护士报告范例

【摘要】通过综述护理不良事件的定义及危害、上报的必要性和影响因素，总结国内提高不良事件上报率的干扰方式，评价比较各干扰方式的效果，为医院提供护理不良事件上报管理的有效理论依据。

【关键词】护理不良事件；医院上报率；干扰方式

患者安全（PatientsSafety）是指患者在接受医疗护理的过程中，不发生法律和法定规章制度范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡[1]。为了保障患者安全，避免不良事件的发生，不良事件的及时上报就成为其重要的信息来源。

1护理不良事件的概述

1.1危害

护理不良事件会影响患者的安全，严重的会影响患者预后以及生命。它的危害包括：①增加了患者的痛苦；②增加了患者的医疗费用；③严重时可影响医患关系；④影响医院的效率；⑤影响医院的声誉；⑥增加社会经济的负担，造成社会资源的浪费。

1.2上报的必要性

摘要：目的：探讨神经外科护理管理中实施案例分析法的效果。方法：医院神经外科为降低护理不良事件发生率，激发护士学习积极主动性，提高护士发现和解决问题的能力，特于医院神经外科护理管理中应用案例分析法，比较实施前后护士主动报告护理不良事件和护理不良事件发生情况。结果：通过于护理管理中应用案例分析法以来，护理不良事件发生率，显著低于实施前3．68％（P＜0．05）。实施后，护士主动报告护理不良事件率为100．0％，显著高于实施前的42．86％（P＜0．05）。结论：神经外科护理管理中应用案例分析法，可提高护士安全意识，提高服务质量，降低护理不良事件的发生。

关键词：案例分析法；护理管理；神经外科；效果

和谐和以人为本的理念成为当前社会管理的重要评价标准，医院作为一个特殊的社会组织，其所要达到的管理核心目标是通过多种手段，来促使管理者与医护人员、医护人员与患者间沟通更加顺畅、更加直接且更加高效，达到多方满意的目的［1］。神经外科是医院重要科室之一，护理安全问题是神经外科乃至医院所重点关注的问题之一。护理安全管理是将以往发生不良事件后的被动处理转变为积极预防，以让护理人员在日常护理中能及时、主动发现问题，并及时消除风险因素［2］。医院为防止护理不良事件的发生，保障患者住院治疗安全，特运用案例分析法对护理人员开展安全宣教，通过应用案例回访和情景再现及现场模拟等形式，来让护士真实感受和换位思考，提高其发现问题和解决问题的能力，同时增强其安全意识，提高服务质量，避免护理不良事件的发生。医院自运用案例分析法以来，取得了显著效果。

1资料与方法

1．1一般资料

2017年1月，医院神经外科为降低护理不良事件发生率，激发护士学习积极主动性，提高护士发现和解决问题的能力，特于医院神经外科护理管理中应用案例分析法，选取380例患者进行研究，其中男200例，女180例；年龄为32～69岁。

1．2方法

摘要：目的：探讨使用激励上报制度对宁海县妇幼保健院儿科护理不良事件的管理效果。方法：宁海县妇幼保健院儿科从2014年开始设立主动上报不良事件的制度，但未设立奖惩制度，因此选择2015年护理人员主动上报的不良事件作为对照，选择从2016年设立激励上报制度后，护理人员主动上报的不良事件作为观察组。比较两组的不良事件的发生情况和上报情况。结果：与对照组相比，观察组护理不良事件的报到例数增加，上报较为及时，且与对照组相比观察组护理不良事件发生的类别减少（P＜0．05）。结论：使用激励上报制度能够促进儿科护理人员上报护理不良事件，同时能够降低不良事件的种类，有利于不良事件的处理，保证护理安全。采用激励上报制度管理护理不良事件，护理部可以掌握临床工作中发生的不良事件。

关键词：激励上报制度；儿科；护理不良事件

护理不良事件包括患者在住院期间出现的非正常的护理意外，主要由最常见的跌扑、坠床、走失、用药错误、烫伤等［1］。这些护理不良事件的出现会导致患者和医护人员的关系恶化，导致医疗纠纷的出现，不利于医院和社会的和谐发展［2］。儿科患者多，且儿童较为娇弱，给护理带来了巨大的压力［3］。而儿科由于患儿的病情较重，是不良事件的高发科室，因此我们从2015年开始，实施了不良事件的上报制度，旨在能够对这些不良事件高发的科室进行监控，减少不良事件的发生，同时也为了对其他科室起到一个模范的作用。而近年来随着医护患关系的不断紧张，患者的维权意识增强，导致医疗纠纷的不断升级［4］。由于各种原因，导致不良事件没有得到及时地汇报，使一些护理隐患被隐藏，不能被及时发现。为了消除这些情况，宁海县妇幼保健院儿科从2016年1月开始实施激励上报制度。

