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摘要
目的探讨典型多媒体教学病例库在妇产科本科教学中的应用价值。方法2012年8月至2015年12月在妇产科学临床实习生123人，按随机方法分为研究组61人和对照组62人。以异位妊娠为研究疾病。采用随机对照研究的方法，观察多媒体教学病例库在教学资源不足情况下，对实习生认识疾病特征、建立临床思维及掌握相关理论及新进展中的作用。结果研究组和对照组实习生结束对研究疾病的实习后试卷考试分数差异有统计学意义。研究组实习生的总分数（57.09±3.49vs49.54±6.21，P＜0.05）、病案分析（19.23±2.12vs16.32±5.67，P＜0.05）、基本知识（18.53±2.32vs14.62±4.54，P＜0.05）、基本理论及新进展（18.53±2.32vs14.62±4.54，P＜0.05）各单项得分均显著高于对照组。结论典型多媒体教学病例库在妇产科本科教学中具有弥补教学资源不足的作用，使学生在短期内对疾病的特征有立体的、多方位的理解，对本科教学具有很重要的实用价值。
关键词
典型病例库；医学生；医学教育
随着医患关系的变化，伴随医学生人数急剧增加，教学任务加重，示教患者不足的矛盾日益尖锐。多媒体教学系统的建立，可以通过采集典型病例的视频资料，文字、图片、影像学资料、动画和摄像材料，以病例为基础，以问题为引导，以多媒体交互为形式的教学手段，层层深入演示疾病的发展，剖析症状体征的表现，培养学生良好的临床思维能力，可以在一定程度上缓解教学资源相对不足的局面。因此建立妇产科基本病案库，依据常见妇科疾病临床表现特点，每一种疾病收集4-8例病例，每例病例反应出疾病的某一特征，试图通过4-8例典型病例，囊括该疾病的全部临床特征。在临床资源不足的情况下，实习医师先通过基本病案库中典型病例的分析，认识疾病、诊断疾病，逐渐培养良好的临床思维[1-2]。本研究是在妇科基本病案库建立的基础上，分析实习学生通过对基本病案库中典型病例的分析、处理后对疾病特征的认识、疾病诊断和鉴别诊断的思路、临床处理的策略及基本理论、基本知识的掌握情况，探讨基本病案库在教学资源补充中的应用价值。
1材料与方法
1.1一般资料
2012年8月至2015年12月在妇产科学临床实习的五年制中国医学生123人，按随机方法分为研究组61人和对照组62人。以异位妊娠为研究疾病。
1.2研究方法
研究组实习生对基本病案库中5例异位妊娠病例进行病史询问（代教老师作为标准化患者）、查体（模型），得出可能的疾病谱，并提出需要做哪些检查，代教老师给出相应辅助检查的结果及影像学图片，学生提出初步诊断及诊断依据，并提出鉴别诊断及鉴别诊断要点，最后提出处理意见。5例病例分析过程中学生针对不能回答的问题查阅文献、了解相关进展。带教老师可以针对学生分析过程中的疑问进行引导。5例异位妊娠囊括不同临床特征的同一种疾病，包括破裂型异位妊娠、输卵管妊娠流产型、未破型异位妊娠、药物流产后腹痛、间质部妊娠。对照组实习生由带教老师带领床边对1-2例术后异位妊娠或异位妊娠保守治疗患者进行病史询问、查体（模型），得出可能的疾病，并提出需要做哪些检查，带教老师给出相应辅助检查的结果，学生提出初步诊断及诊断依据，并提出鉴别诊断及鉴别诊断要点，最后提出处理意见。病例分析过程中学生针对不能回答的问题查阅文献、了解相关进展。带教老师可以针对学生分析过程中的疑问进行引导。对异位妊娠病例的分析后，两组实习生接受同一命题考试：包括病案分析、异位妊娠的基本知识、基本理论、研究进展。对两组学生考试成绩进行比较。
1.3统计学处理
计量资料采用t检验，用（x_±s）表示，计数资料采用χ2检验，P＞0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1一般情况
两组实习生的年龄21岁～23岁，研究组年龄22.13±1.02岁，对照组年龄22.09±1.11岁，经t检验两组年龄显著无统计学意义（P＞0.05），两组实习生性别比经χ2检验比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.2学生临床思维建立的作用比较
