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［关键词］教育，医学;教学改革;形成性评价
我国是一个人口大国，医药卫生需求很大。近年来一系列的医疗体制改革，显示了国家对目前医药卫生事业的重视。完善医疗体制改革有助于改变目前看病难的问题，有助于提高人民生活的幸福感，有助于全面小康社会的建设。作为医疗行业的起始点，医学人才的教育也越来越受到重视。但我国现有的医学教育状况不甚理想，为满足社会需要及促进医学发展，必须要深化教学改革，以构建新型的人才培养模式。
1我国传统医学教育模式与国外模式的对比
我国是一个注重传统的民族，既追求创新，又保留传统。传统的医学教育理念比较落后，教师和学生的职责分明，教师负责传道授业解惑，学生负责接受知识，是明显的“主动－被动”模式。“名师出高徒”，学生学到多少取决于老师教了多少，老师教什么取决于书本上有什么，纵使一直强调着“授人以鱼，不如授人以渔”的思想，但仍多为灌输式单向传授。考核方式也比较局限，一般为终结性考试，考试完课程就结束，很少有学生继续自主学习。各国的医学教育模式大有不同，国外的医学教育模式值得学习和借鉴，应取其精华去其糟粕，并结合我国的实际情况进行一系列的改革。美国的医学教育模式为本科后教育，主要采取“以问题为中心”的教学法，注重学生的自主性，培养学生的创新性和独立思考能力。法国的医学教育历时11年，分3个阶段完成，1年的健康教育、5年的临床基础知识学习、5年的专科医师培训。日本的医学教育人才培养期为6年，2年文化教育、2年基础理论教育、2年临床实践教育［1］。澳大利亚医学课程体系分4个阶段，即本科、职业前教育、职业教育、持续职业发展［2］。综合分析各国医学教育模式中的优点，结合我国现有医学教育中存在的教学方法单一、课程设计不合理、考核评价体系不完善等问题，使我们深刻认识到深化医学教育教学改革、构建新型的人才培养模式的重要性。
2我国医学教育课程体系的改革———加强通识教育
医学通识教育，一般指学校开设的外语、政治、体育、计算机、历史等非专业性教育和医学人文、医学伦理学、临床医学导论、医学史、循证医学、医学心理学等医学专业性教育［3］。通识教育极易被忽视，学生不理解其重要性，处于边缘地位的通识教育只能沦为陪衬。而且开展不适当的通识教育，既增加了学生的课业负担，也耗费了学校资源，得不偿失。部分医学院校为追求新颖，在不了解整体课程结构的情况下，线上开展过多的通识教育选修课程，缺少与医学专业课程的互动、配合，占用了专业课的时间，学生学习到的知识杂糅，缺乏实际应用，达不到教学目的［4］，背离了通识教育的宗旨:完善学生的知识结构，统一学生的价值观、人生观、世界观，创造全能高素质医学人才。作为通识教育的主要内容之一，人文思想教育尤其重要。医者仁心，说的就是医务工作者的人文精神，人文思想贯穿在整个诊疗过程中，其最高要求是注重患者的个性化，体现人性化，使患者及其家属感受到人文关怀。传统医学模式转变为"生物－心理－社会"的医学模式，使医学生的人文素质教育成为重点培养课程，在医学专业课程中，加入了医学人文，培养医学生人文关怀的核心思想［5］。只有充分认识到人文思想的重要性，并将人文思想与实践相结合，才能培养出新一代高素质的医学人才。人文医学思想是医药卫生事业的要求，更是成为优秀医务工作者的内在需求。医学人文分为3个不同层次。第一层次为法律层次，要求医务工作者依法行医，这既是对患者的保护，也是对医务人员的保护;第二层次为伦理层次，要求医务工作者依德行医，即在伦理道德允许的范围内行医，充分尊重患者的自主权，实施有利于患者身心健康的医疗行为;第三层次为医学人性化层次，要求医生有一颗仁爱之心，尊重患者人格尊严，尽一切努力，治愈患者的身心疾病，为患者提供尽可能周全的服务，表现出医务工作者强烈的责任感［6］。目前国内没有专业的医学人文老师，人文思想教育课程一般由人文社科老师或医学其他专业老师兼任，师资力量较为薄弱，在未来几年应着重培养医学人文人才，组建专职的医学人文师资队伍。