合作医疗范例

摘要：随着我国经济的高速增长，国家扶贫政策重心由解决农民群众的温饱问题转移到农村医疗保障体系中，其中最具有代表性的就是农村合作医疗保险制度。农村合作医疗是国家惠民政策的一项创举。但农村合作医疗在执行过程中，还存在很多问题有待完善和进一步解决。本文以砀山县地区为例，通过调查分析新型农村合作医疗制度运行状况和存在的问题，并在此基础上提出建议与对策。

关键词：农村合作医疗；农民群众；问题；对策

一、我国新型农村合作医疗制度的产生

（一）新型农村合作医疗制度的意义

新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。

（二）新型农村合作医疗制度产生的背景

从20世纪80年代初开始，随着我国经济体制不断的改革发展，我国农村卫生体制作出了相应的调整。我国卫生体制的改革在城市和农村的建设推进过程中，很大程度上忽视了相对贫穷的农村人口的利益，出现了农村人均卫生资源严重缺乏，资源分配不合理等情况。由于农村医疗投入力度不足，农民“因病致贫，因病返贫”的现象非常普遍。在我国农村部分地区，地方病的发病率依旧居高不下。公共乡村医疗机构控制传染病，防止传染病流向人群的能力不足，并且农民预防疾病意识较差且缺乏相关知识。医疗卫生最严重的问题仍是农村居民，新型农村合作医疗体制，就是要解决农民看病难、看病贵的问题。

摘要：

中国提出要建设社会主义新农村，因此在农村合作医疗方面也就格外重视，在我国农村合作医疗中档案管理工作又是重中之重，本文将在以基础上，简要探讨研究如何规范农村合作医疗档案管理工作。

关键词：

规范；农村合作医疗；档案管理工作

农村合作医疗档案管理工作对农村合作医疗有着重要的意义，它关乎所有的农村病患的切身利益，也直接影响医生对病情的观察与记录，因此规范农村合作医疗档案管理工作成为了现阶段农村合作医疗领域急需重视和解决的问题。

一、目前农村合作医疗档案管理工作的困境

（一）尚未正确认识农村合作医疗档案管理的重要性

一、新型农村合作医疗的概念及背景

1.新型农村合作医疗的概念

新形势下，我们常将新型农村合作医疗又称为新农合，它指的是政府主导、农民自愿，由个人、集体及政府三者集资，以农民医疗为主的制度。这一制度的实施是建设新农村的重点，是由政府、集体及个人三者集资而展开的。

2.新型农村合作医疗的背景

当下，新型农村合作医疗制度的有效实施，极大地促进了中国经济社会的发展，具体表现在：首先，它有利于保障农民获得基本的卫生服务。其次，它有利于缓解农民因生病而出现的因病致贫及因病返贫问题。以前中国一直施行的是“赤脚医生”式的农村合作医疗制度，这一制度为世界上很多国家尤其是发展中国家解决自身医疗问题提供了范本，在国内外得到广泛好评。联合国妇女儿童基金会在1980-1981年的年报中，还给中国的农村合作医疗制度以高度的关注以及好评，此外，世界银行及世界卫生组织还将中国的合作医疗制度称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”，由此可见中国发展农村合作医疗制度的重要意义。任何事物的发展都不可能一帆风顺，20世纪70年代末到80年代初，中国原有的农村社会体制不断解体，农村内的“工分制”也不断瓦解，这就使得传统的农村合作医疗体制失去了生存的空间及环境，面对出现的一系列问题，卫生部组织专家及地方卫生机构进行了相关的专题研究，为新型农村合作医疗的建立打下了坚实的理论基础。随着中国经济社会的迅猛发展，党和国家认识到要想实现全面小康社会，就必须解决“三农”问题，而解决三农问题的前提就是解决好农民的医疗保障问题。2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出：“要逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。”至此，我国新型农村合作医疗制度不断发展。

二、新型农村合作医疗财务管理工作中存在的问题

1.资金过于分散

1引言

1.1研究背景

土地流转可以有效整合土地资源，实现规模化经营，帮助农民增收，是解决“三农”问题的重要措施之一。土地流转打破了传统意义上每家固定土地独立经营的模式，实现了土地集中管理，提高了土地使用效率，改善了农民生活质量。近年来，我国农村土地流转市场规模不断扩大，土地流转面积呈增长趋势。党的报告提出乡村振兴战略，越来越多对于土地流转的研究不仅停留在其是最基本的生产资料，而是注重研究其社会保障功能。各地的“土地换保”政策出台，这是目前土地持有者选择土地流转的重要原因之一。

