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摘要：从医学职业教育“供需”的视角，采用质性分析的研究方法，对我国医药卫生人才输出端的医学职业教育和需求端的基层医疗卫生服务现状进行描述性统计研究。分析我国高等医学职业教育规模、结构，以及发展区域性特征和阶段性特征；研究对比基层医疗卫生人才需求及需求发展变化。在定量测算与定性分析相结合的基础上，分析三年制专科医学职业教育在内外环境的趋势变化中所面临的突出矛盾和问题。面向未来，分类、分层建立我国医学教育规范的人才培养体系；从“单一学历教育”转向“学历学位教育与行业准入标准和执业资格认证并轨”；教育观念从“自我封闭”走向“开放多元”。实现医学人才培养标准化。
关键词：三年制专科；医学职业教育；基层医疗服务；质量；路径
一、问题的提出
三年制专科层次医学职业教育主要培养面向城乡基层医疗卫生服务需求的医药卫生技术技能型人才。历经了改革开放40年的建设，特别是“十三五”时期国家职业教育系列宏观政策和重大改革举措，高等医学职业教育顺势而为取得了骄人成绩，成为我国广大农村基层医药卫生服务事业的重要人力资源支撑。但规模的快速增长确难以掩盖内在的教育困惑和外在的需求尴尬，特别是在面临重大突发疾病以及疾病多元变化趋势和医疗服务需求高质量的新挑战下，使得高等医学职业教育的发展道路充满了挑战和机遇。“专科层次的医学职业教育该往何处去”值得研究与探索。
二、研究的技术路线
（一）研究方法
基于“质性研究”和“调查研究数据的描述性统计分析”，以高等医学职业教育与医疗行业“供需”为研究考察点，通过对高等医学职业教育与基层医疗卫生服务需求现状的描述性统计研究，在定量测算与定性分析相结合的基础上，剖析三年制专科层次医学职业教育人才培养内外环境、趋势变化，以及面临的突出矛盾和问题，提出发展的路径与对策建议。
（二）研究对象与指标解释
1.院校总规模包括医药卫生高职院校，含独立、综合、民办院校及其他（如师范类）；基层医疗机构主要包括社区卫生服务中心（站）、乡镇（街道）卫生院、村卫生室和门诊部（所）4类机构。2.研究数据来源（数据收集截至2018年12月）：通过对教育部、国家卫生健康委员会官方公布的数据（教育部网站、中国高职高专教育网、中国卫生和计划生育统计年鉴、中国卫生和计划生育事业发展统计公报）以及部分高职院校官网数据的比较研究，全面分析医药高职院校和基层医疗发展现状。
三、我国高等医学职业教育规模、结构与布局
（一）医类高职院校占比偏低，结构呈现非医学化现象
截止目前我国开办医学及相关医学技术类高职（专科）院校276所（公办225所、民办51所，东部99所、中部97所、西部80所），在全国1418所高职院校中占19.46%。其中，独立设置的医学类高职院校93所（含卫生、医护，其中公办84所、民办9所）占6.55%，综合类高职院校开办医学类专业的181所（公办139所、民办42所）、其他2所。涉医类专业约2/3在综合性职业院校及其他学校举办，高职扩招以后此类现象更加突出。近年来，非医学院校申报涉医类专业和设置相关医学技术类专业趋热的发展态势明显，势必对医学学科的独立性、人才培养的特殊性和医药行业特色有一定的影响。
（二）东中西部医学职业教育发展不均衡
西部地区医学职业教育发展滞后。而处于我国经济社会发展较好的东中部地区，无论办学规模、办学层次和改革开放发展的步伐均走在前列。表1显示，东中西部在校生数和年招生规模有一定差距。东中部地区60%的学校在校生总数均在5000~10000之内，年招生数控制在4000以内，反映出东部发达地区职业教育已经由规模增长转向更加关注质量的内涵式发展道路。
四、我国基层医药卫生人才需求与现状
（一）基层医疗机构卫生人才总量、分布
1.基层卫生人员总量与卫生机构数不相匹配。2014—2018年5年间，我国基层医疗卫生人员增加了42.8万人，至2018年达396.5万人，占全国医疗卫生人员总数的32.2%。但与我国基层医疗机构占全国医疗机构94.6%相比，很显然基层医疗机构人员总量与基层医疗机构数及卫生服务发展极不匹配。2.基层卫生人员分布不均衡，村卫生室卫生人员极度短缺。在基层4类机构中，乡镇卫生院和村卫生室人员占比更低，仅占全国卫生人员数的21.3%，平均每个村卫生室不足1.8人，并呈现逐年下降的趋势。
（二）基层卫生队伍人员层次、结构、服务能力亟待优化
