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摘要：社会排斥是农村医疗制度困境在社会学上的根本原因，需要通过构建普惠性农村医疗体系加以缓解。农村医疗服务存在接触排斥、价格排斥、条件排斥和自我排斥，互联网技术对农村医疗的四种社会排斥现象产生影响。互联网农村医疗的法律治理应确立医疗公平、医疗安全和医疗效率原则，完善和丰富农村医疗服务市场，加强基础设施建设，提高农村医疗的集成效应，并形成相应的法律激励机制。
关键词：农村医疗；互联网；社会排斥；普惠性；法律治理
我国农村医疗市场资源配置失衡，如何在农村地区实现医疗的普惠性是当前医改的重中之难。由互联网技术带起的普惠革命可以在一定程度上缓解农村普惠医疗的制度困境。农村作为社会系统的重要组成部分，由其明显的社会性特点为逻辑起点，有必要引入社会排斥的研究视角，从社会层面剖析农村医疗市场的根源问题，认识农村医疗市场的法律规制体系构建和法律治理的现实困境，寻求在互联网场景中实现农村普惠医疗法律治理的新解。
一、我国农村地区医疗服务现状
截至2017年末，我国大陆地区农村人口5.77亿人，占全国总人口的41.48%。此外，我国已基本形成以职工基本医疗保险、居民基本医疗保险和新型农村合作医疗为主的全民医保框架体系。但是我国城乡二元化程度较深，农村社会保障长期处于社会保障体系的边缘地带。新农合作为农村社会保障的一项基本制度，普惠性是其核心要素，在此基础上寻求公平与效率的统一。但是目前的新农合实践和发展究竟在多大程度上实现了农村医疗普惠性要求，还需进一步探讨。第一，城乡每千人口基层医疗卫生机构床位数差距较大。根据2017年国家卫生和计划生育统计年鉴，2016年城市每千人口基层医疗卫生机构床位数为8.41张，农村仅3.91张，不足城市的一半。第二，城乡卫生人员发展存在严重分化。2015年城市医疗卫生人员为81.0万人（增长率6.9%），2016年增长到87.0万人（增长率7.4%）；2015年农村医疗卫生人员为279.3万人（增长率0.5%），2016年增长到281.3万人（增长率0.7%）。农村医疗卫生人员人数较多但是增速较慢，发展处于近乎停滞的状态。总体而言，农村医疗卫生体系不够健全，村卫生室虽然数量庞大但是医疗资源匮乏。
二、社会排斥视角下农村医疗制度困境的成因
社会排斥体现为一种群体的现象，其实质是一个社会问题，缘于社会学中社会排斥的一个子集分类。社会排斥最初源自国外社会地理学家针对社会机构及其分支机构的地理指向性研究：认为社会服务者通过控制网点的地理分布，有意识地将穷人这一群体排斥在服务对象之外，这些群体被统一剥夺了平等获得服务的机会。此后，社会排斥逐渐从地理指向转为社会指向，医疗服务领域则是从关注医疗机构的地理布局转为医疗服务的可获得性。从医疗服务消费者的角度认识，社会排斥的核心困境在于对医疗产品和服务的可获得性较低，处于弱势地位的患者无法以可行的途径从正规医疗体系接受医疗机构的服务，或者以合理的成本获得必要的医疗产品和服务，本质是医疗服务平等权的丧失。从医疗服务供给者的角度认识，社会排斥的核心困境在于市场竞争中难以找到合适的商业可持续性模式，在我国农业发展水平较低、农村地区幅员广阔、农民群体人口众多但医疗服务承受能力较低等因素的作用下，形成了更为严重和复杂的社会排斥现象。目前农村地区的医疗机构存在数量少且分布不均、运营效率低、服务意识薄弱、硬件设备老旧等问题，影响了农村地区医疗服务的提供，农村居民大量常见病、多发病和慢性病都进城求医，占据了本应为急危重疑难杂症患者提供服务的二级以上医院医疗资源。
三、互联网医疗普惠性的归位
人类历史的发展历程表明，技术的进步虽然不能直接导致社会资源的分配向公平公正转变，但是对后发群体而言，能够通过降低局部成本从而成为改革创新的催化剂，使公平公正更加容易实现。我国的医疗市场长期存在医疗卫生资源总量相对不足、质量较低、结构分布不合理等问题，促进医疗资源向农村地区流动，让更多的农村居民在农村地区享受到普惠性医疗服务，这一突破口就在于互联网的应用。互联网技术的发展带动了医疗服务从理念到模式的革新，互联网的普惠性正在和医疗的大众性紧密结合起来。一方面，医疗服务在地理分布上存在社会排斥的特点，偏远地区特别是农村地区在基层医疗服务点的分布上远不及城市；另一方面，医疗需求往往具有突发性，家庭或个人特别是农民的储蓄很难在短时间内承担医疗服务所需的大额支付。而互联网技术的普惠性让农村医疗有了更大的发展空间，虽然就目前而言，尚未形成一个全新的农村互联网医疗市场，但是随着互联网的普及，对农村医疗服务的及时供给、病情跟踪、回访等方面将产生更大的影响，提高其普惠程度和可获得性。政策层面，2016年6月8日国务院总理召开国务院常务会议，会议的两大主题为“互联网+医疗”和“健康扶贫”，前者是指通过“互联网+医疗”发展和规范医疗大数据的应用，后者是指通过健康扶贫工程提升农村贫困人口医疗保障和健康水平。实践层面，建设银行在全国范围内推出“慧医疗”网络金融服务，将医院、患者、卫生机构、医保管理机构等主体有机结合；“蚂蚁花呗”推出针对个人消费的医疗付费小额贷款；春雨医生、好大夫、杏树林以及微医等互联网医疗模式层出不穷。