研究组和对照组考试总得分均数比较：命题总分数60分，研究组实习生得分50分～59分，平均57.09±3.49分；对照组实习生得分49分～59分，平均49.54±6.21分，经t检验两组实习生实习后考试总得分，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组和对照组临床病案分析题得分均数比较：病案分析总分数20分，研究组实习生得分18分～20分，平均19.23±2.12分；对照组实习生得分13分～20分，平均16.32±5.67分，经t检验两组实习生病案分析得分差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.3学生学习兴趣及医学理论的影响比较
研究组和对照组基本知识题得分均数比较：基本知识总分数20分，研究组实习生得分16分～19分，平均18.53±2.32分；对照组实习生得分10分～19分，平均14.62±4.54分，经t检验两组实习生基本知识得分差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组和对照组基本理论和研究进展题得分均数比较：基本理论和研究进展总分数20分，研究组实习生得分16分～19分，平均18.53±2.32分；对照组实习生得分10分～19分，平均14.62±4.54分，经t检验两组实习生基本知识得分差异有统计学意义（P＜0.05）。
3讨论
3.1多媒体典型教学病例库建立的意义
妇科多媒体典型教学病例库的建立是研究组成员在日常工作中依据真实病例筛选出能够反应疾病某一特征的病例，选择病例数依据疾病本身的特征，比如本研究所采用的异位妊娠5个病例分别代表了不同分型异位妊娠的特征。通过不同特征典型病例的分析，使学生能够立体的理解疾病的特征，通过几个典型病例的分析后使学生对异位妊娠的临床特点有了全面的理解，不同病例其诊断思路和鉴别诊断不同，使学生开动脑筋，主动的学习基本理论和基本知识，能够有理有据的完成诊断和鉴别诊断，临床思维逐渐建立。本研究中实验组学生由于接触到更多的实际病例，通过不同特点病例分析，临床思维更活跃，在病例分析中明显占据优势，与对照组学生相比，差异具有统计学意义（P＜0.05）。在对不同病例的处理策略制定中，学生必然提出各种方法，其中不乏完全脱离常规治疗的方法，也暴露出学生思维的局限性和灵活性，也因此提出可能的研究进展，使学生在临床实习中了解临床科研的基本方法。多个不同特征典型病例的分析使学生懂得医学的复杂性、规律性，可探索性，因此提高学习兴趣。研究结果也显示经过多个典型病例分析后学生对相关的基本知识、基本理论和研究进展都有了明显改善，相对于缺乏多方位讨论条件的对照组同学，实验组同学更具有探索精神，而对医学的兴趣和责任感是一个医学生最需要的品质[1-2]。但Faramarz等人的随机选取的临床病例纳入病例库未能显示其在医学教育中的积极作用，考虑与病例的优选有关[3]。通过研究认为典型病例库的建立，对临床教学有着非常重要的意义，尤其在弥补临床资源不足的情况下。但是建立典型病例库需要付出艰辛的努力。典型病例必须具有代表性、侧重性，病例库病例必须能够囊括疾病的全部临床特征、不同的治疗方案，尚有不能解决的临床问题。通过不同临床特征的典型病例的分析，学生在病例资源不足的情况下依然可以对一种疾病有比较全面、立体的认识。典型病例库建立过程中经过多次、多层次医师的讨论，严格筛选，在临床教学中起到了很好的作用[1-2]。
3.2多媒体典型教学病例库的应用及发展
将建立的多媒体典型教学病例库应用于临床教学，将典型病例多媒体资料用于理论授课中，加强医学生对理论知识的理解和记忆。在临床见习、实习阶段，将典型病例提供给医学生，并积极配合PBL等自主学习方式，加强医学生的自主学习能力，培养医学生分析问题及解决问题的能力。将建立好的多媒体教学病例库放到教学网页上，使医学生在课后学习及复习阶段能够通过网络查询到学习的病例资料，可极大方便学生对临床知识的学习[4-5]。未来多媒体将在临床教学及教学效果评价中发挥越来越多的作用[6]。
随着医学科学的发展，多媒体典型教学病例库需要不断丰富、调整和扩充，其中一部分病例组建考核病例库，用于临床能力考核。在考核过程中，将某一真实病例的多媒体资料作为考题发放给学生，比较试卷考试更能够真实反映学生的实际能力。今后需要建立针对住院医师、专业型研究生及主治医师的典型病例库，弥补临床教学中病例不足的问题，重点训练不同阶段医学生、研究生及主治医师的临床思维和临床科研思路。
作者：王淑珍 翟妍 刘军 李金凤 桑翠琴 蒋英 王秋曦 单位：首都医科大学附属北京朝阳医院妇产科
参考文献
[1]王淑珍,蒋英,等.妇科基本病案(第一版)[M].辽宁科技出版社,2012年.
[2]王淑珍,桑翠琴,等.产科基本病案(第一版)[M].辽宁科技出版社,2012年.
