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摘要: PBL 案例教学中考核评估是促进学习的重要环节之一。与传统考核方式不同，PBL 案例学习评估包括量化的学生学习表现评分及非量化的学习表现描述。西安交通大学 PBL 案例教学已进行多年，文章就考核评估的实际操作谈一些实践经验及体会与同行分享，如考核评分标准、学习行为记录、学习能力评估及评估中的注意事项，以共同促进 PBL 案例学习在医学院的推广。
西安交通大学医学部从 2010 年开始，对八年制医学生进行区段整合式教学，其中 PBL( problem－based learning，PBL) 案例学习是区段整合课程中的重要环节之一。基础医学阶段的 PBL 案例学习通常在大学三年级全年及大学四年级第一学期进行并完成。案例学习与该区段理论课时间段安排基本重合，二者相辅相成，互相促进。病案学习有利于学生早期接触临床知识，但解决临床问题并不是临床前医学生的任务，此阶段更注重基础医学知识的综合分析及应用，如人体正常结构、功能、异常病理变化及机制。PBL 教学目的主要包括两方面效应: 其一为短时效应，意在激发学生对本区段整合课程内容的兴趣并促进学生对理论知识的掌握; 其二为长期效应，旨在培养及提升学生自主学习的能力。在学生考核方面，PBL 案例学习环节具有独立的考核方式，并且与学习目的之长期效应密切相关。通常包括两部分: 即学生学习表现评分及学生学习表现反馈意见，前者为量化考核，后者为描述性考核［1］。与传统考核终结性评价模式不同，PBL 案例学习的考核评价目的不在评估学生对理论知识的掌握程度，而在于评价学生在 PBL 学习过程中展现的学习能力及努力程度，同时通过学习表现反馈意见给予学生鼓励、意见及建议，促进学生的成长及自我提升。这种评估方式与传统模式不同，弹性大，主观性强，且更具有因材施教的意义，引导教师在评估中占主导地位。因而要求引导教师要善于观察及分析。近年来，PBL 学习模式越来越受到国内医学院校的重视，现已逐渐在各高校中展开。但缺乏经验的引导教师常对考核评估的实际操作感到困惑和犹豫。由于我校 PBL 案例教学已进行多年，笔者担任引导教师数年，现就考核评估的实际操作谈一些个人体会，与同行分享。
1 PBL 案例学习概况
我校基础医学区段整合式教学中共包含 19 个案例。每个 PBL 案例分为 4 个情境( 幕) ，2 周内分3 次安排 4 学时完成每个案例的学习。第 1 次课安排 1 个学时完成第 1 幕及第 2 幕的分析讨论，第二次课安排 2 个学时，1 个学时完成前 2 幕的学习汇报，另 1 个学时完成第 3 幕及第 4 幕的讨论，第三次课安排 1 个学时完成后 2 幕的学习汇报。四个学时中讨论环节及汇报环节各占一半。每个 PBL 案例四幕包括了基础医学、临床医学、社会人文、医学伦理等知识点［2］。每个学习小组 8 人左右。第一个学期伊始，按照男女各半、来源地不同等原则进行随机分组。此后的两个学期，则根据学生课堂表现，将积极发言的学生与偏安静寡言的学生组合分组。小组成员通过讨论提出主要问题及次要问题，分配问题后于课后查阅资料，自主学习并组织汇报材料，然后在下一次课 1 个学时内合理安排时间汇报所有问题。每次 PBL 案例学习将随机选出一名学生担任主席，负责主持学习进程; 另选一名学生担任书记，负责记录讨论内容，整理小组学习资料。案例学习最后一次课结束时，主席与书记负责对整个案例的总结回顾; 案例学习完成后，他们共同完成案例大报告及机制图［3］。上课期间引导教师适当给予引导，主要工作是记录下小组内每个学生在讨论及汇报阶段的学习行为，这些原始记录将用于考核评价。教师在每次课结束前对小组出现的共性问题提出意见及建议。例如在 PBL 学习初期，参考文献的引用格式错误是最常出现的共性问题，教师在课上及时给予纠正即可。这些内容将不再出现在每个学生的学习表现反馈中。
2 PBL 案例学习中学生的学习评估