四、互联网场景中农村普惠医疗的法律治理路径
随着信息科学技术的发展，海量数据及其二次利用已成为经济价值和社会价值的新源泉。这势必在一定程度上改变农村医疗体系构建和法律治理机制，改善农村地区的社会排斥现象。互联网改变了产品和服务的销售渠道、获取方式、服务方式和发展模式，丰富了医疗活动的参与主体，大大增加了医疗产品和服务的普惠性和可获得性，提高了医疗资源配置的效率和效果，使信息更加透明、竞争更加激烈。
（一）互联网对农村普惠医疗的影响机理
1.网络覆盖广。我国农村医疗服务存在接触排除（ac－cessexclusion），即被排斥对象无法便捷地获取医疗服务，这主要是由农村地区医疗设施不全、交通不便导致的。互联网技术能够极大程度地降低由地理空间和人口聚居带来的成本，一个数据终端可以成为多种医疗产品和服务的窗口，在一定程度上代替实体的医疗机构服务网点，提供简易和必要的服务，扩展医疗服务的地域范围和客户范围，对较为简单和常见的疾病甚至可以直接实施诊疗，实现医疗服务覆盖面的扩展。2.交易成本低。我国农村医疗服务存在价格排除（priceexclusion），即医疗产品和服务价格过高，超出被排斥对象的预期和承担能力，使其无法以合理、可承受的价格获取医疗产品和服务。互联网场景中的农村医疗更多地依赖互联网技术，而非单纯依靠实体服务网点。互联网技术大大降低了基层医疗机构的交易成本，其成本主要转向前期的网络基础设施建设和后期的医疗服务跟踪，在形成规模数量的足够客户群后，将边际成本降到极低的水平。3.运行标准化。我国农村医疗服务存在条件排除（con－ditionexclusion），即被排斥对象获取医疗产品的附加条件不尽合理。依托互联网技术，构建较为完善的农村地区医疗信息数据平台，可以在医疗活动过程中增强医疗产品和服务的标准化程度，有利于医疗服务供给者通过医疗信息的大数据分析定制针对用户偏好和需要的医疗服务，后期还可通过邮件、电话、短信等方式和用户保持沟通交流。4.实现碎片化整合。我国农村医疗服务存在自我排除（self-exclusion），即医疗服务需求者出于被医疗机构拒绝的预期，从主观上不愿与医疗机构接触导致“主动性”排除。很多农村居民出于时间和经济成本的考虑，不愿去医疗机构获取正规的医疗服务，反而愿意寻求非正规医疗机构的服务。互联网医疗的发展必然有助于信息和需求的碎片化整合。前者是针对医疗服务供给者而言的，利用云技术和数据挖掘技术，对用户在网络上形成的元数据进行收集、分析和预期，形成动态的数据信息链，提供有针对性的服务。后者是针对医疗服务需求者而言的，通过互联网医疗，实现用户在零散的地点、零散的时间进行医疗消费。
（二）农村普惠医疗的法律治理路径
1.确立医疗公平、医疗安全和医疗效率原则。传统理念中医疗服务更强调医疗安全和医疗效率，农村医疗的普惠性要求还需引入医疗公平理念。农村普惠医疗的根本任务之一就是在保障医疗效率和公平的同时，将体系覆盖到更广大的农村地区和农民群体，使其在医疗体系中获得公平的医疗权利。2.鼓励多主体参与，丰富农村地区医疗服务市场。我国农村医疗市场缺少能够根植于农村并实现可持续发展的医疗组织，应鼓励民营资本参与兴办农村地区的医疗机构，发展农村微型医疗机构和新型医疗机构，满足更多农民群体对基本医疗服务的需求。3.加强互联网农村医疗的基础设施建设，提高农村医疗的集成效应。一方面，加强农村医疗数据平台的建设，利用互联网建立数据收集和分析平台，通过移动终端实现互联网医疗服务。另一方面，农村医疗需求存在微型化的特征，可利用互联网将农村微型化的医疗需求加以集成，形成具有一定规模的需求束，使医疗机构减少在单个病患上消耗的边际成本。4.形成互联网农村医疗的法律激励制度。通过政策规定，对涉及农村医疗服务的相关互联网行为给予财税、货币等适当的激励措施，形成外部的制度保障。同时，农村医疗的法律治理必须认识和肯定互联网有助于农村医疗服务的创新发展，并予以鼓励和支持，推动新信息技术贡献多样化医疗创新。另外，实行新型监管方式，将监管的重心向平台监管倾斜，从源头上保证医疗安全。
作者:徐玖玖