1.2文献综述

学者针对土地流转主要以两个出发点进行研究：流转目的和影响因素。目的层面：从微观层次的农户生计角度出发，探究土地流转的动因，一方面是迫于生计压力和社区群体转出的压力，另一方面是追求更加稳定的收入，可以减轻农作耕作压力[1]。探究了农民对非农型和新型农业合作医疗保险的倾向性，倾向非农型的农民更愿意流转土地，与新型农业合作医疗保险效果相反，这反映了农民对新型农村合作医疗的重视程度[2]。基于CHARLS调查数据可知，参加养老保险对土地流转行为有促进作用[3]。影响因素层面：通过农户调查法以及logistic模型分析可知，性别、教育、年龄以及单位性质都会影响土地流转的决策。上述对于土地流转问题的研究，前期大多数研究学者针对户主情况、家庭情况作出简单的定性分析，提供一些对流转土地的具体影响因素，但缺乏实证分析，研究比较单一。中期研究学者根据一些农民流转土地的特点，结合养老保险以及新农保进行实证分析，探究了土地转移社会保障层面的利益。但所得观点有所不同，这可能是因为学者使用不同地区的数据或数据样本筛查标准不同。研究学者在土地流转问题上关于医疗保险少有涉及，医疗保险对土地转让的量化分析很少，而且数据不够新，结论不够有代表性。医疗支出是农村居民的主要负担之一，随着新型农村合作医疗保险政策实施，新型农村合作医疗保险可以显著减少农村居民的部分自费医疗支出。由于新型农村合作医疗保险政策解决了一些农民开支负担，对农民土地流转的决策可能造成一些影响。基于CFPS2016数据，利用多元回归模型，探究了新型农村合作医疗保险对农村土地流转造成的影响，并分析其内部机制。

2数据与方法

2.1数据来源

解决看病难、看病贵的问题一直是广大农民最迫切的需求之一，新型农村合作医疗的不断实施已取得了明显的效果。作为农村社会保障体系的重要组成部分，完善新型农村合作医疗供给体制，对于农村的经济与社会的发展以及农业现代化的实施具有重要的意义。近年来，新型农村合作医疗供给体制不断完善，受到了广大农民的欢迎，但是，在实施的过程中仍然暴露出了些许问题，需要在今后的实施中进行体制创新，加以完善。本文在总结学术界的探讨以及实地调研的基础上，更加深入的提出建设性的建议。在“乡村振兴”战略的大背景下，新型农村合作医疗保险制度（以下简称“新农合”）是实现农村现代化的关键一步。新农合制度自2003年实施以来在部门设置、财政资金、缴费金额、报销范围、报销比例等方面发生了众多变化，广大农民所享受的福利越来越多，这极大地缓解了农民看病难、看病贵的难题。因此，加强对新农合供给体制的研究，对于推进新农村建设具有重要的意义。

1新型农村合作医疗供给体制概述

1.1含义与特征

1.1.1新型农村合作医疗供给体制含义

新型农村合作医疗制度是在2002年10月首次提出，并在2003年制订的《关于建立新型农村合作医疗的意见》中将政策进一步细化，它是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。新型农村合作医疗供给体制是指供给主体在提供农村新型合作医疗的过程中所形成的一整套体系和制度，主要包括职责划分、组织体系、运行机制三大部分。职责划分是指各级政府所承担的职责权限，这是前提条件；组织体系是指所承担新农合供给职能的组织和组织之间相互合作，这是基础条件；运行机制是指新农合制度在实施过程中所形成的决策机制、财政机制、监管机制、绩效评估机制、法律保障机制、竞争机制等，这是保障和实现途径。