人文课程虽已在各大高校开设，但由于重视力度不够，效果差强人意，要增加对人文教育的重视。专业医学院校理科生居多，文学氛围薄弱，学科环境单一，创建独立的医学人文组织机构、明确人文教育目标、合理利用教学资源、对课程进行标准化管理、制定有针对性的教育方案，这些均有助于医学人文教育的落实［7］。层次化、个性化、系统化地安排通识教育课程，特别是增加对医学人文素质教育的重视，合理构建人才培养模式，才能发挥其最大效用，从而培养出知识面广、多方位发展、高人文科学素质和高专业技术水平的医学人才。
3教学方法的改革
传统的讲授式教学理念，虽然可以节省教学资源、传授的知识准确性高，但不能很好地培养学生的独立思考能力和主动学习能力。科学技术发展是把双刃剑，一方面使生活更快速便捷、更丰富多彩，另一方面生活依赖现代技术。要想引起年轻人的学习兴趣，将多媒体技术应用到教育行业中，让现代科学技术与传统教学模式进行碰撞，衍生新的教学模式，翻转课堂教学模式(flippedclassroommodel，FCM)应运而生。翻转课堂是根据学生的学习特点，充分利用网络学习资源，课前完成知识点学习，课堂上通过教师引导的课堂活动进行知识运用和实践，完成知识的内化，极大地提高了教学效率。翻转课堂是以学生为中心的教学方法，使师生之间能平等交流，能充分调动学生的主观能动性，课前学生已经掌握了教学内容的基本知识，课堂上提出的问题基本上均是有深度的探究性问题，增加了学习的深度，并在课后进行相互评估和反馈，总结反思，进一步优化教学［8］。课堂教学方法不再局限于讲授式教学法(lecture-basedlearning，LBL)，新的教学方法包括基于问题式学习法(problem-basedlearning，PBL)、案例教学法(case-basedlearning，CBL)、研究性学习法(research-basedlearning，RBL)［9］，网络视频教学、网络答疑等。PBL、CBL、RBL教学法一般在学生有足够的医学基础知识之后开设，是以增强学生学习主动性、培养创新能力、提高学生获取新知识和有效解决问题能力为教学目标，能将学生代入特定的案例环境中，通过合理设计的典型案例，启发学生发现和提出问题，与教师和同学们探讨研究问题，最终解决问题［10］。巩固学生的专业基础知识，提高其文献检索能力、主动学习能力、团队协作能力，提高教师的专业性和组织能力等，能有效提高PBL、CBL、RBL课程的效果。作为近几年很火热的网络教学，慕课(MOOCs)的开放共享性，突破了时间和空间的限制，使学习更自由。慕课由水平更高的名校名师授课，课程设计由授课、提问、练习、讨论等环节组成，通过互动提高学习的积极性，促使深度学习［11］。网络信息资源丰富、形式多样，学生可以自主选择学习内容、学习时间和地点，网络课程使学习更自由。多样的教学方法能有效改善授课教师的职业倦怠，提高了学生的学习兴趣，能培养学生的临床思维，并通过实践巩固和串联学生的理论知识，提高临床问题处理能力。
4考核评估方式的改革———形成性评价
传统的终结性考试是在课程结束之后，设立一个通过标准，通过考卷的形式进行考核。终结性考试会打消学生学习的积极性，一方面学生平时不学习，在期末考试前进行突击式训练即可通过考核，另一方面学校为求高通过率，一般只会让少部分人不通过考核。改革考核方式势在必行。参照国家临床执业医师考试，在传统的终结性考试的基础上，建立新型考核方式，进行阶段式考试、多站式考核，考察学生的专业基础知识、临床实践技能、临床思维能力，为顺利通过执业考试打下坚实的基础。阶段性考核是在章节结束后进行小结性考试，能考核医学生每个章节的掌握程度，及时查漏补缺。多站式考核即目标结构化临床考试(objectivestructuredclinicalexamination，OSCE)，是通过对标准化患者(standardizedpatients，SP)进行病史采集、在医学模拟人上进行体格检查及诊疗操作的过程［12］。