1资料与方法

1．1一般资料

我院儿科共有护理人员16名，均为女性，护理人员的年龄为20～43岁；工作年限从1～23年。现在职称为副主任及以上的共有1人，主管护师有5人，护士10人。

1．2研究方法

1方法与结果

1.1方法

SBAR沟通方式翻译成中文就是标准化沟通方式，主要是护士对外科患者身体的现状做一个大概的解读，也就是护士自己对患者病情的评估，然后根据第一手资料转而汇报给医生的一种护理工作的方式。对于SBAR沟通方式来说，病症是很重要的信息，也就是以病患病状为首要的护理方式，以增加患者与医生之间的交流，帮助患者恢复健康为主要目的。

1.2结果

国际医疗卫生机构认证联合委员会（theJointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations，JCAHO）的相关研究表明，当前警讯事件产生的原因60%源于沟通障碍。同时国际医疗卫生机构认证联合委员会在安全目标中明确指出，更要保证沟通有着一定的标准化进而将有效交流提高。Situation-Background-Assessment-Recommendation沟通方式是一种标准化、结构化的沟通模式。对于外科患者来说，SBAR交流是很适合的方式，护士需要把握机会，多与患者交流，交流的程度会影响治疗的效果，交流越佳，治疗效果也会越显著，但是在外科，与患者的交流也是因人而异，患病的老人需要表现尊重，患病的小孩需要活泼的交流，患病的年轻人需要交往式的交流，但是对于中年人又需要更加自然的聊天式交流。

2SBAR沟通模式

SBAR沟通帮助护士和患者之间更好的交流，然后由护士将对患者病情的了解反馈给医生，帮助医生更好的了解病患，此外，为了让这种沟通更有效，护士在面对不同文化程度的患者可以采取不一样的SBAR沟通方式，对于文化层次高的患者，护士可以采取书面材料，也就是将患者所受外伤的情况以书面的形式告知病患，并且征求病患的意见，对其外伤处采取最佳方式治疗，对于其他的文化程度比较低的患者，护士主要是口述，以讲解的方式把病情告知患者。总之都需要护士与外科患者有一个基础良好的交流。医生对病人加强沟通的重要性的深层次理解，同时借助SBAR理论，其SBAR沟通方式不仅仅有着一定的简单灵活性，同时在实际的应用过程中较为容易理解和记忆。

一、优化工作流程

1、配液班

上班时间为7:30～12:00、14:30～18:00，首先配液班护士参与晨交班，了解全病区患者情况后，核对医嘱并进行液体、皮试药等配置，管理治疗室，领口服药、针剂;下午查对液体，治疗室消毒，打扫治疗室，核对并摆次日长期液体。

2、A班

上班时间为7:30～12:00，14:30～18:00，提前半小时上班为责任床位患者做晨间护理，参与晨交班;与N班护士床前交接班，整理患者床单位，同时查患者“腕带、床头卡、等级护理”是否吻合，查对并执行长期医嘱、临时医嘱。根据护士分层管理，危重患者由高年资护士护理，完成本组患者的治疗。热情接待新入院患者，并为新入院患者进行详细的入院宣教，安排患者做检查，提前为出院患者做好定期复查、用药、生活及饮食的宣教，办理出院手续;负责预手术患者术前准备及手术患者的术后护理;为本组患者做好健康教育指导及康复指导，下午督促患者刮胡须、剪指甲;每周为生活不能自理的患者擦浴1次，洗头2次;每周二为1组大换床单日，每周四为2组大换床单日。16:00后书写护理记录及病室交班报告。

3、A★班

上班时间7:30～11:00、12:00～16:00，工作流程同A班，中午每1组有1名护士上A★班。患者大多午休，中午完成早上未完成的治疗工作，负责新入院患者的接待及入院宣教、术后患者交接、术后宣教及护理，为病区患者测量12:00时及16:00时的生命体征。

1对象与方法

1.1对象

从自愿报名参加专业英语培训的护理人员中进行选拔。选拔标准：①通过国家教育部高教司组织的全国大学英语四、六级考试；②学历为本科及以上；③具有一定的英语口语交流能力；④参加医院组织的统一英语考试，成绩>80分。最终选取160名护理人员作为培训对象。其中男性6名，女性154名；年龄20~39（25.34±3.46）岁；学历：本科150名，硕士10名。

1.2方法

专业英语培训活动包括集中授课、分组情境模拟演练、英语授课比赛、护理英文学术报告等多种形式，为期9个月。

1.2.1集中授课和情境模拟演练

每月进行4次集中授课，共8个学时，第4周的2个学时为特定情境的床边演练。①集中授课：由我院编译组教师担任集中授课的教师，这些教师均兼任某大学的研究生英语授课，英语水平为专业8级以上。集中授课分为理论与临床实践两部分，分别选择《新概念英语2》和《护理专业英语-视听说分册》作为培训教材。其中《新概念英语2》为中英文双语编写，附有英汉对照词汇表、课文注释及简短的练习讲解内容，为学习者提供一个完整的英语学习体系，充分调动学生眼、耳、口各感觉器官的功能，将知识性与趣味性融为一体；《护理专业英语-视听说分册》教材则以临床需求为导向，分为不同场景，在特定的情境中开展视、听、说教学活动，锻炼护士专业英语的临床应用能力。②分组情境模拟演练：每单元后设置角色扮演、故事复述、情境问答、专题讨论等练习形式。教师讲授完理论内容后，共同观看录像，然后以小组形式进行情境模拟演练。共分为16组，每组10名护士。情境模拟演练结束后，教师给予点评和更正。