1.1.2新型农村合作医疗供给体制的特征

第一，新型农村合作医疗明确政府筹资机制。传统的农村合作医疗在政府的筹资机制方面模糊不清，未明确政府的职责权限。新型农村合作医疗制度明确实行“农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，各级政府要根据实际需要和财力状况安排资金，按实际参加合作医疗的人数补助定额给与资助”。新农合在政府职责方面的明确为新农合制度的实施提供了前提条件。第二，新型农村合作医疗制度的运行机制重点突出“大病统筹”为主。抵抗大病风险是广大农民最迫切的需求，这也是农民参加合作医疗的初衷。传统的农村合作医疗是以小病为主，把重点放在了门诊治疗上，保障层次低。新型农村合作医疗制度突出“大病统筹”为主，保障层次高，重点解决农民所关心的问题。第三，新型农村合作医疗制度以县为资金统筹单位。这是新型农村合作医疗制度与传统合作医疗制度在资金统筹上显著的不同，传统的合作医疗制度以村为单位，资金统筹数量小，保障层次较低，不具备对大病的资金抵御能力。而新型农村合作医疗改变了这一弊端，以县为统筹单位，资金统筹数量大，保障层次高，抗风险能力强。

摘要：现阶段实施新型农村合作医疗制度的主要目的是，降低参保人员在生病后的医疗负担，进而防止因为居民的医疗负担影响整体经济的发展。尤其是在农村地区，大部分居民由于没有城镇医疗保险，患病后进行治疗的期间整体生活质量降低。文章以新型农村合作医疗作为例子进行探究，选取了近年来中国农村地区的健康和营养数据进行分析，并且利用双重差分法、分位数差分法等对新型农村合作医疗产生的影响进行探究，以此来明确在农业生产过程中劳动时间和劳动力数量的具体变化情况。

关键词：新型农村合作医疗；农业；劳动力供给

自20世纪90年代以来，我国农村地区管理制度进行了改革和创新，建立起的新型农村合作医疗制度不仅能够解决农民的医疗保障问题，还能够通过以大病统筹为主的新型农村合作医疗体制更好地保障农村医疗，因此，新农合制度实施以来受到了农民的广泛关注，并且现阶段我国大部分农民已经参加了农村合作医疗。通过数据研究可以发现，新农合制度有效地改善了我国农村地区农民治病难的问题，为农民生活质量的提高奠定了良好的基础。