我校在借鉴台湾阳明大学 PBL 案例教学体系基础上，建立了本校的考核标准［1］。考核前 4 项包括分析讨论阶段、汇报讨论阶段、小组回馈能力及小组的互动、沟通及专业态度。前二者考核个人表现，后二者均为团队合作方面，考核小组学习表现。前二者占比高，各为 40 分，其中评分标准为优 37－40;良 31－36; 中 26－30; 及格 20－25; 差则低于 20。后二者占比低，各为 10 分，其中评分标准为优 9－10;良 7－8; 中 5－6; 差则等于或低于 4。第 5 项为各小组成员总分。由于评分过程中各组引导教师占主导地位，主观性强，故组间会出现较大范围的差异。为缩小组间差异，考核设置了第 6项，即小组的整体表现评估，且评分在 86－90 分之间选择，这一分值的限定一方面为引导教师提供了学生评分范围参考，另一方面它与小组平均分之比，即第 6 项与第 5 项平均值之比，被用来作为系数调整各学生的评分。而第 5 项与系数相乘后的分值才是学生最终得分。另外针对请假的考核标准为: 若请假，该次成绩不算，该个案成绩以其他两次成绩计算。该个案三次当中有两次请假，该个案成绩不予以计算。针对缺席的考核标准为: 缺席该次成绩 0分，该个案以教师评分的成绩×2 /3，若该个案三次当中有两次缺席，该个案成绩以 0 分计算。针对迟到的考核标准为: 在调整后的成绩基础上，迟到超过五分钟，每五分钟扣该个案成绩一分。最后学生请假应事先告知组长，并转知引导教师，事后提供假条［1］。评分依据在于引导教师的课堂记录，教师根据课堂行为，分析每个学生的学习能力及学习态度，给出相应评分。下面我们将从 4 个评分环节分别讨论课堂行为的记录及学习能力的分析。
2.1 讨论环节中的行为记录及评估
在这一阶段小组成员对案例中的信息经过分析后会有不同观点，进而进行深入讨论，彼此之间带来思想的碰撞、启迪，最后形成问题。引导教师首先观察学生是否积极发言，这种态度常反映了学生的自信心理。其次，记录下发言的内容，发言内容包括对案例细节的关注、对关键问题的发现。通常每个案例都会涉及显在及隐含的知识点。前者包括了相应区段的解剖学、组织学、生理学、病理学、病理生理学、微生物及免疫学及药理学等基础医学内容。针对显在知识点的发言反映了学生对基础知识的认知和理解程度。隐含的知识点需综合分析，最常见的有检查单的解析。例如对一份甲状腺功能检查单的解读，通过分析 T3 与 T4 的关系及 TSH 对 T3、T4 的调节，推理出患者处于甲亢或甲减的状态，并进一步推测病因。这方面的发言反映了学生对知识的综合分析应用能力。另外案例中的部分知识点在学生的未知范围，此时学生需依靠逻辑思维能力去分析探索。例如在心梗案例中 B超检查单提到室壁瘤反向运动，虽然学生未接触过室壁瘤这一名词，但通过对反向运动的分析得出室壁瘤应该为无运动能力的心梗区域的瘢痕组织。除了医学知识，案例中还包含有生活常识、社会人文、心理学、伦理学等方面的内容。有关这些内容的探讨常常反映了学生的认知拓展程度及探究创新精神［4］。
2.2 汇报环节中学生的行为记录及评估
讨论阶段总结问题后，学生课后查找、整理资料并自主学习，在汇报阶段于限定时间内进行讲解。每位学生均有自主学习并讲解的任务。这一阶段学生通过讲解问题展示了两方面的能力，其一是准备及整理资料的能力，其二是汇报讲解能力。资料准备和整理直接影响汇报效果，这两种能力相互促进。学生 多 以 PPT 进 行 资 料 展 示，少 数 同 学 无PPT，但以板书做流程图或提纲进行讲解。各种形式均可，但不可仅口头汇报，而无任何材料展示。引导教师记录下学生的 PPT 制作质量，包括文字的量及排版，图表、动画、色彩、视频与音频的应用。这些反映了学生的学习态度及制作 PPT 的能力。同时记录下 PPT 内容的广度、深度、资料安排的层次条理性、逻辑合理性以及格式的正确性。这些反映了学生的自学能力，包括查阅中英文资料的能力，对资料的分类、归纳、凝练及总结能力。在汇报讲解中，引导教师记录下学生的讲解风格、流畅度及讲解效果，包括语速、音量、术语词汇的应用、清晰度、讲解方式及易懂性等。这些反映了学生的专业知识掌握水平、语言表达能力、时间把握度及其与听众的交流能力。
2.3 小组团队行为记录及评估 PBL
学习以小组为单位进行，成员的学习能力组成了小组的学习能力。成员之间的交流促进小组共同进步。小组同学对本组的讨论情况、同学、教师及病案的反馈情况不仅反映了个人的学习能力，也直接影响团队的学习效果。小组回馈能力与小组的互动、沟通及专业态度在评估中各占 10 分。小组行为体现在 PBL 学习的全过程中，包括倾听他人的发言、积极推进讨论进程、认真准备和整理资料、清楚明了的讲解及解答小组成员的疑问等［1］。