多站式考核预先设定的一系列场景是在模拟临床实际诊疗过程，能全面地考察医学生的临床能力。形成性评价是在日常的学习中，对学生的表现进行评分并及时作出反馈的发展性评价。形成性评价不是为了给学生分等级，而是通过教学评价反馈、引导、调控整个教学过程。从学生平时上课时的出勤率、发言率、提问率、自我评价、读书笔记、阶段性考试的成绩等进行综合性评价，通过教师的实时评价，使学生增强学习自信，对学习过程中的不足及时调整［13］。学生的课堂表现及教师教学质量网上评价反映了教师授课方式是否合适，促使教师及时作出改进。除教师和学生的相互评价之外，还可由领导听课抽查，及时提出意见，指正教学［14］。形成性评价因缺乏科学有效的测评工具，评价结果受主观性因素影响较大，应设定实际可行的评价标准，严格按照标准去实施。形成性评价虽耗费较多的人力物力，但其多向性、互动性能形成相对全面的评价，能在教学过程中及时发现问题、反馈问题、解决问题，最终有效提高教学质量［15］。
5医学临床实践改革
5．1基础医学教育阶段的临床实践教学
传统的临床基础医学教育体系是先理论后实践，即先学习2年或3～4年的理论知识，再集中进行1年的临床实习。因理论学习与临床实践之间距离时间较长，知识点缺乏运用被遗忘，对医学生临床实践造成困扰。在院实习期间，存在带教老师忙于工作疏于管理，导致实习生学不到知识的问题;存在带教老师怕学生没有经验，不给动手操作机会的问题;存在学生自我定位不准确，偷懒、不愿意学习的问题;以及一些其他问题。应认识这些问题的重要性，从培养高实践能力的医学生为着手点，逐个击破。大力提倡学生在寒暑假期间进行预见习和见习，让学生在巩固医学基础知识的同时，对临床实践有初步了解。强化实习，安排实习生跟值班，临床操作让实习生做助手，以培养学生临床实践能力。学校和教学医院在相关培训项目的基础上，建立相应的技能模拟中心，定期开放使用，并配备专业指导老师，使得每个学生均有实践学习机会。同时积极开展各类医学知识技能竞赛，提高学习积极性，丰富课余生活，使医学生学到更多的临床知识。将实践教学作为教学重点，做到早实践、多实践，培养医学生临床实践能力。
5．2毕业后医学教育和继续教育阶段的临床实践教学
目前我国已形成了比较标准的毕业后医学教育———住院医师规范化培训。现在的医学培养模式为“5+3+X”，5年本科教育、3年住院医师规范化培训、X年专科医师规范化培训，医生的培养周期变长，更加注重培养实用型人才，尤其注重临床实践技能的培养［16］。临床实践能力是住院医师规范化培训和专科医师规范化培训期间的重点，出科技能考核和理论考核对医师的专业性要求很高，能很好地培养医师的基础知识、临床思维、临床技能。医学是一个需要终身学习的学科，基础医学教育为成为医学人才打下坚实的基础，毕业后教育促成医学人才的成长，继续教育使医学人才与时俱进，不断提高业务能力［17－18］。现代医学技术进步飞速，疾病发展进程进一步被发现，诊疗技术不断更新，医学继续教育不可或缺。我国继续教育现状是机遇和挑战并存，要积极应对挑战，抓住机遇。通过强化继续教育课程管理，明确人才培养思路，帮助青年医师树立终身学习的理念，发展医学继续教育［19］。继续教育模式包括技能培训班、专题会议、疑难病例讨论、高峰论坛、学术沙龙等［20］。医务工作者应自觉接受继续教育，做符合新时期要求的高技术、高产能、高创造的医学人才。
6结论
医学教育是培养医学人才的基础，是医疗卫生行业发展的重要一环。医学教育改革是一项复杂又艰巨的任务，它需要完善的理论支持、强大的物力资源，更需要多界人士的努力。改革的路从来不是坦途，要认清其曲折性和长期性，克服一切阻碍，形成一套完善的教育教学体系，培养新一代高能力高素质的医学人才，更好地为我国的医疗卫生事业服务。
作者:李悦 郭爱叶 高岚 单位:河南大学 河南省人民医院检验科