1新型农村合作医疗对农业劳动力供给的影响分析

近年来，随着我国新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度的不断推广，越来越多的学者对新农合进行了深度的研究，并且明确了新农合制度对农村劳动力供给的具体影响。2014年，一些学者提出了新农合的拉回效应和枷锁效应，其中可以通过数据明显看出新农合制度已经使农村大部分劳动力外出务工的思想和倾向发生改变，农民工返乡务工的意愿得到增强。2015年，一些学者以新型农村合作医疗制度作为研究事例，就非携带式的医疗保险对农村劳动力流动产生的影响，进行锁定效应的探究，可以明确通过实行新农合制度，能够极大地降低农村劳动力向城市及其他乡镇转移的概率，说明新农合制度可以使参加新农合保险的农民提高留在本地务工的意愿，进而促进当地经济的发展。同时，研究表明新农合制度能够使很多参保人员提高自主创业的意识，并且通过数据分析可以明确参保人员自主创业的可能性提高5%左右。对于一些在医疗方面花费资金相对较多的农民来说，尤其是针对一些医疗风险较高的家庭，新型农村合作医疗制度发挥了非常重要的作用，到2017年，很多学者通过研究新农合对自我雇佣的影响，可以明确新农合制度能够提高农村居民临时性工作和受雇佣工作转向为自我公用的转化率[1]。以上几个方面的研究表明，新农合制度对农村的劳动力供给会产生严重的影响。研究表明，新型农村合作医疗对劳动力供给产生的效应体现在对劳动供给时间的影响上。从理论方面进行分析，由于农村合作医疗保险可以改变参保者对未来资金支出的预期情况，进而也影响劳动力的供给。首先，医疗保险制度的实施会导致很多参保者对预期医疗支出的资金成本下降，所以根据预防性储蓄理论进行分析，参保者可以减少现阶段银行的存储金额，进而减少相应的劳动供给程度。新型农村合作医疗这一作用机制，对参保者的保障水平起到了较大的影响作用，并且为参保者家庭的银行储蓄情况起到了主导作用，从另一个方面进行分析，可以明确医疗保险还能够使参保者根据现阶段的健康水平对劳动供给进行合理的调节，通过数据研究可以发现医疗保险能够对居民健康起到明显的促进作用。在保障水平相对较低的情况下，很多参保人员的人均收入也相对较低，所以使用新型农村合作医疗，对收入较低的参保人员家庭起到了相应的主导作用。通过分析劳动供给时间，可以明确医疗保险的影响原因，主要体现在以下三个指标，即劳动力的参与情况、劳动力的质量、劳动力的努力程度和劳动供给时间。对于大部分农民来说，其工作时间相对较为自由，并且长时间的工作性质决定了农民会尽量选择不受约束的工作种类，同时，通过新型农村合作医疗制度的实施，可以保障农民在自由选择工作职业的前提下，依然可以解决温饱问题及未来的发展问题。然后是农村合作医疗制度还会对劳动力的质量产生一定的影响，因为农村合作医疗制度有效地保障了农民在生产和生活过程中的疾病治疗质量，所以在实际工作过程中很多农民为增加相应的劳动质量，进而提高相应的生活水平，对劳动参与指标也会产生一定的影响，由于农业的劳动供给时间可以反映不同农民阶层之间劳动供给的差异，而农村合作医疗制度的实施，可以从基础上对农业劳动者的劳动供给时间的一致性问题进行分析。然后是探究农村合作医疗制度对劳动时间的影响，现阶段我国农村合作医疗制度对劳动时间的影响文献相对较多。2015年有学者对中国健康和养老追踪调查结果进行了分析，可以明确农村合作医疗制度实施以来，农村45周岁以上的农村妇女劳动的天数逐渐增加，通过相应的结果数据可以明确新农合制度对农村妇女的劳动供给起到了正向的引导作用。2016年，通过中国健康和营养数据的相关数据进行分析，发现利用分位数回归的方法进行探究，可以明确新农合制度还增加了农村老年劳动力的农业参与，对其劳动的时间也产生了较大的影响[2]。对相关结果进行分析可以表明，实施新农合有利于提升农村老年劳动力的劳动时间，对所有数据进行补充分析可以明确，新农合对我国所有农业劳动力的劳动时间都产生了较大的影响。最后考察了新农合制度在农村实施以来对农业劳动时间产生的作用，一方面可以有效促进我国人民正确认识新农合制度的积极作用，另一方面可以保障我国政府部门对医保扶贫政策具有更加深刻的理解。自改革开放以来我国的扶贫政策在不同阶段具有不同的形式，从传统的“输血式”“造血式”到现在的开发式，通过不同形式的扶贫政策使我国的贫困地区和农业地区的经济情况得到了有效改善，精准扶贫政策实施以来，农村贫困人口享受的基本医疗卫生服务质量越来越高，进而也推进了我国健康农村的建设[3]。近年来，针对农村地区的发展，国家政府给予了高度的关注。为保障农村地区的经济发展更加快速，并且缩小与城市之间的差距，已经针对农村地区采取了大量的扶贫政策和扶贫措施。通过对扶贫效果及扶贫数据进行分析，可以明确扶贫政策和扶贫措施起到了非常重要的作用，尤其是其中的新型农村合作医疗制度，不仅提高了农民的生活质量，还使越来越多的农民更愿意在自己的家乡创业和务工，进而增加了农业生产劳动力的数量，从而对农村经济的发展起到了重要的推动作用。

2新型农村合作医疗制度对农村经济发展产生的影响

通过分析新型农村合作医疗制度对我国农业生产劳动力数量及生产时间的影响，可以明确新型农村合作医疗制度的实施和制定对我国农村经济发展产生了重大的影响，通过增加农业生产劳动力的数量并且降低农村人口外出务工的意愿，使农村当地的劳动力数量急剧增加，进而增加了农村经济发展的潜力。同时利用农村合作医疗制度，还可以使农民的幸福感继续增加，由于现阶段我国很多农民在病症的折磨下，经常会出现人财两空的现象，而新农村合作医疗制度实施以后可以保障大部分农民在出现重大疾病时，依然有政府的补贴作为经济支持，进而对农民疾病的治疗产生了较大的积极作用。新型农村合作医疗制度的实施，不仅会对我国农村地区的劳动力供给产生一定的影响，还会从整体上促进农村经济的发展和改革，所以负责新型农村合作医疗制度建立的工作人员要根据不同地区农村的实际发展情况采取合理的制度措施，并且可以尽量完善新型农村合作医疗制度的体系，确保能够通过对农村劳动力的供给影响，促进我国农村经济的整体发展[4]。通过利用先进科学技术进行数据分析，可以明确新型农村合作医疗制度对现阶段农村劳动力会产生较大的影响，所以必须明确农村经济发展的影响因素，并且了解新型农村合作医疗制度产生的积极作用。