随着医疗制度的改革,举证倒置的实施及法律知识的普及,人们自我保护意识的提高,就医者对护理工作有了更高的要求。在手术室护理工作实践中,引起医患法律纠纷的因素很多,现就如何避免护理缺陷的产生,提高手术室护士的法律意识做一探讨。   1防范手术室护理纠纷的措施   作外,还应加强法律知识的学习,在维护好患者的权力的同时,也要学会用法律自我约束,正确处理手术室工作中出现的各种情况,使各种潜在的护理风险能防患于未然。   1.2加强规范培训,认真填术室护理记录单。手术护理记录单是病案资料的重要组成部分。   认真填写好手术护理记录单,应注意以下几点。   ①全面:手术护理记录单应祥细填写患者的姓名,性别,年龄,手术日期,手术名称,手术时间,患者手术前手术后全身皮肤情况,麻醉方式,手术体位,过敏史,巡回与洗手护士的签名,术中输血输液,尿量,标本处理情况等。   ②真实:手术护理记录单应如实填写。   ③字迹清晰,不得涂改。   ④不能用缩写,简写。   ⑤手术结束后随病历保存。   1.3健全各项规章制度,确保护理安全。   1.3.1加强术中物品的管理。凡进入体腔和深部组织的各项物品在手术前和关闭体腔时,关闭体腔后,巡回护士与器械护士应严格遵守手术物品的清点制度,要保证物品数目的准确,手术医生要认真检查体腔及伤口,确保体内无异物存留,并在护理记录单上签名。手术中途添加敷料器械等,需经两人清点才能加入并及时记录。   1.3.2防止病理标本遗失及出现差错。手术中取下的病理标本应专人送检,登记齐全,送检人和收标本人要登记签名。所有的病理检查都应有正式报告(包括术中冰冻切片报告),电话通知冰冻结果时,接电话者必需笔录患者的床号,姓名,送检标本及报告结果,并与病理科医生进行复述核对以避免差错事故的发生。   1.3.3严格执行查对制度。由于手术室工作的应急性强,工作量大而繁重,每个环节中都必需严格执行查对制度,防止接错患者与弄错手术部位。手术护士所执行的医嘱常为口头医嘱,护士接到医嘱执行医嘱前后均要口头复述,同时做好三查七对。接送患者时护士一定要亲自护送,认真与病房护士共同检查患者的皮肤,交代手术麻醉的经过及注意事项。   1.4医护人员的语言。手术室是一个较为特殊的职能部门,是集手术、检查,治疗或抢救于一体的重要场所,在手术中患者常处于麻醉状态,在患者意识清醒时,医护人员要注意自己的语言,不要说与手术无关的话题,更不要拿患者的隐私去议论。否则一旦出现医疗纠纷,患者就会以此做起诉依据。   2体会   通过法制法规及医改措施的学习,严格遵守各项规章制度及操作规程,我科无护理纠纷,差错,事故发生,提高了护理质量。护士更加注重继续教育的学习,注重了服务言行和自我保护措施,患者对手术室护士综合满意率达95%以上。

1护理管理信息平台介绍

1.1记录管理模块

设计实施了患者生命体征录入查询、入院评估表单、住院评估表单、压疮/跌倒/坠床/管道滑脱/窒息/泌尿系感染/深静脉血栓形成等风险因素评估表单、生活自理能力评估表单、健康教育表单、危重护理记录表单、疼痛评估表单、手术风险评估单、手术安全核查表、基础护理计划单等，使电脑端与移动掌上电脑（personaldigitalassistant，PDA）同步实施录入，保障了护士床边的工作时间、数据的正确性、及时性。病人一览卡显示病人总数、分级护理病人数、新入、手术、病危、压疮、跌倒/坠床高危、管道滑脱/窒息/泌尿系感染/深静脉血栓形成等高危病人数及基本信息。

1.2质量管理模块

依据《三级综合医院评审标准实施细则》（2011年版），《山东省三级医院护理质量评价标准》（试行）及《山东省三级医院护理质量监测指标》（试行），我院设立结构、过程、结果护理质量检测指标，并制订了各种质量评价标准，将其以结构化形式嵌入，护理部、科护士长、护士长将质量检查记录实时录入，检查结果可自动统计分析查询，实现了质量评价的数据化管理，提高了护理管理工作效率。

1.3业务管理模块

包括了护理部、科护士长、护士长的年、月度工作计划，工作计划完成情况查询、工休会记录、护理查房/疑难病例讨论记录等，实现了护士长工作记录的电子化管理。