1.低层次学历卫生人员是农村基层医疗机构的主体。调查显示：乡镇卫生院一级医疗机构专科学历卫生人员占41.5%，中专占42.3%，高中及以下占3.8%，本科及以上仅占12.4%［1］；村卫生室中专学历及以下占91.7%。专科仅占7.8%，本科占0.5%。基层医疗卫生人员低学历结构现状与人民群众对健康服务高质量需求不相适应，也与人民群众对美好生活的向往相距甚远，更进一步拉大我国医疗服务水平地区之间、城乡之间的差距。2.全国每千人口比地区差异显著，全科医生短缺尤为突出。全国每千人口执业医生（助理）和执业护士逐年有所增长。2018年全国每千人口执业医生（助理）2.59。其中，东部地区每千人口执业（助理）医师2.7，中西部地区每千人口执业（助理）医师均为2.3，高于全世界的平均水平每千人口1.55，低于欧美发达国家（德国、奥地利等国家超过4人）；全国每千人口执业护士2.94，东部每千人口注册护士2.9，中西部每千人口注册护士2.5~2.8。与国家“十三五”发展规划每千人口3.14尚有差距；每万人口全科医生仅有2.22，占我国卫生技术人员的2.81%。全科医生短缺问题将随着健康中国建设推进和分级诊疗制度的进一步完善更加凸显。3.基层每千人口比总体偏低，且东中西部差距凸显。我国基层每千人口执业（助理）医师1.7。东部基层每千人口执业（助理）医师1.9，每千人口注册护士1.7；中西部地区每千人口执业（助理）医师1.5~1.6，每千人口注册护士1.4~1.7；均与国家“十三五”末每千口人执业（助理）医师2.5、每千人口注册护士3.14的指标要求相差甚远。
五、问题讨论与建议
（一）问题分析
1.医学教育输出与医疗行业需求端“供需矛盾”依然存在。医疗行业“人才荒”现象仍然十分严峻，西部农村尤为突出，“缺医少药”仍然是广大农村基层医疗卫生服务亟待解决的现实矛盾。一是从医学人才总量看：我国卫生人员总数达1230.0万，执业（助理）医师360.0万，乡村医生90.0万。每千人口执业（助理）医师2.59，城市每千人口医师4.0，农村1.6，每万人口全科医生2.2。距离《“健康中国2030”规划纲要》提出到2030年每千常住人口拥有医师数3人，还有很长的路要走。二是从医学人才结构看：我国360万执业（助理）医生中，公共卫生占3.2%，全科医生占8.6%，儿科、精神科、妇产科占比不到15%。肺炎疫情，已经暴露出公共卫生从业人员数量与质量尚不足以应对严重威胁人民生命安全和身心健康的重大突发公共卫生事件；三是从学历层次看：执业医师（助理医师）中占47.4%的为本科及以下学历；基层医疗卫生队伍“学历低、层次低、职称低”。乡镇卫生院本科层次卫生人员不足12%，专科和中专分别占41.5%、42.3%，村卫生所本科层次卫生人员仅占0.5%、中专学历及以下占91.7%。我国广大农村基层医疗卫生队伍低水平徘徊现状，让我们更加清醒认识到医学职业教育改革任务的艰巨性、提高质量的紧迫性。2.不同学制下医学人才培养的规格化、标准化问题。我国是全世界为数较少的专科层次可以从医的国家，拥有全球最复杂的多学制（3年、5年、7年、8年）并存的人才培养体系，毕业后通过考试获得医师执照，从事相同的临床工作。但不同学制在其培养目标、培养标准、培养规格、知识能力水平等方面有较大差距，这就使得医学人才培养难以规范并达到统一的标准，人才质量也很难达到“同质化”。以三年制专科层次医学生为例，与本科相比生源质量较差、学制短，造成医学人才培养质量“先天不足”和知识能力培养的“后天欠缺”；而现有政策下仅有5%左右的高职（专科）学生有“专升本”的机会，导致后续学历教育、知识能力的提升难以为继；同时专科医学生临床实践教学薄弱且时间短，医疗临床岗位职业能力距患者健康期望值较大。随着医学教育的国际化，三年制专科层次医学职业教育亟待改革，医学教育长学制和终身制也必将成为我国医学教育改革发展的关键。3.医学职业教育纵向贯通与横向融合的机制问题。我国的医学人才培养归属“高等医学教育（普通本科-硕士-博士）”和“医学职业教育（中职、高职）”两大体系，目前两者间学历纵向贯通与横向融合的机制尚未建立，也使得专科层次的医学职业教育成为事实上的“断头教育”。且两者在人才培养规格、毕业生就业面向、社会待遇等方面显示巨大差异。普通院校培养的学生就业主岗位定位于大城市、大医院，而高职专科层次医学生则定位于基层社区和广大农村基层医疗机构，这就更加深社会用人对职业教育的“歧视”。经济文化落后的边远地区和农村基层，成为医学高职专科生的“专属”。医学教育两大体系分离的现状，已经导致我国区域间、发达地区与边远贫困地区、城市与农村医疗卫生服务水平的较大落差。不改变这种现状，就无法从根本上解决医疗服务水平上难以弥合的地区差异。