合作医疗的缘起

从世界范围内来看，许多国家的农村都实行过合作医疗，如联合国公布的调查报告所言，在20世纪二三十年代，医疗方面的合作社运动在一些地区迅速扩展。日本、美国、加拿大等国的农业合作社都在医疗方面起到重要作用。在东欧，农民社区为本的医疗合作社制度首先在南斯拉夫兴起及迅速扩散，继而伸展到波兰。在此大背景下，中国合作医疗的产生很难说没有受其影响，特别是国际联盟卫生组织起到了关键作用。1928年国民政府成立了卫生部，向国际联盟卫生组织寻求援助以改善中国农村落后的卫生状况。东欧国家农村合作医疗的成功经验被推荐给国民政府，主要内容有建立农村卫生合作保险机构和南斯拉夫式的流动医疗队，培养农民卫生工作者，群众卫生教育运动等。此外，为国联卫生组织工作的两位南斯拉夫公共卫生专家（BorislavBorcic，AndrijaStampar），在1930年代到1940年代为中国卫生部门提供诸多卫生建设指导意见。在国际联盟卫生组织的影响下，1931年，卫生部保健司长金宝善赴欧洲考察，比较各国卫生制度后，结合中国的实际，决定参照南斯拉夫模式推行中国的医疗卫生建设。因此，民国时期所建立的众多农村卫生实验区基本上都受此影响。而对于南斯拉夫农村合作医疗运动的成功经验，中国当时的报刊杂志也多有宣传。李孟麟等是这样介绍的：卫生合作社的资本是由社员们出资筹集的；一个村子或几个村子设一个健康所；大多数只有一个医生或一个护士，并住在村里；医生的薪金是由合作社支付；看病免费或比较便宜，药品也比平时便宜30%；卫生合作社重视预防，致力于种痘与传染病预防注射；从事所谓“社会病”的治疗，如花柳病、砂眼等；农村清洁化也是合作社的工作；重视训练民众的卫生习惯[11-12]。从以上内容来看，培训农民卫生工作者，建立卫生合作机构，使用流动医疗队，注重公共卫生与预防，这与民国时期的农村卫生实验区的做法以及1949年后实行的合作医疗制度基本相同。由此而言，中国的农村卫生制度发展是受到了东欧国家，尤其是南斯拉夫模式的影响。

从国内来看，1928年，在国民党第二届中央第四次全体会议上，通过了《组织合作运动委员会建议案》。从此，农村合作运动列为国民党的七项国策运动之一（其他六项是保甲、国货、新生活、筑路、造林、识字）。认为这种合作形式可以推广到农村的一切领域，如交通、教育、卫生、育婴、娱乐等，从而造成一个合作的社会[13]。这对农村合作医疗的实行产生了积极的影响。1929年，上海市卫生局在高桥镇举办了一个乡村卫生实验区。同年秋，河北定县实验区设立卫生教育部办理乡村卫生事宜。以后，南京晓庄、汤山及河北清河镇都相继举办较有组织的乡村卫生实施工作。江苏的江宁县，山东的邹平县及浙江、湖南、江西、甘肃、陕西等省设有县立医院，或县卫生院办理各县的乡村卫生事宜。1932年国民政府第二次全国内政会议决定，各省设立县政建设研究院和县政建设实验区，确定地方卫生制度，于每县设立卫生机关，以为治疗与预防中心，使全国国民都享有健康[14]。全国经济委员会卫生实验处有鉴于乡村卫生的重要，所以在1933年就设立社会医事系，管理并推行全国各处的乡村卫生工作[15]。由此可见，在国际联盟卫生组织的帮助下，国民政府力图推进农村卫生工作的发展与完善。尽管范围有限，但是这些实验区实行合作医疗、培训农民卫生工作人员、重视公共卫生与免疫接种，无疑为后来农村卫生的发展积累了经验。在这些农村卫生实验区中，定县的卫生实验无疑是极具代表性的。陈志潜在定县大量培养农村卫生员，设立了村、乡、县三级卫生保健体制。因此，也被刘纪荣等学者视为合作医疗的萌芽。但从时间上来看，如前所述，国际联盟卫生组织是1928年向国民政府提出卫生建议的，卫生部于1931年就决定采用南斯拉夫模式来推进中国的医疗卫生建设，而陈志潜是在1932年才开始在定县进行卫生实验的，所以只能说是陈志潜实践了或改进了南斯拉夫合作医疗制度，而不是他创建了这一制度。从陈志潜个人因素来看，1930年至1931年他在美国哈佛大学公共卫生学院完成一年的研究生学习，对其它国家实行农村合作医疗制度应不至于不了解。在他担任定县卫生局主任的时候，有许多机会与国内外从事公共卫生、社会医学和医学教育工作的人们相识与交流。安准加?斯坦帕（AndrijaStampar）博士是一位南斯拉夫的公共卫生专家，其代表国际联盟卫生组织指导中国卫生工作，曾在宋子文的带领下，到定县访问，调查农村地区情况[16]。因此，如果说陈志潜对南斯拉夫农村合作医疗制度一无所知的说，恐怕是难以令人信服的。从制度内容上来看，定县采用了在农村设立保健所、培训农村卫生员的方法，这恰是南斯拉夫合作医疗最突出的特征。

