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摘要：目的了解在住院医师规范化培训中设置卫生法律法规课程的必要性及培训形式、内容的改进方法。方法采用非概率抽样的方法，选取正在参加北京市住院医师规范化培训的268名学员作为研究对象，进行问卷调查。结果97.0%的医师认为非常有必要和有必要进行卫生法律法规培训，100人左右的班级人数、4课时培训时间、专题讲座、开卷考试最受欢迎，医师普遍希望了解各种卫生法律法规。结论有必要坚持在住院医师规范化培训中设置卫生法律法规课程，但培训形式有待完善，培训内容应选择与临床工作和医疗纠纷密切相关的卫生法律制度。
关键词：住院医师规范化培训；卫生法律法规；培训形式；培训内容
住院医师规范化培训是医学生毕业后医学教育的重要组成部分，1993年原国家卫生部开始试点，2005年北京市要求住院医师必须到北京市卫生局认定的基地进行规范化培训。2013年国家卫生计生委等7部门《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》（国卫科教发[2013]56号）提出，要健全住院医师规范化培训制度，要求医学院校本科生毕业后，在培训基地接受3年的住院医师规范化培训。培训以提高临床诊疗能力为主，辅以医德医风、政策法规、人际沟通交流等内容。与此同时，相关的研究也日渐增多，且2009年后关注度显著提高，科研基金和数量于2014年达到峰值[1]。但鲜有研究涉及住院医师规范化培训中卫生法律法规培训的必要性及培训内容和形式。为了了解卫生法律法规培训的必要性，提高培训的针对性，本研究对正在北京市参加住院医师规范化培训的医师进行了抽样调查，了解住院医师对目前培训内容、形式、时间等方面的意见和建议，现介绍如下。
1对象与方法
1.1调查对象
本研究的调查对象是正在北京市参加住院医师规范化培训，并选择在2015年10月27日参加首都医科大学卫生法律法规培训的所有住院医师，共268人。课题组于本次培训结束后发放调查问卷268份，回收有效问卷268份，有效问卷回收率100%。
1.2调查内容
在征求了临床医学专家、医院管理专家和卫生法学专家的意见后，自行设计了问卷“关于卫生法律法规课程的调查”。问卷内容包括调查对象的基本情况，如性别、从业时间、科室、人事关系所在医院级别；对培训必要性的调查；对培训形式的调查，包括时间、人数、小组讨论形式等；对培训内容的调查。
1.3质量控制
问卷发放前对所有参加问卷调查的规范化培训（以下简称规培）人员进行了培训，向其解释问卷中的相关内容，确保其对于问卷内容的真实理解，以保证问卷效果。当场回收所有调查问卷，使用EpiData3.1建立数据库，并由两名数据录入人员进行双盲录入，以保证数据的真实性和有效性。
1.4统计分析方法
使用SPSS21.0软件进行描述性统计分析，分类变量采用频数和百分比进行描述。
2结果
2.1调查对象基本情况
在268名调查对象中，男性100人，占37.3%；女性168人，占62.7%，男女性别比1∶1.68。从业时间在1年以下的151人，占56.3%；1年＜从业时间＜2年的77人，占28.7%；从业时间2~3年的23人，占8.6%；从业时间3年以上的17人，占6.3%。内科70人，占26.1%；外科45人，占16.8%；妇产科13人，占4.9%；儿科22人，占8.2%；其他科室共116人，占43.3%；缺失2名，占0.7%。人事关系所在医院为一级医院的21人，占7.8%；二级医院的62人，占23.1%；三级医院的181人，占67.5%；缺失4名，占1.5%。
2.2进行卫生法律法规培训的必要性
调查对象中125人（46.6%）认为非常有必要进行卫生法律法规培训，135人（50.4%）认为有必要，只有8人（3.0%）认为没有必要或不太必要，即有97.0%的医师认可进行法律法规培训的必要性。规培医师认为没有必要或者不太必要的原因分别是：6人认为已经了解授课内容；2人认为投入的时间与收益不成比例；2人认为授课水平有待提高；1人认为进行临床工作不需要了解这些知识；1人认为授课内容有待改进。
2.3培训形式的相关调查结果
在培训课时的安排上，选择4课时的有110人（41.0%），选择2课时的有107人（39.9%），选择8课时的有32人（11.9%），选择16课时的有18人（6.7%）。在培训形式方面，非常支持以专题讲座形式培训的有176人（65.7%），比较支持的有79人（29.5%），不太支持的有11人（4.1%），反对的有2人（0.7%）。非常支持采用分组讨论形式培训的有87人（32.5%），比较支持的有133人（49.6%），不太支持的有40人（14.9%），反对的有8人（3.0%）。对于考核方式，支持开卷考试的132人（49.3%），支持撰写小论文的15人（5.6%），选择闭卷考试的8人（3.0%），认为无须考核的113人（42.2%）。
2.4安排的培训内容的必要性调查
在安排的培训内容的必要性上，共设计了4个选项：非常有必要、有必要、不太必要、完全没必要。调查发现，培训所选择的各项具体内容，均有人认为非常有必要和有必要，其中医疗机构管理的需求率最高，达到100.0%。需求率最低的是依法行医内容，但规培医师对其的需求率也高达91.4%。