（二）对策建议
1.分类、分层建立我国医学教育规范的人才培养体系。医学教育与医疗服务行业同向而行。我国广大农村基层低水平医疗服务现状，迫使医学教育到了必须改变的时候。高等医学职业教育必须担当起服务基层卫生事业优质发展和“健康中国建设”的重任，加强医学教育统筹规划和前瞻部署。欧美发达国家的医学教育发展已经证明，医学教育的均衡发展并不是要同一种模式、同一个层次、同一种类型没有区别的教育，而是同一水平不同类型、不同层次、不同模式的教育。为此，分类、分层建立我国高等医学职业教育人才培养的规范体系：建好以学科型人才培养为主体的普通高等医学院校教育的人才培养体系；建立“专科-应用技术本科-专业硕士”的医学高等职业教育人才培养体系，形成与普通医学院校教育同等重要的地位和相同的学历学位教育的培养路径；畅通医学高等本科教育与医学专科职业教育相互衔接的人才培养通道，促进医学本科院校优质教育资源向高职专科人才培养开放。对于尽快解决农村基层医疗卫生人才短缺，缓解因病致贫、因病返贫具有重要现实意义，也为破解三年制医学教育“断头教育”和困扰专科层次医学生知识、能力结构失衡等问题提供解决的途径与方法，更为推进我国医学人才培养规范化、标准化、同质化，全面提升医学人才培养质量提供可行性解决方案。2.人才培养从“单一学历教育”转向“学历学位教育与行业准入标准和执业资格认证并轨”培养，推进医学教育的标准化。2017年7月，国务院办公厅印发《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》提出：逐步缩减中职层次农村医学、中医专业招收初中毕业生规模，控制高职临床医学专业招生数量。到2020年，以“5+3”为主体、“3+2”为补充的临床医学人才培养体系基本建立，紧缺人才培养得到加强，各类人才培养协调发展，培养质量显著提升，对卫生与健康事业的支撑作用明显增强。“全面提升人才培养质量”成为国家战略目标实现的重要支撑，成为医学教育改革从外延到内涵质量全面转轨的重要举措。因此，试点开展“专本贯通”+“院校教育、毕业后教育、继续教育”有机衔接的实践探索，探索学历学位教育与行业准入标准和执业资格认证两种不同人才培养体系的无缝衔接，推动学历学位培养与行业准入有机衔接，引领我国医学职业教育创新发展，真正使职业教育与普通高等教育这两种不同类型的教育具有同等重要的社会地位，使接受职业教育的对象在精神上得到升华、社会上得到认同、专业技术上得到教育品质的保障，为我国人才选拔多样化、多层级的教育体制机制改革，为建设一个更加公平、开放、贯穿终身并与其他层次教育相衔接的职业教育体系提供理论研究与实战经验。3.借鉴国际医学教育先进经验，探索医学教育学制改革。医学是一个集综合性、系统性、特殊性于一体的多学科融合的复合交叉学科，既需要理科培养医学生理性思维和严谨的逻辑推理，也需要人文科学培养医学生大医精诚、甘于奉献的人文情怀。每个医生的成长都需要经过严格的“院校医学教育+规范化的毕业后医学教育+终身的继续医学教育”。以美国为代表，首先是高起点，4年理学本科毕业方能报考医学院校，实行“4+4”的学制，通过8年完成规定学业获博士学位，期间需完成医师执照考试的第一、二两部分的执业资格考试，毕业获医学博士后再经过一年的培训，通过医师执照第三部分执业资格考试后获得行医执照。而成长为专科医生则要长达12~16年。因此，医学教育必须遵循周期长、分段细、连续性强等医学教育规律和人才成长规律，在借鉴发达国家医学教育精英化、长学制的办学经验基础上，按照我国医学职业教育与基层医疗卫生服务需求发展趋势，逐渐缩减专科层次的医学教育，提高本科层次医学职业教育规模，建立更加公平、开放、贯穿终身并与其他层次教育相衔接的现代医学职业教育体系，从而提高职业教育的吸引力，提升医学职业教育服务医药卫生事业发展的能力，形成具有中国特色的医学人才培养规范化、标准化的培养路径，使人才培养达到同一规格和标准质量。积极探索建立与国际医学教育标准实质等效、适应国情的本科层次医学职业教育标准体系和医学专业认证体系，推动国际医学教育标准的本土化，建立健全适应行业特点的人才培养的标准与制度，为我国医药卫生事业建设培养数以万计的高端技术技能型人才，助理健康中国建设。
参考文献
［1］国家卫生健康委员会.中国卫生健康统计年鉴［M］.北京:中国协和医科大学出版社,2018:45-48.
作者:孙萍 高燕飞 罗红柳 陈地龙