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摘要：目的提高儿科实习生病史采集的能力。方法通过讲授法、模拟病史采集、临床实践、书写完整病历、巩固临床实践、出科考核等多种教学方法提高儿科实习生病史采集的能力，并通过出科考试评分检验病史采集的能力。结果儿科实习生能够较好的完成病史采集。结论通过综合多种教学方法能够提高儿科实习生病史采集的能力。
关键词：儿科；实习生；病史采集
儿科临床的病史采集在内容上、方法以及分析判断等方面具有儿科独有的特点，虽然临床实验室的发展和医疗诊断设备的更新，为临床的诊断提供了更多、更精确的手段，但熟练、准确的病史采集永远是正确诊断疾病的重要基础。病史采集过程中的医患交流有助于增加相互信任、改善医患关系[1]，同时对培养临床综合能力十分重要。在儿科实习生带教过程中，本研究采用综合的方法提高实习生病史采集能力。现总结如下。
1讲授法
病史采集的方法和技巧虽在诊断书上早有讲授，但在实习过程中的讲授使得抽象、深奥的课本知识变得更加浅显通俗，有助于学生准确、全面地掌握教材。儿科知识繁杂造成了实习生对理论知识的遗忘，同时因为实习生刚刚步入临床，首次与患者沟通，加上儿科患儿的不配合，实习生更加手足无措。在讲授过程中充分发挥带教老师自身的主导作用，能让学生更加直接的提高病史采集的能力。讲授的内容主要包括以下几点。
1.1儿科疾病的理论知识
医生通过病史采集，对疾病有了认识和判断，只有掌握了儿科常见病的诊治以及对儿科的少见病有所了解，才能在病史采集过程中更加的有条理性和逻辑性。当患儿或者患儿家属描述临床症状时，儿科医生应对所听到的症状进行思考，比如患者描述“发热”症状，医生脑海里应考虑哪些疾病表现为“发热”，通过脑海中理论知识的检索，进一步采集病史，推理出初步诊断。如果患者描述一个临床症状，而医生脑袋里空空如也，则病史采集的条理性和逻辑性肯定不足，同时会因为自身信心的欠缺失去患者的信任，更进一步损失了患者充分描述疾病的欲望。所以儿科疾病的理论知识的掌握是病史采集的基础。
1.2病史采集的技巧和方法
1.2.1态度和语言
态度和语言可能让焦急的患儿家属舒缓紧张的情绪，也有可能直接导致医患矛盾。儿科医生在病史采集过程中态度要和蔼亲切，语言要通俗易懂。要充分理解家长的紧张、焦虑的情绪，以患者为中心，甚至将患儿当做家中的孩子，表达对患儿的关爱。比如我经常听到患者家属急急忙忙的说“医生，我孩子发高烧了，都已经烧到38.5℃了！”，没有经验的年轻医生可能会纠正家属高烧的定义不是38.5℃，甚至回答出毫不关心的话语从而引起矛盾。此时及时表示对孩子的关心和对症处理舒缓了患者情绪，同时减少了患者的痛苦，打造更加融洽的医患关系。
1.2.2病史采集的步骤
以礼貌、谦逊的态度问候为病史采集的第一步，然后要作自我介绍，在患者的同意下进行病史采集。病史采集的内容包括：一般内容（姓名、性别、年龄、民族等等）、主诉、现病史、个人史（出生史、喂养史、生长发育史）、既往史、家族史、传染病接触史。在病史采集结束时应感谢患儿及家属的配合。
1.2.3倾听
通过倾听能够获取更完整、细节的病史，从患儿及患儿家属言语中的捕捉到对疾病诊治有用的线索，任意打断倾诉会使本已经在焦虑的心情下的患儿及家属更加难以表达完整的病史而造成病史采集的片面，给诊断造成困难。同时通过倾听，更能拉近医患的关系，使得医患之间更有亲切的感觉，以取得家长和孩子的信任。
1.2.4尊重隐私
尊重患儿的隐私包括多个方面。很多儿童已经有羞耻感或已经处于青春期发育阶段，对一些隐私部位的检查需要在父母的帮助下征得患者的同意；有些父母因为性传播疾病、遗传疾病而“难以启齿”时，需要医生和蔼的询问；不能向无关人员提供患者病情。尊重患者的隐私更能够帮助取得患者的信任而获得更全面的病史，也是医德的重要一部分。
1.3儿科病史采集的特点
婴幼儿不会通过语言描述表达病情，年长儿表达病情通常不准确或者不完整，所以儿科又有“哑科”的称号。患儿的病史常常由患儿家属提供，患儿家属提供的病史可靠程度与其文化水平、观察能力和与小儿的接触程度有关[2]。建议家属详细描述病情的发生、发展、经过，围绕采集到的病史进一步问诊和帮助家属仔细回忆疾病的过程和细节，同时需要鉴别采集的病史的准确性。有的患儿家属因为情绪紧张或者担心患儿而夸大描述病情，而有的家属因对疾病的不认识而忽视许多病情细节；有的儿童因害怕抽血、输液而隐瞒病情，而有的儿童因为一些社会因素如缺乏关爱、不想上学等等因素而杜撰病史，通过详细的询问病史同时细心的观察鉴别采集到的病史的可靠性。
