医师的临床操作无菌观念得到迅速加强，有效避免感染、出血、疼痛等并发症的发生。
4展望
目前我院的住院医师规范化培训以研究生为主体[5]，所有参加培训的医生需要完全掌握临床医学的基本知识、基本理论和基本技能。既重视理论，更着重临床实际，学以致用[6]。学生在课堂获得了系统的理论知识后，需要在临床的规范化培训中加强，临床实践将课堂所学的知识进行纵向和横向拓展，补充课堂所学的不足，而在正常的学习工作之余，利用网络对学生进行时时监督、管理、解惑、授课，能够补充课堂和临床实践的衔接盲区，促进医学生向医师角色转变。基于网络平台的课外辅助教学，是一个新出现的研究命题，目前尚没有统一的规范[7]。笔者通过多年临床教学感到，规范的临床思维和充足的知识储备是临床诊治工作的前提，网络互动教学可以成为医学课堂教学的辅助教学手段之一。
作者:殷积彬 高善玲 关景明 胡颖 徐睿玲 邵晶 单位:哈尔滨医科大学附属第二医院