2.5对工作有帮助的培训内容调查
在“您认为对工作有帮助的内容”这个问题上，72.4%（194人）选择了医疗机构管理，70.9%（190人）选择了医师执业注册制度，67.9%（182人）选择了医生的法定义务，54.9%（147人）选择了传染病防治法律制度，38.8%（104人）选择了疫苗接种管理制度，39.2%（105人）选择了艾滋病防治制度，38.8%（104人）选择了医疗废物管理制度，44.8%（120人）选择了母婴保健法律制度，见表6。调查结果表明，在规培医生认为对工作有帮助的内容方面，医疗机构管理、医师执业注册制度、医生的法定义务排在前三位，疫苗接种管理制度、艾滋病防治制度、医疗废物管理制度需求较小，但仍有38%以上的医师认为应该培训。
3讨论
3.1住院医师规范化培训应重视卫生法律法规
有观点认为，经过了本科阶段卫生法学、卫生法或者卫生监督学课程的学习，在住院医师规培阶段不宜纳入卫生法律法规的内容。调查结果表明，高达97.0%的调查对象认为卫生法律法规的培训是非常有必要和有必要的。这说明仅靠本科阶段的系统学习，无法满足临床实际的需要。与参加培训的住院医师进行小范围的交流发现，他们认为，在临床工作一段时间以后，会带着问题参加培训，这样能够更好地理解法律制度，提高依从性，降低违法行医的概率。比较研究发现，中外住院医师培训内容大体相同，即医学知识和技能、人文素质、管理制度等[2]。所不同的是，国外更加关注医学人文素养[3]，我国的住院医师更希望了解法律制度。我国住院医师对法律知识的渴求度排在临床实践技能和理论之后[4]。因此，尽管培训内容与本科阶段的学习内容重合，但强化培训仍然是非常有必要的。
3.2卫生法律法规培训的形式应该更加灵活
尽管调查对象认为学习卫生法律法规是必要的，但普遍不愿意为此花费太多时间。80.9%的调查对象选择4课时和2课时。对于班级人数，48.1%的医师认为100人左右最好。至于培训形式，更多的人非常支持和比较支持专题讲座的形式，占95.2%；82.1%的人非常支持和比较支持分组讨论，这说明分组讨论的设计应更加精巧，以吸引更多的人加入其中。在考核方式上，42.2%的人认为无须考核，49.3%的人支持开卷考试，只有3.0%的人选择闭卷考试，分歧较大。可见，学员比较抗拒一般的考核方式，未来应探索在临床实践考核时考查学员对法律法规的掌握程度。
3.3培训内容的选择应遵循与临床密切相关的原则
医疗卫生法律法规内容繁多，北京市住院医师规范化培训内容主要是医疗机构及医务人员的法定义务，与临床工作关系密切的义务包括医疗机构及医务人员执业注册、医师的法定义务、传染病防治、疫苗接种管理、医疗废物管理制度等。调查结果表明，当前的课程设计比较符合学员需要，每个法律法规内容都有相当多比例的学员认为非常有必要和有必要。这一方面说明学员对法律法规的重视，另一方面说明学员不是非常清楚自己的主要需求。目前，培训教师只能根据自己的认识有所取舍，未来需要更加深入、细致的调查研究，以更准确地把握住院医师的需求。
3.4培训内容应侧重与医疗纠纷相关的领域
尽管学员希望了解各种法律法规，希望知道法律到底要求自己做什么、怎么做，但选择医疗机构管理的人数比例明显更高，至于临床活动应遵守的疫苗接种管理制度、艾滋病防治制度、医疗废物管理制度等，关注度明显较低。这说明一方面医生希望学习各种法律法规，另一方面对不大容易引发医疗纠纷的管理制度重视度不够。在医患关系紧张的时代背景下，依法行医、避免医疗纠纷是所有从业者的共同诉求，医生更渴望了解与医疗纠纷有关的制度也是必然的。笔者认为在培训中，应在介绍法律法规的同时，更多地考虑该制度是如何引发医疗纠纷的，如何才能避免，从而使培训内容更加符合学员需求。
3.5理顺卫生法律法规与相关课程的关系
北京市的住院医师规范化培训涉及的法律知识内容比较多，包括卫生法律法规和医疗纠纷的防范与处理。卫生法律法规依托《执业医师法》《医疗机构管理条例》《传染病防治法》等，重在介绍法律对执业活动的要求。医疗纠纷防范与处理依托《侵权责任法》、医疗损害责任和医疗纠纷处理程序等，围绕损害赔偿展开。如果设计得当，这两部分内容可以做到无缝衔接、相得益彰。
4结语
医学界早已认识到了依法行医的重要性，但鉴于规范医师的制度众多、内容繁杂，导致培训内容差异较大。住院医师参加的是规范化培训，应使培训内容、形式规范化。在积累了多年培训经验之后，北京市已经具备进一步规范培训内容和形式的基础，未来应进一步细化培训内容，并尝试通过考核来使卫生法律法规培训达到预期效果，并为推动依法行医贡献力量。
参考文献：
[1]尹超帮，孟开.我国住院医师规范化培训研究现状[J].中国医院，2016（2）：28.
[2]孟群.中外住院医师专科医师培训制度概况[M].北京：中国协和医科大学出版社，2010.
[3]冯宁翰，达建，张炜，等．临床医学教育要注重伦理和人文素质教育[J]．临床和实验医学杂志，2006（10）：1654-1655．
[4]李虹，王莉坤，孙政春，等.住院医师能力自我评价及培训需求的调查分析[J].中国卫生事业管理，2013（10）：101.
作者:马辉 叶小琴 单位:首都医科大学 中国医学科学院肿瘤医院深圳医院