1.4病史采集常见的问题
病史采集的目的在于采集完整、准确的病史。虽然需要采集到完整的病史，但也需要围绕临床症状有目的性、条理性的展开，这要求实习生对儿科疾病有了一定的理论基础，才能围绕临床症状询问相关症状的具体特点、伴随症状和阴性症状。实习生往往会为了全面的采集病史，变成了没有围绕临床症状而东拉西扯或无意识的重复问已经询问的问题，甚至重复家属的言语，最终造成病史采集不完整的现象。还有部分实习生在面对患儿家属提供一段含糊的病史时，实习生也含糊地记录，没有记录到准确的病史。儿科实习生在采集病史过程中常常很难取得患者家属的信任。由于各种原因，我国医患信任关系已经恶化到非常严重的程度[3]，患儿家属对实习生的信任度更低，给病史采集造成了更大的困难[4]。这种客观的社会现象实习生没法立即改变，但其可以从自己的角色做出改变，实习生要表现出尊重、和蔼地和患者沟通，才能更加容易获得患者家属的信任。由于掌握的临床知识不足，加上经常碰到患儿哭闹，实习生更加无措和慌张，这种缺乏自信的态度更加损失了家属的信任。
2模拟病史采集教学
采用标准化患者于模拟问诊教学，对于提高学生问诊技能有显著效果[5]。由带教老师扮演患儿家属，学生进行病史采集，然后书写病历的一般内容、主诉、现病史、个人史、既往史、家族史、传染病接触史等，带教老师进行批改。通过模拟病史采集，带教老师能够及时发现学生的能力不足及薄弱的方面，学生能够放下心理包袱进行规范的病史采集，即使真正面对真实的患儿家属也会更加熟练，为临床实践打下重要的基础。在模拟结束后，教师指出各方面的不足以及出现的问题，使学生的病史采集能力得到针对性的提升。
3临床实践
临床实践才是检验和锻炼病史采集能力的直接途径。带教老师初步评估病情鉴别出急危重症病例后，在带教老师的陪同下实习生进行详细的病史采集。在学生病史采集过程中，带教老师适时诱导，及时提示遗漏，适当地帮助学生采集完整的病史。在病史采集结束后，首先让学生自行回顾病史采集过程和病史内容，并和带教老师共同参与患儿的体格检查，最后要求手写完整病例。通过回忆，激发实习生自主学习意识和积极思考的习惯。临床实践还能了解医患沟通的重要性，提高沟通实践能力[6]。
4书写完整病历
书写完整病历是临床医师必须具备的一项基本功[7]。病历书写规范是提高医疗质量的有效保障[8]。通过书写完整病历，学生能够理清病史，找出自己采集病史过程中的不足，同时通过分析病例做出初步诊断、鉴别诊断、诊疗计划的过程锻炼了实习生的临床思维。在书写的过程中，实习生对疾病的理论知识又有进一步的理解和记忆，最后上交给带教老师当面批改、评分。在批改的过程同步讲解，使实习生得到及时加深和巩固。
5巩固临床实践
通过一次的临床实践可以使实习生初窥门径，但只有不断的巩固、锻炼才能掌握病史采集能力。所以带教老师时常让实习生采集病史，并要求实习生每周上交一份书写病历由带教老师批改。在初窥门径后，通过巩固加深，能够有效的让实习生病史采集能力得到提高。
6出科考核
出科考核可以验收在儿科学习的成果，在实习生入科宣教时带教老师会告知出科考核，进一步引起实习生对学习的重视。在本科室，病史采集在出科考核中占独立的一项。评分项目有仪表、神态、语言技巧、爱伤观念、取得患儿家属配合的能力、询问顺序及条理性、症状询问详尽、病史无遗漏等。在出科的实习生中，大部分实习生在病史采集的评分上能得到较高的分数。通过出科考核，实习生能够总结儿科所学知识，带教老师归纳总结出实习生的不足，使得教学更加有针对性，教学质量也得到了提高。带教老师通过以上的讲授法、模拟病史采集、临床实践、书写完整病历、巩固临床实践、出科考核等多种教学方法提高了儿科实习生病史采集的能力，为实习生将来走向岗位奠定了重要的基础。
参考文献
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[8]王祺,刘绍远,王能河,等.医院病历书写规范价值与全程质量控制[J].锦州医科大学学报,2018,16(4):51-53.
作者:钟健 陈东亮 单位:福建医科大学附属闽东医院儿科