陈志潜接受的是西方现代医学训练，他积极提倡国家医学与公共卫生理念，试图在农村建立起组织化的医疗体系。这种教育经历以及医学科学化的时代背景决定了他采用西医而不是中医的医疗方法，因此，传统的医疗资源被排除出他的医疗体系。然而，他还是结合当时农村具体的社会经济条件，充分挖掘可利用力量。比如保健员皆是从平教会毕业的学员中选拔，注重预防，竭力降低农村的医疗成本，并把农村卫生实验与其它农村重建运动结合起来。关于卫生的组织化在卫生界早有讨论。黄子方1927年提出：“于每一城市设一卫生院厅。其卫生院厅之制度，一如各地方之有警察厅然。厅下分区，区下分所。卫生所掌简单之治疗并介绍较重病人至区诊疗所就诊，卫生区署掌诊疗所及医院等事。地方卫生院厅则掌更重大之医疗及手术各务，又总管传染病医院，疗养院及试验所等。”[17]这种卫生院厅、卫生区诊疗所、卫生所的等级划分实质上就是以后卫生组织化的雏形。陈志潜的三级医疗保健体系，更是把卫生组织延伸到村级，故更增加了卫生保健服务的可及性。

综上所述，中国农村合作医疗制度从某种意义上是从东欧国家移植来的。所谓的制度移植指的是“某个制度或一组制度从其原生地转移到其他环境并被实践的过程”[18]。中国和南斯拉夫农村的卫生与经济状况基本相似，所以南斯拉夫实行的农村合作医疗制度具有“示范性”和“普适性”。不过，制度移植并不是照搬，而是要和本地的具体情况和制度环境相适应。陈志潜的突出贡献在于在培训农村卫生员的基础上，建立了村、乡、县三级卫生保健体系，把乡村卫生建设理论变成现实。这一体系为国民政府肯定，后来一直被沿用。至于国际联盟卫生组织提出的建立卫生合作保险机构，多数实验区都没有建立，这一方面由于中国农村的极端贫困，农民吃饭都成为问题，哪里会有钱去吃药，所以采取向农民收取保健费的办法是非常困难的。另一方面，这些实验区都属于实验性质，经费有一定的保证，也不需要向农民收取保健费。尽管如此，这种方法在无锡惠北实验区还是进行了实验。至此，培养农民卫生员、建立三级卫生保健体系、以合作方式解决医疗费用都出现了，或者说中国农村合作医疗制度逐渐形成了。而刘纪荣没有看到这种国际背景，却把河北深泽县马户生村社“施药局”看作是合作医疗的萌芽[7,19]。这种“施药局”实质上是中国古代慈善事业的一种延续，不论是否是社员都可以享用，体现了中国守助相望，患难相衅的传统互助精神，这跟现代的合作医疗制度似无直接的关联。