2.4 主席及书记行为记录及评估
根据案例学习中主席与书记的表现，在调整分的基础上有最多两分的加分项。主席在案例学习中要组织学习流程，掌控学习进度，督促每位同学的参与，完成回顾与总结、资料汇总、完成机制图书面报告等工作。书记需要记录讨论思路及疑问，归纳总结后列出完整的问题，协助资料汇总。主席一职培养组织能力及领导能力，而书记一职培养归纳总结能力。
2.5 小组的整体表现评估及调整分数
小组的整体表现评分限定在 86－90 分之间。小组同学平均分作为分母，小组整体评分为分子。即使平均分高，但如果高于小组整体评分，那么调整系数小于 1，则小组所有同学的分数调整后都会减少。
2.6 PBL 案例学习中学生的学习表现反馈
教师根据每个案例学习中记录的表现，填写一份学习表现反馈表。内容分两部分，一为学生的优秀表现，二为学生的不足之处。反馈内容以鼓励为主，意在增加学生的自信，激发学习热情，增强学习动力，同时提出少许需改进的学习行为，针对某种能力的欠缺，引导教师给予相应的建议。在 19 个案例的学习中，改进建议从易到难，逐步进行。例如初期强调讨论的参与度、PPT 制作质量、汇报的流畅度等，中后期则注重各种能力的培养，如综合分析应用能力、逻辑分析能力、归纳总结能力、英文医学资料阅读能力等。学习表现反馈的目的是帮助学生提高学生学习能力，并养成良好的学习习惯。
3 PBL 案例学习考核评估的影响因素
在 19 个案例学习中，我们发现学生的表现完善及能力提升并不是如同预想中的那般稳步上升，期间会出现止步不前，甚至倒退现象。我们将从以下几个方面讨论这种现象发生的原因。首先，PBL 案例学习要求学生投入大量的时间和精力。每当临近理论考试或与理论考试期重合时，学生必然会出现二者不能兼顾的局面。于是大部分同学会应付了事，敷衍而过。对于这种情况，我们试图调整教学时间安排来改善。其次，19 个案例的学习耗时长，案例多，在初期的好奇心及热情迸发之后，不可避免会出现懈怠期。懈怠期的出现可导致学习表现的止步不前，同时它也是学习能力提升过于缓慢的结果。针对这种情况，学习反馈非常重要。需要尽量挖掘学生的优点以激励学生主动学习，调动学生的积极性，同时也要提出有效的建议帮助学生解决问题。在 19 个案例的学习中，引导教师要随时进行纵向比较，对行为的改进及能力的提升要及时给予反馈及鼓励。另外，学生之间的学习表现及进步速度差异非常大。引导教师要注重因材施教。对优生要注重能力的进一步提升，因此在反馈中意见与建议方面内容可适当增多。对评分低的学生更要注重自信心的培养，因此反馈意见中优点的描述可适当增加。同时引导教师要引导优生与其他组员之间的合作，以促进学生养成向他人学习的习惯。最后，由于区段学习的局限性，学生的知识范围仅限于已学习过的区段。案例虽与相应区段相关，但难免会涉及未学习的区段内容。由于对部分案例内容缺乏足够的熟悉度，学生很难提出恰当的问题，也难以意识到自身知识及能力的不足，故而会影响到学生的学习热情及动力，降低案例学习效果。引导教师的及时反馈及对案例的认真筛选可改善这种局限性。以上是笔者在 PBL 案例教学考核工作中的实践经验、遇到的问题、采取的办法及心得体会的总结。PBL 案例教学独立于系统的理论知识教学，旨在完善学习行为及培养自主学习能力。考核评价是完成这一目标的重要环节。希望笔者的实践经验及体会能够对同行们有所帮助，共同促进 PBL 案例教学在高等医学院校的推广。
参考文献:
［1］ 曹永孝.器官系统整合课程 PBL 教程［M］.北京: 人民卫生出版社，2015: 113－128.
［2］ 杨维娜，钱亦华，杨蓬勃，等.浅谈 PBL 案例与基础医学区段整合课程的衔接［J］.医学理论与实践，2019，32( 2) : 302－304.
［3］ 曹永孝，吕海侠，王渊，等.八年制医学专业生物医学整合课程中的 PBL 教学［J］.中国高等医学教育，2012，( 8) : 79－81.
［4］ 王涛，梁亮，郑敏化.形成性评价与教学反馈在医学遗传学 PBL教学中的应用［J］.遗传，2020，42( 8) : 810－816.
作者：王玉英 罗肖 吕海侠 刘进军 许临平 单位：西安交通大学医学部基础医学院生理学与病理生理学系 西安交通大学医学部基础医学院神经生物学研究所