1949年后合作医疗的演变

民国时期农村的卫生实验由于时局的变化而中止，而此时共产党领导的边区也组织了农村的保健服务，成立了一些医药合作或卫生合作社。陈志潜指出，“那时南京政府已推荐定县模式为全国的农村卫生组织范例，不知道在共产党控制的地区那时关于他们创造性的工作的信息是否被利用了。”[16]这是他比较委婉的说辞，实际上，他认为后来的合作医疗就是采用了定县的做法。考察边区政府的医药合作社，可以发现，它们是在面临战争威胁的特殊背景下产生的一种临时性的措施。医药合作社是政府主导，群众自愿入股，盈利分红的模式，既与定县等卫生实验区的做法不同，也有异于后来的合作医疗制度。但是，这种以合作方式来解决农村医疗问题，却为以后的联合诊所与农业社保健站打下了一定的基础。

摘要：以河南省商丘市夏邑县参合农民为调查主体，了解地区新农合实施现状及遇到的问题，以及直接受益者对该制度的看法和评价。采用了理论和实证相结合的方式，调查分析影响参合农民对新农合满意度的原因，并提出相关建议，为新农合制度推广提供参考。

关键词：新型农村合作医疗；农民满意度；对策

1新农合相关政策

随着经济水平不断提高，我国越来越重视提升农民幸福感。全面建成小康社会的重大挑战是缩小城乡差距，缓解区域发展不平衡问题。为了更好地促进社会进步和建立并完善新型农村合作医疗制度，国务院于2003年要求各地开始逐步推行新农合制度。国家实施新农合制度后，各地根据自身情况实施了因地制宜的新农合制度[1-2]。2016年国务院的《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》提出，规范服务管理方式，完善医保政策并合理优化配置医疗资源，积极推进并落实新农合制度与城镇医疗保险制度融合，在全国范围内扩大新农合制度推广范围，让中国公民享受到全民医疗的服务，使农民可以感受到国家政策带来的幸福感。

2相关概念及研究

新型农村医疗保障制度（以下简称新农合）是我国改善农村居民医疗卫生状况的主要制度，主要保障农民大病治疗。新农合筹资主体包括个人集体和政府，遵循个人意志自愿参加[3]。起付线是参合农民在进行医疗报销的同时最低报销金额的规定。封顶线是进行报销金额的最高点，超过封顶线的需要自己承担。定点医疗机构是指经过医疗统筹的劳动保障部门以及医疗保险机构共同经办审核、通过并签订协议，为参加新农合的人员提供基本医疗服务并承担相应责任的医疗服务机构。根据马斯洛需求层次理论，在新农合满意度的研究中可以看出，生理和安全是参合农民最大的需求。他们希望可以身体健康并拥有良好治疗水平和服务态度。在此前提下，农民才能对新农合实施效果产生较高的满意度。当他们因自身经济条件而无法就医时，就会对政府表示怀疑甚至失望。根据美国学者维克托的期望理论，人们总有一定的期望并希望自己可以达到。如果因为种种原因，参合农民对此制度有不满而政府却不作为，就会影响制度推行效果，使政府公信力大幅下降[4]。刘平和李跃进的研究指出，直接影响新农合满意度的是参合农民积极性和新农合能否持续发展，主要表现在报销比例、对农民的补偿方式、参合农民对新农合制度的了解程度以及医疗机构服务水平等方面。于长永认为，可以通过扩展报销范围提高满意程度。在补偿范围不变的前提下，补偿比例越高，参合农民满意度越高。陶纪坤等认为，要完善新农合补偿方式，通过降低起付线和提高封顶线增加参合农民对新农合制度的满意度。随着老龄化越来越严重，报销群体也应该向年纪较大的老年人倾斜，做到老有所依。应当提高定点服务机构的福利水平，提高医疗人员素质，从而提高医疗机构的服务水平。蒋翠珍等认为，若想提高欠发达地区参合农民满意度，就要降低起付线和提高封顶额。要建立良好的监督机制，对医疗服务机构药品质量和医疗人员品德进行监督。牛逸群等在研究中发现，流动人口在参合农民中所占比例较高，导致很多参合农民由于外出务工没办法享受优惠政策，建议政府在实施新农合政策时突破地域限制，让更多外出务工人员享受到新农合优惠政策带来的好处。

3调查分析